Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de mortalidad en nuestro medio (afectan al 38% de la población española), lo que se agrava al considerar la prevalencia de enfermedad coronaria asintomática.
La evidencia es cada vez mayor respecto a que la alteración de lipoproteínas séricas, el consumo de tabaco y la presión arterial influyen en los estadios precoces de la enfermedad aterosclerótica, 30 o más años antes de que aparezcan las primeras manifestaciones clínicas. Así lo revelan diferentes estudios en jóvenes, como el Bogalusa1 y el Premature Development of Atherosclerosis in Youth (PDAY)2: ambos encuentran aterosclerosis coronaria histológica en un 50-75% de los varones jóvenes y estenosis graves en un 5-10%.
Estudios longitudinales demuestran relación entre los valores lipídicos de los niños y los adolescentes y los que se desarrollan en la edad adulta, como es el caso del estudio Muscatine
, en el que se observó una correlación entre el colesterol en la infancia (8-18 años) y en el adulto (20-30 años). Por lo tanto, es importante realizar campañas para cribar las dislipemias y establecer el tratamiento oportuno en los adultos jóvenes, especialmente en los que presentan algún otro factor de riesgo, ya que su efecto es aditivo y potenciador.
El tabaquismo es la causa de muerte prematura más frecuente en el grupo de edad comprendido entre 35 y 69 años y a esta edad causa el 30% de todas las muertes y el 20% de los fallecimientos por enfermedad arteriosclerosa4. Se sabe que en España fuma aproximadamente el 37% de la población mayor de 16 años, el 47,2% de los varones y el 27,2% de las mujeres. En los últimos años hay una tendencia a la disminución de esta prevalencia en varones y a un aumento en las mujeres5. En el proyecto RICARDIN6, un estudio transversal con objeto de describir los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en la infancia, se demostró un incremento en la prevalencia del hábito tabáquico con la edad, con unas tasas de tabaquismo que llegaban al 38% de los varones y el 34% de las mujeres a la edad de 24 años.
Hay una relación lineal entre la obesidad y la mortalidad, de modo que un incremento del 10% del peso conlleva un aumento del 30% del riesgo coronario.
Aproximadamente un 20% de la población norteamericana de edades comprendidas entre 25 y 34 años puede considerarse obesa, y aproximadamente un 10% de la población pasa a serlo con una década de aumento de edad hasta llegar a los 55 años7. Numerosos estudios europeos, incluida España, han demostrado que en los últimos años existe una mayor tendencia a la obesidad en edades jóvenes8, tendencia que en alguno de estos estudios se ha visto asociada a un empeoramiento en el perfil lipídico9. Esta asociación generalmente se establece en la pubertad y se mantiene toda la vida, lo que indicaría que la disminución de la obesidad en la infancia puede traducirse en un menor riesgo de enfermedad cardiovascular en la edad adulta10.
En España, casi el 33% de la población de edades comprendidas entre 25 y 60 años son obesos, y un 53% de la población española supera su peso normal11.
Diversos estudios poblacionales han mostrado que los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la hipertensión arterial comienzan a actuar desde la infancia o la juventud. Así, el estudio de Fuenlabrada12, que evaluó una muestra de 2.500 niños de ambos sexos desde su nacimiento hasta los 18 años de edad, mostró una asociación positiva entre cifras de presión arterial y peso, pliegues cutáneos e índice de masa corporal (IMC). Tanto esta asociación como el fenómeno de «tracking», o persistencia, indican que los mecanismos patogénicos de la hipertensión arterial (HTA) empiezan a actuar a edades tempranas, por lo que es relevante tratar de controlarlos (p. ej., evitando la obesidad), para disminuir la prevalencia de riesgo cardiovascular en edades posteriores.
Los patrones dietéticos, de actividad física y hábito tabáquico establecidos de forma temprana son difícilmente modificables en la edad adulta, por lo que una actuación precoz sobre ellos seguramente contribuye a la prevención primaria de la enfermedad coronaria.
En adultos jóvenes, el cambio de estilo de vida es capaz de modificar la expresión de FRCV como HTA y dislipemias, a pesar de la carga genética que éstas tienen.
En España, en los últimos años la modificación de las conductas alimentarias y el incremento del sedentarismo han hecho que el sobrepeso y la obesidad adquieran dimensiones de problema de salud pública.
Es importante señalar el desconocimiento de la situación real de riesgo cardiovascular en el grupo poblacional que ocupa nuestro estudio. En cierto modo es comprensible porque resulta cuando menos difícil que un joven a los 19 años tenga entre sus preocupaciones conocer su presión arterial, sus concentraciones de colesterol y, en definitiva, su riesgo cardiovascular futuro. Además, esta parte de la población utiliza con muy poca frecuencia los recursos sanitarios, por lo que quedan fuera del alcance de cualquier inquietud preventiva de su médico correspondiente.
El estudio Academia General Militar de Zaragoza (AGEMZA)13, en el seguimiento de su cohorte inicial durante 15 años, ya reveló un empeoramiento de los FRCV, fundamentalmente el perfil lipídico, el peso y el IMC, durante la tercera década de la vida.
Ante la necesidad de detectar a los sujetos en riesgo a edades tempranas y poder planificar medidas preventivas orientadas a estos colectivos, nos planteamos la realización de este estudio.
Para ello, analizamos el riesgo cardiovascular de una muestra de la población masculina de adultos jóvenes españoles en los años ochenta y la comparamos con otra muestra de similares características tras el 2000.
MÉTODOS
Se trata de un estudio epidemiológico observacional y transversal con dos puntos de corte diferentes. Las dos muestras que comparamos están compuestas por varones jóvenes residentes en régimen de internado en AGEMZA y de los que tenemos datos de estado de salud, perfil bioquímico y lipídico, antropometría, actividad física y hábitos dietéticos y tóxicos. Ambos grupos estudiados tienen homogeneidad etaria y de salud al inicio del estudio, origen multirregional dentro del Estado español, están asequibles y tienen alto grado de colaboración y disposición con el estudio.
La primera muestra (grupo A) la forman los sujetos incluidos en el estudio original AGEMZA14,15, que corresponden a las promociones de aspirantes a cadetes de los años 1985, 1986 y 1987. El grupo B lo forman los aspirantes a cadetes de las promociones más recientes, correspondientes a los años 2000 y 2003.
Se informó a cada promoción de cadetes de los métodos y los objetivos del estudio mediante una conferencia, en la que se expusieron además los conceptos fundamentales de la prevención cardiovascular y la confidencialidad absoluta de los datos y se solicitó su colaboración desinteresada. De los 411 sujetos que realizaron el curso como cadetes durante los años 1985-1987, accedieron a participar 312 (tasa de participación en el grupo A, el 76%). En los años 2000 y 2003 fueron 324 sujetos los que realizaron el curso, de los que participaron 252 (tasa de participación en el grupo B, el 77%).
A todos los individuos se les realizó en AGEMZA:
- Una encuesta de salud detallada que incluyó datos de filiación, antecedentes familiares de ECV, hábitos dietéticos, ejercicio físico habitual, tabaquismo (se consideró fumador a los fumadores actuales o ex fumadores de menos de 1 año) e ingesta de alcohol.
- Exploración física: realizada también en AGEMZA por personal facultativo voluntario. Se recogió el peso y la talla, la frecuencia cardiaca y la presión arterial (con un esfigmomanómetro de mercurio en los sujetos del grupo A y un esfigmomanómetro electrónico automático Omron® M4 en los del grupo B), siempre en sedestación, con el brazo flexionado a 45° y tras 15 min en reposo.
- Análisis en sangre venosa. Bioquímica: cloro, sodio, potasio, calcio, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, AST, ALT, GGT y fosfatasa alcalina. Perfil lipídico: colesterol total (CT), triglicéridos (TG) y apolipoproteína B (ApoB) (autoanalizador Hitachi 705®, método enzimático16,17), colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) (analizador Roche/Hitachi 917/Modular18), colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) (fórmula de Friedewald19). Hemograma: con autoanalizador Beckman Coulter-MD®.
Tras analizar los datos obtenidos de los individuos, eliminamos a los que tenían datos incompletos, de forma que la muestra final fue de 260 sujetos en el grupo A y de 248 sujetos en el grupo B. Ningún participante tomaba fármacos cardioactivos o hipolipemiantes en el momento del estudio. Se crearon dos bases de datos, una para cada muestra, y se llevó a cabo su conversión a formato SPSS 10.0. Tras comprobar criterios de normalidad, se utilizaron pruebas estadísticas paramétricas.
Se realizó un estudio descriptivo de las características de cada muestra, así como de la prevalencia de los diferentes FRCV en cada una de ellas, un estudio comparativo de dichas características en ambas situaciones utilizando la prueba de la t de Student para muestras independientes, un estudio de las correlaciones de las variables cuantitativas estudiadas entre sí mediante el coeficiente de correlación de Pearson, un estudio comparativo de las variables cuantitativas de los individuos fumadores y no fumadores mediante la prueba de la t de Student para grupos independientes, y estimación de diferentes funciones de regresión lineal utilizando como variable dependiente las variables relacionadas con el perfil lipídico y como variables independientes en cada caso, el IMC y el grupo. El umbral de significación estadística fue p < 0,05.
Se estimó el riesgo coronario para las dos muestras mediante la ecuación de riesgo de Framingham20,21.
RESULTADOS
El grupo A tenía edades entre 17 y 23 años, con una media de 19,85 ± 1,24 años, y el grupo B, entre 19 y 26 años, con una media de 20,93 ± 2,7 años. La tabla 1 resume los datos antropométricos y el perfil lipídico de ambas y su comparación, en la que destaca el empeoramiento en el grupo B, a excepción de las cifras de presión arterial. La prevalencia de fumadores fue del 47,6% en el grupo A y el 52,4% en el grupo B. Esta diferencia no fue significativa (p = 0,336).
En la tabla 2 se muestra la relación entre las variables lipídicas analizadas en este estudio y el IMC y el peso en cada uno de los grupos. En el grupo de cadetes inicial, no encontramos correlaciones significativas en ningún caso, a diferencia del grupo de cadetes más actual, donde solamente se encuentran en el caso del IMC.
Se realizó un análisis multivariable (tabla 3) mediante la estimación de las ecuaciones de regresión lineal para las variables dependientes del perfil lipídico: cifras de CT, cHDL, cLDL, TG y ApoB. Las variables independientes IMC y grupo al que pertenece el individuo fueron significativas de forma individual en todas las regresiones (p < 0,05), de modo que no todo el cambio en los valores de lípidos es atribuible a un aumento del IMC.
Se aplicó la ecuación de Framingham20,21 para calcular el riesgo coronario en los próximos 10 años y el estimado a los 65 años de edad. La estimación de eventos coronarios en los próximos 10 años cada 1.000 sujetos fue de 0,7 para el grupo A y 1,7 para el B (diferencia de 1/1.000) y la estimación a la edad de 65 años fue 83 para el grupo A y 106 para el B (diferencia entre los grupos, p < 0,001). En las figuras 1 y 2 se observa la curva de distribución del riesgo coronario en ambas situaciones, que es superior en los cadetes actuales.
Fig. 1. Distribución del riesgo coronario estimado a 10 años.
Fig. 2. Distribución del riesgo coronario estimado a la edad de 65 años.
Los datos hemodinámicos estudiados —frecuencia cardiaca y presión arterial tanto sistólica como diastólica— no muestran cambios entre los grupos, al igual que el resto de los parámetros bioquímicos, que estuvieron dentro de los rangos de la normalidad, según los datos de referencia de nuestro laboratorio.
DISCUSIÓN
La adolescencia y la juventud son etapas clave en las que van a consolidarse diferentes hábitos y van a expresarse distintos fenotipos que, como hoy sabemos, representan riesgo cardiovascular. Poder conocer las variables que hemos analizado en AGEMZA durante esta etapa de la vida resulta útil para inferir afecciones de la edad adulta.
Una de las limitaciones del estudio es que los resultados obtenidos sólo proceden de varones. Por imperativo legal, hasta las últimas promociones de cadetes no se había incorporado a las mujeres al ejército; debido a su escaso número en las promociones actuales y la imposibilidad de compararlas con la muestra inicial, nos vimos obligados a excluirlas de nuestro estudio.
A la vista de los resultados, es evidente que la distribución antropométrica ha cambiado, con un mayor porcentaje de jóvenes con sobrepeso y un empeoramiento del perfil lipídico en la actualidad.
El estudio AGEMZA13, en los 15 años de seguimiento de la cohorte inicial ya reveló un empeoramiento del peso, el IMC y el perfil lipídico en la tercera década de la vida, lo que implica una peor situación cardiovascular.
Otros estudios, como el de Ortlepp et al22, al estudiar una muestra de 3.127 varones sanos de 18 a 23 años, mostraron que los IMC más bajos se asociaban significativamente con perfiles lipídicos más favorables, de modo que cuanto más bajo era el IMC, más favorables resultaban los parámetros lipídicos.
En un trabajo sobre jóvenes argentinos23, también se observó una relación directa entre las cifras de CT sérico y el IMC. Otros trabajos, como un estudio observacional realizado en Río de Janeiro24, analizan la correlación entre lípidos y parámetros antropométricos (peso, IMC, perímetro de cintura), que es directa y significativa para los TG e inversa y significativa para el cHDL.
En el análisis del perfil lipídico, hemos visto que no sólo influye el IMC, sino que existe algún otro condicionante más que podría ser cambios en la dieta; a pesar de que las dietas recibidas en el régimen interno de acuartelamiento son similares para los dos grupos, las ingestas extra no pueden ser controladas y están claramente influidas por los hábitos intrínsecos de cada individuo.
Por último, el riesgo de enfermedad coronaria en los próximos 10 años y el de los 65 a los 75 años de edad estimado desde la edad de 20 años son mayores para los cadetes actuales.
Hemos creído oportuno utilizar la ecuación de Framingham, asumiendo el riesgo de error derivado de aplicarla en una población «mediterránea» y joven, ya que nos parece muy importante tratar de valorar cómo puede variar el riesgo coronario de nuestra muestra desde la situación inicial a la actual. Recientemente han sido publicadas las tablas del proyecto SCORE, basadas en datos de población europea25. A
este respecto, Marrugat et al26 exponen cómo han calibrado la ecuación, adaptándola a las características de una muestra de la población española y a la prevalencia de los diferentes FRCV en ella, que sin duda son diferentes de los de la población estudiada de Framingham.
Sin poder negar que el perfil de riesgo cardiovascular tan favorable de estos jóvenes no es fácilmente extrapolable al resto de la población juvenil española, entendemos que nuestros datos pueden ser representativos de cualquier otro colectivo de jóvenes sanos españoles que practiquen deporte regularmente (lo que es habitual a estas edades).
En este marco, parece prioritaria la necesidad de controlar el peso, fundamentalmente por dos razones: evitar el riesgo que el factor sobrepeso conlleva per se y tratar de reducir la aparición de otros factores como la hipertensión o la dislipemia, que parecen tan ligados a aquél y tan relacionados con el riesgo de enfermedad aterosclerosa.
Se puede considerar que la actividad física a que están sometidos estos sujetos es un factor «protector» contra la enfermedad cardiovascular.
CONCLUSIONES
La muestra actual tiene un peor perfil lipídico y un incremento del IMC que la cohorte de los años ochenta. Estos resultados nos obligan a tomar medidas de prevención, higiénico-dietéticas e incluso farmacológicas, si es necesario, en los jóvenes e intensificar las campañas destinadas a frenar este aumento progresivo de la obesidad, así como para prevenir su aparición.
ABREVIATURAS
AGEMZA: Academia General Militar de Zaragoza.
FRCV: factores de riesgo cardiovascular.
HDL: lipoproteínas de alta densidad.
IMC: índice de masa corporal.
LDL: lipoproteínas de baja densidad.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Este trabajo ha sido subvencionado en parte por becas del Fondo de Investigaciones Sanitarias n.o 89/0520 y n.o 99/0600 y por fondos del Gobierno de Aragón (P58/98).
Correspondencia: J.A. Casasnovas Lenguas.
P.o M. Agustín, 4-6, 4, 10.o C. 50004 Zaragoza. España.
Correo electrónico: joseantonio@casasnovas.net
Recibido el 4 de enero de 2008.
Aceptado para su publicación el 22 de julio de 2008.