Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La utilización de la angiografía coronaria como herramienta diagnóstica se ha incrementado de forma espectacular en los últimos años. Teniendo en cuenta algunos datos recientes referentes al beneficio del intervencionismo coronario en el síndrome coronario agudo1, cabe esperar que la expansión en las indicaciones sea todavía mayor. Sin embargo, su elevado coste y una no despreciable morbilidad representan una limitación importante.
En este sentido, la difusión de técnicas que permiten acortar la estancia hospitalaria, mediante deambulación precoz o inmediata, y con un potencial para reducir las complicaciones hemorrágicas tiene un atractivo evidente. La vía radial es capaz de reunir estas dos ventajas2-5. No obstante, la popularidad de esta técnica es inferior a la esperada si se considera la experiencia publicada. Seguramente entre los factores que explican la poca utilización de la vía radial está la necesidad de una curva de aprendizaje, incluso para operadores muy experimentados con la vía femoral, y la impresión general de que la arteria radial es relativamente pequeña para el calibre externo de los introductores más frecuentemente utilizados (generalmente 6 F). Con respecto a este último factor, a pesar de que están disponibles catéteres más finos (5 F y 4 F para la angiografía diagnóstica y 5 F para el intervencionismo), la mayoría de los operadores ve con escepticismo la utilidad de estos catéteres. De hecho, los primeros estudios realizados con catéteres de 4 y 5 F sugieren una calidad reducida de la angiografía y dificultades con la estabilidad de los mismos durante la inyección de contraste6-9.
Sin embargo, los datos más recientes con el sistema 4 F son más favorables10-13, probablemente debido a la mejora técnica progresiva, tanto de los catéteres como de los equipos de rayos X. No obstante, se desconocen los datos sobre la idoneidad de los catéteres de 4 F cuando son utilizados por vía radial. El abordaje radial para la angiografía coronaria tiene algunas peculiaridades que hacen que el material utilizado tenga un papel clave en el éxito y la rapidez del procedimiento, especialmente en las fases iniciales de la curva de aprendizaje.
El objetivo de este trabajo es analizar la experiencia preliminar de un único centro con la estrategia de abordaje radial utilizando catéteres de 4 F, con enfoque en la utilidad práctica y seguridad de la técnica.
MÉTODOS
Pacientes
Se revisó a todos los pacientes sometidos a cateterismo cardíaco en nuestra unidad, en los que el abordaje inicial fue una arteria radial y en los que se utilizó como primera alternativa catéteres de 4 F, en el período comprendido entre septiembre de 2000 agosto de 2001. Después de los primeros 3 meses de esta fase se tomó la decisión, consensuada entre todos los operadores de la unidad, de realizar un cambio progresivo en la ruta de acceso rutinaria para el cateterismo diagnóstico del acceso femoral hacia el abordaje radial. Durante este período, se realizaron 2.434 procedimientos diagnósticos, de los cuales en 823 casos se utilizó al menos un catéter de 4 F, y en 233 el abordaje fue inicialmente radial. En total, se realizaron 206 procedimientos diagnósticos por la vía radial con catéteres de 4 F, que representan el grupo de estudio. La elección de la vía de acceso y de los catéteres la hizo el operador basándose en la presencia de un pulso radial amplio, un test de Allen positivo, la existencia o no de claudicación intermitente y la disponibilidad de material apropiado.
Procedimientos
Previo a la punción arterial se administraba midazolam 2 mg intravenoso en ausencia de depresión previa del nivel de conciencia. Tras anestesia local con mepivacaína al 2% (0,5-1 ml) utilizando una aguja de insulina, se puncionaba la arteria radial mediante técnica de Seldinger con un trocar 21G o con Abocath-20G y se colocaba un introductor radial 4 F de 11 cm (Cordis Corporation, Miami, FL, EE.UU.) o de 9 cm (William Cook Europe ApS, Bjaeverskov, Dinamarca). Previo a la introducción de los catéteres se infundía una combinación de 3 mg de verapamilo y 5.000 U de heparina disueltos en un total de 20 ml de suero salino al 0,9% a través del introductor arterial. En los primeros 12 casos la dosis de heparina utilizada fue de 3.000 U. Para el avance y el intercambio de los catéteres se utilizaron guías convencionales en J de 0,025 o 0,035' de 260 cm. Los catéteres elegidos en la mayoría de los casos para sondar la coronaria izquierda eran del tipo Judkins izquierdo de 3,5 cm, y para la coronaria derecha el Judkins derecho de 4 cm (InfinityTM, Cordis Corporation, Miami, FL, EE.UU.). El tiempo de procedimiento se definió como el intervalo transcurrido entre la administración del anestésico local para la punción arterial y la retirada del introductor, e incluye, por tanto, el tiempo utilizado para lograr un acceso arterial satisfactorio y el estudio angiográfico completo. En caso de procedimientos intervencionistas, este tiempo no fue considerado en el análisis.
Después del cateterismo, el introductor era retirado en la sala de hemodinámica mediante compresión manual, seguida de forma inmediata de la colocación de un vendaje compresivo compuesto por una torunda de gasa y tres bandas de Medipore (3M, Borken, Alemania) de unos 14 cm de longitud. Este vendaje compresivo se mantenía durante un mínimo de 2 h en casos de cateterismos diagnósticos y durante 4 h en casos de intervención coronaria percutánea. Los pacientes estudiados por vía ambulatoria eran dados de alta a las 3-4 h del cateterismo diagnóstico en ausencia de complicaciones. Los pacientes derivados de otros hospitales eran trasladados a las 2-4 h del procedimiento diagnóstico. En caso de procedimientos combinados de diagnóstico y angioplastia, el paciente permanecía ingresado hasta la mañana siguiente.
Todos los pacientes fueron revisados en consultas externas a los 7-10 días del procedimiento. Se valoró específicamente la presencia de hematoma local, pulso radial e isquemia en reposo o inducida en la mano homolateral a la punción.
Angiografía coronaria
Se utilizó una inyección manual en todos los casos. El medio de contraste era de baja osmolaridad (Omnitrast 300). La angiografía se grabó en un CD convencional en formato DICOM a 12,5 imágenes/s para su análisis off line por un único observador que desconocía los datos clínicos del paciente y los detalles del cateterismo (M.S.). Las tres primeras secuencias de la coronaria izquierda y las dos primeras de la coronaria derecha, siempre que el catéter estuviera correctamente situado en el ostium de la coronaria, fueron utilizadas para la valoración cualitativa. Se evaluó la angiografía de acuerdo con la siguiente clasificación: grado 1, calidad mala (equivalente a no diagnóstica), con relleno incompleto de las coronarias; grado 2, calidad regular, con relleno suficiente del árbol coronario, pero se necesita más de un fotograma para la visualización completa; grado 3, calidad óptima, en que el relleno era completo en un único fotograma en diástole.
Angiografía cuantitativa
Los casos sometidos a una coronariografía diagnóstica con catéter 4 F, en los que se disponía también de alguna angiografía reciente (< 2 meses) con catéter 6 F fueron incluidos en un subestudio de valoración de la angiografía cuantitativa con catéteres 4 F. Se utilizó el sistema de angiografía cuantitativa Gemnet (GE Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin). Los criterios de inclusión para este subestudio fueron: a) disponibilidad de una angiografía de buena calidad (grado 3), tanto con el catéter 4 F cuanto con el catéter 6 F, antes de la realización de una angioplastia y antes del paso de una guía de angioplastia; b) buena visualización del catéter en vacío (sin contraste) en el centro de la imagen angiográfica; c) administración previa de nitroglicerina (150-200 μg por vía intracoronaria). Siguiendo estos criterios, un total de 18 angiografías fue utilizado en el análisis. Se comparó el diámetro de referencia medido con los dos catéteres, utilizando el catéter de 6 F como escala de referencia. Se decidió no estimar la variación en la determinación de otros datos, como longitud de la lesión, porcentaje de estenosis y diámetro luminal mínimo, por no disponer de proyecciones con idéntica angulación entre la angiografía con 4 F y con 6 F.
Estadística
Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE). Para la comparación entre variables continuas se utilizó el test de la t de Student. Los diámetros de referencia obtenidos mediante angiografía cuantitativa con los catéteres de 4 F fueron analizados utilizando los valores obtenidos con el catéter de 6 F como referencia, mediante el cálculo de la exactitud (media de las diferencias, incluyendo el signo), la precisión (media de la DE de estas diferencias), coeficiente de variación (relación entre la DE y la media), además del cálculo del coeficiente de correlación. Se utilizó el programa SPSS 9,0 para Windows para el análisis estadístico.
RESULTADOS
Pacientes
La población de estudio está compuesta por 204 pacientes, en un total de 206 cateterismos. Los datos clínicos figuran en la tabla 1. La mayoría de los pacientes seleccionados fue remitida para estudio por la sospecha o necesidad de revaluación de una enfermedad coronaria.
Procedimientos
En la tabla 2 se recoge el diagnóstico principal obtenido con el cateterismo. En 59 casos (28,6%) el cateterismo demostró la ausencia de estenosis coronarias significativas. En 43 casos el procedimiento se continuó con una intervención coronaria ad hoc. En 137 casos se hizo una ventriculografía además de las coronariografías y en 4 pacientes se hizo además una aortografía. El tiempo medio total de procedimiento fue de 25,4 ± 13,0 min (máximo 90 y mínimo 4 min) y el tiempo de fluoroscopia fue de 8,8 ± 5,7 min (máximo 41,8 y mínimo 2,0 min). El volumen de contraste fue de 121,7 ± 45,6 ml. Para evaluar el posible efecto de la curva de aprendizaje sobre los tiempos de procedimiento se dividió la muestra en dos grupos de igual tamaño (103 cateterismos en cada grupo). No hubo diferencias estadísticamente significativas respecto al tiempo de fluoroscopia entre la primera mitad de la serie y la última (9,6 ± 6,4 frente a 8,0 ± 4,8 min; p = 0,094), aunque sí la hubo en el tiempo de procedimiento (28,8 ± 17,8 frente a 21,6 ± 9,8 min; p = 0,001).
En la tabla 3 se enumeran las principales dificultades encontradas en relación con el procedimiento, excluyendo la dificultad con el sondaje selectivo de las coronarias. En 6 casos (2,9%) hubo que cambiar la vía de abordaje a la arteria femoral por diversos motivos (tabla 3). En 4 casos (1,9%) se desestimó el uso del catéter de 4 F a causa de una mala visualización de las arterias coronarias (n = 3) o por la dificultad en la progresión del catéter debido a una tortuosidad presente en la arteria subclavia (n = 1).
Calidad de la angiografía
En el gráfico de la figura 1 se representan las puntuaciones angiográficas obtenidas. Como dato más importante, 187 de las 192 angiografías de la coronaria izquierda presentaban una puntuación de 2 o 3, es decir, aceptables desde el punto de vista diagnóstico y de éstas el 83% se consideraba como óptimo (grado 3). Para la coronaria derecha, todas las angiografías analizadas fueron consideradas diagnósticas (puntuación, 2 o 3), y el 92% fue clasificado como grado 3.
Fig. 1. Evaluación angiográfica de la calidad de las imágenes obtenidas. CI: coronaria izquierda; CD: coronaria derecha.
Angiografía cuantitativa
El coeficiente de correlación entre los diámetros de referencia obtenidos con los catéteres diagnósticos de 4 F y los obtenidos con los catéteres-guía de 6 F fue de 0,93 (p < 0,01). La diferencia entre estos diámetros está representada en el gráfico de la figura 2. El promedio de las diferencias entre las mediciones (exactitud) fue de -0,03 mm. La DE entre las diferencias (precisión) era de 0,22 mm. El coeficiente de variación era de 7,4%.
Fig. 2. Diferencia entre las mediciones obtenidas con los catéteres diagnósticos de 4 F y catéteres-guía de 6 F. DR: diámetro de referencia.
Complicaciones
No se observaron seudoaneurismas, necesidad de transfusiones o de cirugía vascular. Seis pacientes (3%) presentaron hematomas de menos de 3 cm de diámetro. Cuatro pacientes presentaron una hemorragia local por el sitio de punción algunas horas después del procedimiento, fácilmente controlable con autocompresión. Se documentó la ausencia del pulso radial en 6 pacientes (3%) a los 7-10 días del procedimiento. En ninguno de estos casos existía isquemia en reposo o inducible. Uno de los pacientes con ausencia de pulso radial había sido sometido a un procedimiento intervencionista con sistema 6 F. Un paciente experimentó una clara recuperación del pulso radial un mes después del procedimiento. Tres de los seis pacientes con pérdida del pulso radial fueron cateterizados durante los primeros 2 meses de esta serie (primeros 12 pacientes), período en el que se administraba solamente 3.000 U de heparina.
DISCUSIÓN
El presente estudio trata de analizar los resultados obtenidos con el uso sistemático de catéteres de 4 F por la vía radial, en lo que se refiere a capacidad de obtener una angiografía de calidad suficiente. Estos catéteres son poco convencionales en la práctica habitual de los laboratorios de hemodinámica de nuestro medio porque la mayoría de los operadores percibe ciertas dificultades con la manipulación y con la obtención de imágenes angiográficas de alta calidad. Sin embargo, algunos estudios más recientes sugieren una calidad similar de la angiografía, con una reducción significativa del volumen de contraste administrado10-13. Basándonos en nuestra propia experiencia, en que estos catéteres con frecuencia se utilizan por la vía femoral, sugerimos que las dificultades comparativas con los catéteres de 6 F --en particular la menor estabilidad, el menor torque y la mayor resistencia para la inyección de contraste-- son fácilmente resueltas con una pequeña curva de aprendizaje. Algunas maniobras incorporadas a la práctica habitual, como la utilización de medios de contraste calentados y de baja osmolaridad, la inyección con las dos manos y la utilización de una fuerza de inyección progresiva, pueden evitar que el catéter se desplace y aumentan la comodidad del procedimiento por parte del operador.
Por otro lado, si la diferencia en el diámetro externo de un introductor de 4 F y uno de 6 F es proporcionalmente pequeña en una arteria femoral común, que mide habitualmente entre 5 y 6 mm, el cambio en el calibre es muy notorio en una arteria más pequeña como la radial, que tiene un diámetro aproximado de 2,2 a 2,5 mm14. Cuando se hace un seguimiento sistemático de los procedimientos por vía radial con eco-Doppler, el calibre del introductor es un factor independiente de complicaciones después del cateterismo14.
El presente estudio confirma los hallazgos de algunos trabajos previos10-13 que sugieren una calidad adecuada de las coronariografías obtenidas con catéteres de 4 F y extiende estas conclusiones a los procedimientos realizados por la vía radial. Aunque no se realizó una comparación aleatoria con catéteres de mayor calibre, consideramos que este tipo de comparaciones son innecesarias una vez demostrada la suficiencia diagnóstica de los dispositivos más finos.
En cuanto a la utilidad de los catéteres de 4 F en la valoración del diámetro de referencia mediante una angiografía cuantitativa, encontramos una alta exactitud (media de las diferencias entre mediciones, -0,03 mm) y precisión (DE de la diferencia, 0,22 mm) cuando utilizamos catéteres-guía de 6 F como escala de referencia. Estos hallazgos son de una magnitud similar a la variación interobservador que se obtiene con sistemas convencionales de angiografía cuantitativa automática15-17. No obstante, a pesar de que el presente análisis sugiere que los catéteres de 4 F pueden utilizarse al menos para la estimación del tamaño de referencia del vaso, deben considerarse algunas limitaciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra es relativamente pequeño (18 casos), lo que dificulta una valoración más exacta de las diferencias. En segundo lugar, debido al carácter retrospectivo de este análisis, en algunos casos las proyecciones angiográficas no eran exactamente las mismas, lo que limita la valoración al cálculo del diámetro de referencia. Se desconoce, por tanto, la posible variación en la estimación del porcentaje de estenosis, el diámetro luminal mínimo o la longitud de la lesión, otros datos importantes obtenidos de forma sistemática con la angiografía cuantitativa. Por último, dado que no se exigió la administración de nitroglicerina intracoronaria para la inclusión en este estudio, no se puede descartar diferencias en el tono vasomotor entre las angiografías comparadas. La apreciación integral de la utilidad de los catéteres de 4 F en la angiografía cuantitativa sólo se podrá evaluar con trabajos específicamente diseñados para este propósito.
Los tiempos de procedimiento descritos son relativamente largos en comparación con la práctica habitual en la mayoría de los casos por vía femoral. No obstante, esta serie representa la experiencia inicial de un solo centro con la estrategia radial y, por consiguiente, recoge la fase inicial de la curva de aprendizaje de cuatro operadores diferentes. De hecho, se observa una reducción significativa en el tiempo de procedimiento entre la primera y la segunda mitad de la serie, y una tendencia hacia la reducción del tiempo de fluoroscopia. Por otro lado, el porcentaje de fallo de la técnica es considerablemente bajo (aproximadamente del 3%), en comparación con otras series18, lo que seguramente tiene relación con una cuidadosa selección de los casos en esta fase preliminar. En este contexto, la población de estudio se compone de pacientes considerados «buenos candidatos» a la técnica radial. Se ha evitado incluir a pacientes con una baja superficie corporal, con múltiple pontaje aortocoronario o que podrían necesitar una punción venosa concomitante para cateterismo derecho (enfermedad valvular).
Limitaciones del estudio
Además de las limitaciones ya mencionadas en cuanto al análisis cuantitativo automático de las lesiones, este estudio cuenta con otras limitaciones. La selección de casos hace que exista un porcentaje elevado de pacientes con coronarias angiográficamente normales, lo que tiende a favorecer las imágenes de buena calidad. La puntuación angiográfica utilizada para valorar la calidad de la coronariografía se ha simplificado en tres niveles para facilitar la evaluación y reducir la subjetividad del análisis. No obstante, esta clasificación no tiene en cuenta las posibles diferencias entre los grados de relleno y contraste, que pueden ser relevantes para el análisis de algunas lesiones. En este sentido, la calidad definida como «óptima» puede incluir angiografías en las que existe un relleno adecuado en diástole, pero no durante todo el ciclo cardíaco. El análisis realizado es descriptivo y no se realizan comparaciones entre la calidad de la angiografía y las complicaciones del procedimiento con otras vías de abordaje o con catéteres convencionales de 6 F. En este sentido, cualquier estudio comparativo debería ser aleatorizado. Para el caso del abordaje femoral, la evidencia disponible sugiere una equivalencia en cuanto a la calidad de la angiografía, con una tendencia hacia la reducción del volumen de contraste11,13. La realización de un estudio aleatorizado con el abordaje radial, una vez demostradas la eficacia y la seguridad de los catéteres más finos, como en el presente trabajo, estaría poco justificada.
Implicaciones clínicas
Este estudio tiene implicaciones sobre la práctica habitual de las unidades de cardiología intervencionista. La vía radial permite la deambulación inmediata sin la necesidad de ningún dispositivo especial de cierre y posibilita el alta hospitalaria a las pocas horas del cateterismo, además de la reducción demostrada en otros estudios de la tasa de complicaciones hemorrágicas2,5. La experiencia descrita en este trabajo sugiere que la estrategia de sustituir de forma gradual la técnica femoral por la radial es positiva y se puede realizar manteniendo una buena calidad de la angiografía, incluso con la utilización de catéteres de calibre muy fino, seleccionando casos favorables en la fase más precoz de la curva de aprendizaje. Aunque no se dispone de una evidencia basada en estudios aleatorizados, parece razonable asumir que la utilización sistemática de introductores arteriales más finos tiende a reducir ciertas dificultades con el abordaje radial, como el espasmo o el dolor que ocurre en algunos casos durante la colocación del introductor o intercambio de catéteres. A igualdad de rendimiento diagnóstico el operador debería elegir el material y la técnica de menor «agresividad» disponible.
Correspondencia: Dr. M. Sanmartín Fernández.
Unidad de Cardiología Intervencionista.
Hospital Meixoeiro.
Meixoeiro, s/n. 36200 Vigo. Pontevedra. España.
Correo electrónico: marcelo.sanmartin.fernandez@sergas.es