Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La vía radial para la realización de coronariografías fue inicialmente propuesta por Campeau1 en 1989, y pocos años más tarde comenzó a usarse para procedimientos de angioplastia coronaria e implantación de stents2,3. En varios estudios se ha demostrado que el abordaje radial permite tratar el mismo tipo de pacientes y lesiones que el abordaje «clásico» femoral, con varias ventajas sobre la vía femoral, ya que tiene una mínima incidencia de complicaciones vasculares, elimina la necesidad de compresión prolongada o dispositivos de cierre y permite la deambulación precoz, lo que supone mayor comodidad para el paciente y permite disminuir los costes y la estancia hospitalaria. Sin embargo, la mayor complejidad técnica del procedimiento y la existencia de una curva de aprendizaje significativa han hecho que el uso de esta vía no se haya generalizado aún en nuestro medio.
El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en el uso rutinario de la vía radial para realizar coronariografías y procedimientos de intervención coronaria, describir las dificultades y complicaciones de la técnica en comparación con la vía femoral y analizar la influencia de la curva de aprendizaje.
PACIENTES Y MÉTODOS
Población de estudio
Se incluyó a todos los pacientes sometidos a coronariografía en nuestro centro, en los que se intentó un abordaje radial durante el período de estudio. La elección de la vía se dejó a criterio del operador. Para intentar el acceso radial se consideraron contraindicaciones débil o ausente, un test de Allen anormal, la existencia de una enfermedad conocida en la circulación arterial de los miembros superiores, el antecedente de cirugía de revascularización coronaria con la arteria mamaria interna izquierda, la necesidad de realizar simultáneamente un cateterismo derecho, la presencia de infarto agudo de miocardio (cuando se planeaba realizar una angioplastia primaria o angioplastia de rescate tras el fracaso del tratamiento fibrinolítico), el edema agudo de pulmón y el shock.
Para determinar la influencia de la curva de aprendizaje se dividió esta población en dos grupos: A, que incluye los primeros 200 casos realizados, y B, que incluye todos los demás casos.
Para comparar el procedimiento diagnóstico por vía radial y por vía femoral se utilizó un grupo control de pacientes en los que se realizó una coronariografía por vía femoral antes de comenzar a usar la vía radial. Para ello, se obtuvieron datos de todos los pacientes sometidos a coronariografía diagnóstica durante el año 2000 en nuestro centro, excluyendo a aquellos con antecedentes de cirugía de revascularización coronaria, los que tenían previamente un introductor en la arteria femoral por un procedimiento previo y también a los pacientes en quienes se realizó simultáneamente un cateterismo derecho. Para comparar las angioplastias realizadas por vía femoral y por vía radial se utilizaron los datos de todos los pacientes sometidos a una angioplastia en el año 2000, excluyendo las angioplastias primarias, de rescate, las del tronco común izquierdo y de injertos venosos. Para el análisis de la duración del procedimiento y de la fluoroscopia se compararon separadamente los estudios diagnósticos y los procedimientos de intervención de ambos grupos. Todos los procedimientos, por vías radial y femoral, fueron llevados a cabo por los mismos operadores.
Coronariografía
En todos los pacientes se realizó previamente un test de Allen, y se consideró anormal cuando no reaparecía el color normal en la mano en menos de 10 s tras retirar la compresión sobre la arteria cubital4. El paciente se situó en decúbito supino y con el brazo a lo largo del cuerpo. Con anestesia local (mepivacaína) se realizó la punción con una aguja de 21 G y sobre ésta se avanzó una guía recta de 0,021 pulgadas, sobre la que se insertó un introductor de 6 F de 11 cm (Transradial Kit, Cordis Corp, Miami, FL). En todos los pacientes se administraron 5.000 U de heparina sódica junto con un cóctel espasmolítico (2,5 mg de verapamilo y 200 μg de nitroglicerina) a través de la vía lateral del introductor, antes de iniciar el procedimiento, y este cóctel se repitió si el paciente refería dolor en el antebrazo o si se notaba una resistencia al manipular los catéteres. La guía del introductor se intercambió por una guía angiográfica de 0,035 pulgadas (Medtronic, Danvers, MA) hasta la aorta ascendente, y sobre ésta se llevaron los catéteres con control radiográfico. La elección de los catéteres se dejó a criterio del operador. En todos los pacientes el introductor se retiró inmediatamente tras el procedimiento, y se obtuvo la hemostasia mediante un vendaje elástico compresivo, sin utilizar dispositivos de compresión5. El vendaje se mantuvo al menos durante 4 h. Se permitió al paciente deambular inmediatamente tras el procedimiento.
En cada caso se recogieron los siguientes datos del procedimiento: duración total, tiempo de fluoroscopia, volumen de contraste, presencia de dificultades en la punción, en la progresión de catéteres hasta la aorta ascendente o en la cateterización de las arterias coronarias, presencia de dolor en el brazo durante el procedimiento, número total y tipo de catéteres empleados. Todos los pacientes fueron revisados al cabo de 24 h y se registró la presencia de hematomas palpables sobre el punto de punción, hemorragia, dolor a la palpación en la zona de punción y presencia de pulso radial distal. Asimismo, se realizó un test de Allen inverso, y se consideró anormal si no reaparecía el color normal en la mano en 10 s tras retirar la compresión de la arteria radial. Se consideró obstrucción radial la ausencia de pulso radial distal a la punción o un resultado anormal en el test de Allen inverso6. Se definió como procedimiento diagnóstico con éxito el llevado a cabo completamente por vía radial y con suficiente calidad para establecer un diagnóstico. Se definió el tiempo de procedimiento desde el inicio (inmediatamente antes de administrar la anestesia) hasta la retirada del último catéter.
Angioplastia
Cuando se decidió aplicar un tratamiento intervencionista percutáneo, éste se realizó en el mismo acto, el introductor se dejó en la arteria radial y se administró heparina adicional (hasta completar un total de 100 U/kg). La elección del catéter guía, las guías intracoronarias, los balones de angioplastia, los stents y la administración de inhibidores GP IIb/IIIa se dejaron a criterio del operador. Se consideró que el procedimiento había tenido éxito si se constataba la presencia de flujo TIMI-3 y una estenosis residual menor del 20% en el vaso tratado al final del procedimiento7. En todos los pacientes se continuó el tratamiento con aspirina 150 mg/día y, cuando se implantaron stents, con ticlopidina (una dosis de carga de 500 y 250 mg cada 12 h durante un mes).
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar (DE). Los tiempos de procedimiento y de fluoroscopia se describen como mediana (rango intercuartil). Las variables categóricas se expresan como proporciones (porcentajes). La comparación entre medias se realizó mediante el test de la t de Student o el test de Mann-Whitney en cada caso, y la comparación de proporciones mediante el test de la χ² de Pearson. Las asociaciones se consideraron estadísticamente significativas ante un valor de p < 0,05. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS 11.0 para Windows.
RESULTADOS
Desde el 22 de junio de 2001, a lo largo de 7 meses se realizaron en nuestro laboratorio 526 coronariografías por vía radial (44,4% del total de coronariografías realizadas en este período), un 77,6% en varones, con una media de edad de 63,5 ± 11,5 años. Se realizaron 520 (98,9%) procedimientos por vía radial derecha y seis (1,1%) por vía radial izquierda. El procedimiento se llevó a cabo con éxito en el 93,7% de los casos, y en 33 pacientes (6,3%) no se pudo realizar el procedimiento por vía radial y se pasó a la vía femoral. Las razones del fracaso del procedimiento fueron: fallo para canalizar la arteria radial (n = 19), incapacidad para progresar la guía o los catéteres hasta la aorta ascendente (n = 11) e incapacidad para canular selectivamente las arterias coronarias (n = 3). La imposibilidad de hacer progresar la guía o los catéteres o para canalizar las coronarias se debió fundamentalmente a la presencia de variedades anatómicas: tortuosidad radial o subclavia (n = 7), loop radial (n = 1), arteria humeral accesoria (n = 2), origen radial alto (n = 2) u origen anómalo de la subclavia derecha (n = 2). En un caso se comprobó la presencia de una obstrucción de la arteria braquial debida a un cateterismo previo. En 38 (7,3%) procedimientos se observó espasmo radial, y en 3 casos extravasación de contraste desde la arteria radial, que se resolvieron de forma conservadora, lo que permitió continuar el procedimiento. Se usaron catéteres del calibre 6 F en el 98,8% de casos, y 4 F en el 1,2%; las curvas utilizadas se resumen en la figura 1. La mediana del tiempo de procedimiento diagnóstico fue de 19,0 min (15,0-26,0) y la mediana del tiempo de fluoroscopia fue de 5,0 min (3,3-8,1). En el seguimiento clínico a las 24 h se registraron hematomas en el punto de punción en 48 pacientes (9,4%), hemorragia leve en 26 (4,9%), dolor a la palpación en la zona de punción en 41 (7,9%), y se consideró la arteria radial obstruida en 14 pacientes (2,8%). No se registró ningún caso de seudoaneurisma, fístula arteriovenosa, prolongación de la estancia hospitalaria por motivo vascular, necesidad de intervención quirúrgica o transfusión.
Fig. 1. Catéteres diagnósticos y catéteres-guía de angioplastia utilizados por vía radial. AL: Amplatz izquierdo; AR: Amplatz derecho; JL: Judkins izquierdo; JR: Judkins derecho; MP: Multipropósito.
En el grupo femoral se incluyó a 1.697 pacientes. Las características demográficas, clínicas, angiográficas y del procedimiento, por vías radial y femoral, se resumen en la tabla 1. Se encontraron diferencias significativas en la proporción de procedimientos con éxito, así como en los tiempos del procedimiento y de fluoroscopia (tabla 1 y fig. 2) entre los grupos radial y femoral. A lo largo del tiempo de estudio (grupo A, primeros 200 pacientes; grupo B, pacientes sucesivos) se observó una disminución significativa en los tiempos del procedimiento (grupo A, 23 min [16-29]; grupo B, 19 min [15-24]; p < 0,001) y de fluoroscopia (grupo A, 6,4 min [4,2-10,0]; grupo B, 5,0 min [3,0-7,7]; p < 0,001) y un aumento de la proporción de procedimientos con éxito (el 91,0% en el grupo A frente al 95,4% en el grupo B; p = 0,04). En el grupo femoral se observaron 10 complicaciones vasculares mayores (0,6%; p = 0,085 respecto al grupo radial): 6 seudoaneurismas y 4 fístulas arteriovenosas (todos los casos se resolvieron mediante compresión prolongada o inyección local de trombina, sin necesidad de intervención quirúrgica).
Fig. 2. Tiempos del procedimiento y de fluoroscopia en procedimientos diagnósticos por vía radial y por vía femoral (parte superior) y entre los grupos A y B por vía radial (parte inferior). No se representan los valores anómalos.
Se intentó realizar una angioplastia por vía radial en 169 pacientes. En 3 pacientes se realizó el cateterismo diagnóstico por vía radial y se efectuó la angioplastia electivamente por vía femoral: en 2 casos por la dificultad para conseguir una buena alineación del catéter-guía con la arteria coronaria por vía radial, y en uno porque se prefirió usar un catéter guía de 8 F para tratar una lesión en el tronco común izquierdo. En total, se trataron por vía radial 258 lesiones, con éxito en 248 (96,1%). La razón del fracaso del procedimiento fue la imposibilidad para atravesar la lesión con la guía intracoronaria en 7 casos, la imposibilidad para atravesar la lesión con el balón de angioplastia en un caso, la falta de soporte del catéter-guía en un caso y la imposibilidad para dilatar una lesión severamente calcificada en un caso. En todos los pacientes se utilizaron catéteres guía de calibre 6 F. Las características clínicas, demográficas y del procedimiento de los grupos de intervencionismo radial y femoral se exponen en las tablas 2 y 3. La duración total del procedimiento (considerando conjuntamente el diagnóstico y la intervención) fue mayor en el grupo radial, aunque no significativamente (una media de 1,5 min; p = 0,498) y también el tiempo total de fluoroscopia fue mayor en el grupo radial que en el femoral (media, 2,8 min [IC del 95%, 0,6-4,9]). No encontramos diferencias significativas entre las características de los pacientes y las lesiones tratadas por vía radial o por vía femoral, ni en la proporción de éxito angiográfico entre ambos grupos.
TABLA 2. Características clínicas y del procedimiento de los pacientes en los que se realizó una angioplastia por vía femoral o por vía radial
DISCUSIÓN
El acceso por vía radial representa una alternativa atractiva para realizar coronariografías e intervenciones coronarias1-3,8-15, ya que presenta varias ventajas teóricas sobre la vía femoral: no existen venas o nervios de importancia en las proximidades de la arteria radial en la muñeca, lo que disminuye la posibilidad de fístulas arteriovenosas o lesión nerviosa; el trayecto superficial de la arteria y su proximidad al hueso permiten una hemostasia sencilla mediante simple compresión, lo que elimina la necesidad de dispositivos de cierre y disminuye la posibilidad de hematomas y seudoaneurismas. Por otra parte, la obstrucción iatrogénica de la arteria no compromete gravemente el flujo sanguíneo a la mano, que queda asegurado por la arteria cubital en los pacientes con un test de Allen normal. En varios estudios se ha descrito que la deambulación prácticamente inmediata tras el procedimiento aumenta la comodidad y el grado de satisfacción del paciente, a la vez que disminuye la estancia hospitalaria y los costes16-20. Sin embargo, el procedimiento sólo puede realizarse con seguri dad en pacientes con un test de Allen normal y es técnicamente más complejo que la vía femoral, debido a la mayor dificultad para canular la arteria, la posibilidad de espasmo, las variaciones anatómicas de las arterias del miembro superior y el cambio en la manipulación de los catéteres necesaria para canular las coronarias. Todas estas dificultades se reflejan en un ligero aumento de la duración del procedimiento y del tiempo de fluoroscopia, y la existencia de una curva de aprendizaje significativa, incluso para intervencionistas con amplia experiencia en los procedimientos por vía femoral.
En nuestro estudio se observó una gran influencia de la curva de aprendizaje. Así, en los primeros 200 pacientes, la proporción de éxitos fue sólo del 91%, igual que ocurre en otras series iniciales que incluían a pocos pacientes21,22. Sin embargo, en los siguientes casos, la proporción de éxitos del procedimiento mejoró hasta en un 95,4%, similar a lo que ocurrió en otros estudios que analizaban la influencia de la curva de aprendizaje10,12,22. También se observó una disminución significativa en los tiempos del procedimiento y de fluoroscopia, aunque seguían siendo mayores que en el grupo femoral, igual que en otros estudios de asignación aleatoria17,20 o no aleatoria16. En el trabajo de Ludman et al16 no se observó una mejora de la proporción de éxitos ni una disminución de los tiempos de procedimiento y de fluoroscopia a lo largo del estudio; sin embargo, en esta serie sólo se incluyó a 116 pacientes en el grupo radial, un número probablemente reducido para determinar la influencia de la curva de aprendizaje. Lo mismo ocurría en el trabajo de Goldberg et al21, que sólo incluyó a 27 pacientes.
En el acceso por vía femoral, los catéteres de Judkins son de primera elección en la mayoría de los laboratorios. Algunos autores consideran difícil el uso de estos catéteres por vía radial17 y prefieren los Amplatz o los Multipropósito. Nosotros, al igual que otros autores3,15,21, utilizamos los catéteres de Judkins también como primera elección por vía radial. Para canular la coronaria izquierda solemos emplear un Judkins izquierdo curva 3.5, reservando las curvas 4.0 y 5.0 para pacientes con dilatación de la aorta ascendente. El catéter Judkins izquierdo se lleva sobre la guía y se gira hacia el ostium coronario izquierdo; la retirada de la guía produce la angulación de la curva secundaria que levanta la punta del catéter y, en la mayoría de los casos, la orienta hacia el ostium3. Cuando no se consigue canular la coronaria izquierda con este catéter, usamos el Amplatz izquierdo (más frecuentemente curva 2), el Multipropósito u otros. Para la coronaria derecha utilizamos más frecuentemente el catéter Judkins derecho curva 4 o 5, manipulándolo de forma similar que cuando se usa por vía femoral, hasta canular el ostium derecho. Con menos frecuencia usamos catéteres Amplatz (especialmente el derecho curva 2), Multipropósito u otros. Se han comercializado varios catéteres diagnósticos y guías específicamente diseñados para ser utilizados desde el acceso radial, con curvas diferentes para las coronarias derecha e izquierda, como el MUTA (Boston Scientific Scimed), o bien diseñados para canular ambas coronarias con un solo catéter, como el Kimny (Boston Scientific Scimed). En la actualidad tenemos poca experiencia con estas curvas, que se utilizan ampliamente en otros laboratorios con gran número de procedimientos por vía radial.
Como se ha demostrado en varios estudios, la vía radial permite tratar mediante angioplastia e implantación de stent al mismo tipo de pacientes y de lesiones que la vía femoral3,9,10,14,15,20. En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas entre las características de los pacientes y las lesiones tratadas por vía femoral y por vía radial (tablas 2 y 3), ni en la proporción de lesiones tratadas con éxito (tabla 2). La única limitación para la angioplastia por vía radial es la necesidad de utilizar catéteres-guía de calibre mayor del habitual para tratar algunas lesiones; sin embargo, con los catéteres-guía disponibles actualmente se puede tratar la mayor parte de las lesiones a través de catéteres-guía de 6 F; por otra parte, en algunos pacientes es posible utilizar catéteres-guía de calibre 7 F o incluso 8 F por vía radial con buenos resultados14,23. Una ventaja teórica de la angioplastia por vía radial es la posibilidad de realizar el procedimiento de forma ambulatoria en pacientes seleccionados, como se ha demostrado en varios estudios24,25, aunque en nuestro centro es habitual retrasar el alta al menos 24 h tras realizar la angioplastia y no se planteó como objetivo tratar de disminuir el tiempo de hospitalización. Algunos trabajos evalúan también la posibilidad de realizar una angioplastia primaria por vía radial23,26,27; sin embargo, debido a la mayor duración del acceso por esta vía, en nuestro laboratorio seguimos utilizando rutinariamente la vía femoral, reservando la radial o la braquial únicamente para aquellos pacientes en los que el acceso femoral es imposible.
Durante el estudio no hemos tenido ninguna complicación vascular que requiriese transfusión o intervención quirúrgica y en un pequeño porcentaje de pacientes se observaron hematomas palpables sobre el punto de punción, o hemorragia que requirió cambiar el vendaje. La proporción de casos de obstrucción radial asintomática fue muy reducida, sólo del 2,8%, significativamente menor que en otras series más antiguas1,11,15,20 aunque similar al encontrado por Stella et al6 y Saito et al14. Probablemente, la menor tasa de oclusiones en estas series se debe a la utilización de una anticoagulación agresiva en todos los casos, tiempos cortos de canulación y retirada inmediata del introductor tras el procedimiento6. En este estudio no hemos realizado un seguimiento con Doppler de la arteria radial de forma sistemática, y es posible que el número de pacientes con obstrucción radial sea algo mayor; de este modo, en el trabajo de Louvard et al12, el porcentaje de pacientes con ausencia de pulso distal a la punción fue del 3,6%, pero el estudio con Doppler reveló una proporción de oclusión del 8,6%. Sin embargo, creemos que la palpación del pulso radial distal a la punción y un resultado favorable del test de Allen inverso constituyen un buen método para evaluar la permeabilidad de la arteria radial distal sin necesidad de realizar un control Doppler en todos los pacientes.
Una limitación de este estudio es que los datos del grupo femoral se recogieron de forma retrospectiva. Sin embargo, todos los datos que se analizaron se recogen de forma rutinaria en nuestro laboratorio en todos los pacientes en el momento de realizar el procedimiento, lo que disminuye los sesgos. Por otra parte, las características demográficas y clínicas de ambos grupos son superponibles, y los resultados de la comparación de los tiempos de procedimiento y de fluoroscopia coinciden con los de otros estudios, asignados de forma aleatoria o no, que comparan ambas técnicas. La elección de la vía se realizó a criterio del operador, lo que introduce elementos subjetivos difíciles de cuantificar en la selección de los pacientes. Aunque inicialmente se eligió sólo a pacientes en los que se estimó una alta probabilidad de éxito (varones, jóvenes, buen tamaño de la arteria radial por palpación, mayor superficie corporal), después se incluyeron también casos considerados «subóptimos», pero los criterios que influyeron en la selección no se estudiaron sistemáticamente.
CONCLUSIONES
El acceso radial permite realizar coronariografías e intervenciones coronarias de forma segura en el mismo tipo de pacientes y de lesiones que el abordaje femoral, con pocas limitaciones, tiene escasas complicaciones vasculares y permite la deambulación inmediata, lo que aumenta la comodidad del paciente y puede disminuir los costes y la estancia hospitalaria. Incluso para intervencionistas con amplia experiencia, existe una curva de aprendizaje significativa, y la duración del procedimiento y de la fluoroscopia es ligeramente mayor que en el acceso por vía femoral, aunque disminuyen con la experiencia del operador. La vía radial puede utilizarse como primera elección en la mayor parte de los pacientes.
Correspondencia: Dr. J. Salgado Fernández.
Servicio de Cardiología. Unidad de Hemodinámica.
Hospital Juan Canalejo.
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