Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico de la comunicación interventricular (CIV) múltiple es complejo, particularmente en defectos anteriores o apicales. Habitualmente se requieren varias intervenciones, lo que conlleva una morbimortalidad secundaria a cortocircuitos residuales y la necesidad de ventriculotomías y una extensa disección para obtener una adecuada exposición. El abordaje percutáneo también es difícil, especialmente en niños pequeños, con acceso vascular limitado, en quienes la manipulación de dispositivos de gran tamaño puede ser mal tolerada. Las técnicas de implante de dispositivos percutáneos bajo visión directa, con uso de circulación extracorpórea (CEC) y cardioplejía, han mostrado regulares resultados1. Amin et al2 describieron un abordaje perventricular utilizando el dispositivo Amplatzer para la oclusión de la CIV (AGA Medical Corporation, MN, Estados Unidos), técnica reactualizada por Bacha et al3 con excelentes resultados, en lo que constituye la primera serie consecutiva de pacientes. Este dispositivo corresponde a 2 discos autoexpandibles, hechos de una malla de nitinol, unidos por una cintura de 7 mm de largo, cuyo diámetro determina el tamaño del Amplatzer.
CASO CLÍNICO
Niña de 15 meses de edad y 8 kg de peso, portadora de una CIV múltiple (CIV muscular posterior amplia y defectos tipo «queso suizo» apicales), sometida a un cerclaje de arteria pulmonar (AP) durante el período neonatal. Un año después se planificó su corrección definitiva. El ecocardiograma mostró el defecto muscular posterior y otros 3 defectos apicales, de 3 a 6 mm de diámetro, los cuales desde el lado izquierdo del septo corresponden a un único defecto. El cerclaje de la AP se apreciaba en adecuada posición, con un gradiente de 80 mmHg y una hipertrofia moderada del ventrículo derecho (VD).
Se obtuvo el consentimiento informado para utilizar el dispositivo Amplatzer.
Se realizó una reesternotomía media y se disecaron el corazón y los grandes vasos. Guiada por ecocardiograma transesofágico (ETE) y con el corazón latiendo, se puncionó la pared libre del VD con una aguja 18 G, alejada de los músculos papilares. Se avanzó una guía de alambre ultraflexible hasta el ventrículo izquierdo (VI), pasando a través del principal defecto apical (fig. 1A). Luego se avanzó un introductor 8 F hasta el VI, sobre el alambre, que fue luego retirado (fig. 1B). El tamaño del dispositivo elegido debe ser 1 a 2 mm mayor que la principal CIV; se escogió un Amplatzer de 8 mm que fue sumergido en sangre no heparinizada durante 20 min para permitir la trombosis de las fenestraciones de la malla de nitinol. Se atornilló el dispositivo al sistema de liberación (cable), se introdujo en una vaina de 7 F, bajo sello de agua, y se avanzó sobre el introductor. Luego se traccionó la vaina, lo que permitió el despliegue del disco izquierdo (fig. 1C). Posteriormente, se traccionó todo el sistema (cable y vaina) apoyando este disco contra el septo (fig. 1D). Finalmente, se retiró sólo la vaina y se desplegó el disco derecho. La evaluación con ETE permitió verificar la ausencia de CIV residual y una correcta posición de ambos discos (fig. 2). Hecho esto, se desatornilló el cable y se liberó el dispositivo (fig. 1E). Se reparó el sitio de la punción del VD y se procedió al cierre convencional de la CIV muscular posterior con un parche sintético y se retiró el cerclaje de la AP; se utilizó CEC y pinzamiento aórtico.
Fig. 1. Representación esquemática del cierre perventricular de una comunicación interventricular con Amplatzer.
Fig. 2. Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria con visión de 4 cámaras que muestra la adecuada posición del dispositivo. Flecha: dispositivo unido al sistema de liberación. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
La paciente evolucionó sin evidenciar disfunción ventricular ni arritmias. La radiografía de tórax mostró el dispositivo con sus discos bien desplegados (fig. 3) y el ecocardiograma previo al alta demostró ausencia de cortocircuito residual. Fue dada de alta al quinto día, y permanece en óptimas condiciones tras 6 meses de seguimiento.
Fig. 3. Radiografía de tórax postoperatoria. Flecha: dispositivo en el ápex del septo interventricular.
DISCUSIÓN
Pese al progreso de la cirugía, la reparación de ciertos tipos de CIV continúa siendo un desafío, aun para centros de vasta experiencia4,5.
La técnica descrita es reproducible y aparece como una prometedora alternativa para pacientes con CIV múltiple, especialmente del tipo apical o anterior, que son difíciles de abordar. Además puede ser una opción en pacientes susceptibles de cierre percutáneo de CIV pero con difícil acceso vascular. Por último, puede ser una interesante alternativa para pacientes que requieran la corrección de una cardiopatía compleja y que además posean una CIV. Esta técnica permite acortar el tiempo de CEC y, más importante aún, el tiempo de pinzamiento aórtico, por lo que constituye un avance en la comparación con las técnicas de implante de dispositivos bajo visión directa.
A pesar de que la experiencia con esta técnica es limitada, los resultados son alentadores y podría llegar a constituir el tratamiento de elección.
Correspondencia: Dr. P. Becker.
Marcoleta, 367 6.º. Santiago de Chile. Chile.
Correo electrónico: pbecker@med.puc.cl