Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico del conducto arterioso persistente (CAP) en adultos se efectúa mediante toracotomía lateral izquierda, aunque podría requerir esternotomía media, circulación extracorpórea, pinzamiento aórtico, etc., y posterior recuperación en la unidad de cuidados intensivos. El riesgo quirúrgico está aumentado debido a los cambios anatómicos e histológicos producidos en él, tales como calcificación, aneurisma, divertículo, acortamiento y friabilidad1,2, por lo que su oclusión percutánea como primera línea de tratamiento es una opción válida. De no tratarlo, el CAP puede favorecer el desarrollo de endarteritis infecciosa, síndrome de Eisenmenger, etc., con una tasa de mortalidad del 1,8% anual3.
Comunicamos nuestra experiencia en el tratamiento percutáneo del CAP en adultos con tres diferentes tipos de dispositivos.
MÉTODOS
Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal. Entre octubre de 1992 y agosto de 2008 se incluyó a 23 pacientes (el 17,4% varones) derivados a nuestro servicio con CAP aislado diagnosticado por clínica, ecocardiografía y, en algunos casos, por cateterismo, con edades entre 16 y 75 (mediana, 24) años y peso entre 52 y 80 (mediana, 57) kg.
Para tratamiento del CAP con dispositivo tipo paraguas Rashkind-PDA (RAS), se incluyó a 9 pacientes; con el obturador cónico Amplatzer Duct-Occluder (ADO), a 12, y con espirales oclusivas Nit-Occlud coil (NOc), a 2; se los siguió mediante clínica, radiología y ecocardiografía.
Se obtuvo consentimiento informado por escrito. Por protocolo de trabajo, se aplicó anestesia general posicionando introductores en arteria y vena femoral y administrando 5.000 U de heparina sódica y profilaxis antibiótica intravenosa. En todos se implantó un solo dispositivo que se avanzó desde la vena femoral. Después del estudio hemodinámico se realizó aortografía torácica en proyección lateral y/u oblicua derecha cefálica con catéter pigtail centimetrado de 5 Fr. Se midieron los diámetros aórtico y pulmonar y la longitud del CAP. Se eligieron dispositivos RAS de 12 y 17 mm en CAP menores y mayores de 2,5 mm respectivamente; el ADO se eligió 2 mm mayor que el diámetro mínimo ductal y el NOc según el nomograma del fabricante. Tras 10 minutos del implante, se realizó otra angiografía aórtica de control (figs. 1 y 2).
Fig. 1. Oclusión ductal con Amplatzer Duct-Occluder. A: conducto arterioso persistente calcificado (flecha) y pared aórtica calcificada (asterisco). B: Amplatzer Duct-Occluder (flecha).
Fig. 2. Oclusión ductal con Nit-Occlud coil. Conducto arterioso persistente (flecha) y Nit-Occlud coil (asterisco).
RESULTADOS
Hallamos CAP de tipos A (69,6%), C (8,7%), E (17,4%) y filiforme (4,3%); dos CAP tenían calcificación parietal. Las amplitudes de la presión media de la arteria pulmonar y de los diámetros pulmonar y aórtico del CAP fueron: 9-72 (media, 15) mmHg, 1,8-5,8 y 9-17 (media, 3,5 y 15) mm respectivamente. En el grupo RAS, 1 paciente fue excluido para oclusión por tener presión media en la arteria pulmonar de 72 mmHg con prueba de oclusión con balón y O2 al 100% negativa; el procedimiento se completó en 7 de los 8 casos restantes, lo que supone una tasa de éxito por intención de tratar del 87,5%; el procedimiento fallido fue en el paciente con CAP filiforme, cuyo calibre no permitió pasar el catéter para implantar un coil. En los grupos ADO y NOc el implante se completó en todos.
El cortocircuito residual inmediato (CRi) fue considerado traza si el contraste opacaba tenuemente el extremo pulmonar ductal, leve si teñía la arteria pulmonar sin delinear su válvula y moderado si delimitaba todo el plano valvular4.
Se consideró CRi en el grupo RAS en 2 casos como traza y 1 como leve; en el grupo ADO, en 2 casos leve y en 1 moderado, y en el grupo NOc, 1 caso como leve. Los pacientes permanecieron en sala común y fueron dados de alta hospitalaria al día siguiente de la intervención.
En la tabla 1 mostramos la tasa de oclusión tras el implante de los dispositivos. De los CAP que alcanzaron la oclusión, ninguno sufrió recanalización5,6. Se siguió a los pacientes entre 0,25 y 6,5 (mediana, 2) años. La única complicación inmediata referida fue un hematoma inguinal. No hubo complicaciones tardías.
DISCUSIÓN
Al igual que en otras series7,8, nuestra población de estudio es pequeña, en parte porque el diagnóstico y el tratamiento se realizan en etapas tempranas de la vida. Basados en la clasificación de Krichenko9, en nuestra serie el tipo más frecuente correspondió al grupo A, que concuerda con lo descrito por otros autores.
Si bien el CAP diagnosticado debe ser cerrado, el manejo del CAP silente aún motiva controversia; los pacientes pueden ser referidos por hallazgo de CAP mediante Doppler color, pero el calibre angiográfico determina el implante de coil, como en nuestro caso.
El alto porcentaje de CRi, así como la baja tasa de oclusión posterior que observamos en el grupo RAS, es semejante a lo comunicado por otros grupos10,11. Dejamos de utilizar ese dispositivo a mediados de 1999, al disponer de otros que ofrecían más simplicidad para su implante y menor calibre de los introductores, tales como el ADO (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota) y el NOc (PFM, Colonia, Alemania). No tenemos experiencia con el botón de Sideris para oclusión ductal en adultos por no disponer de él en nuestro medio12, los coils de Gianturco debido a su mayor riesgo de migración y cortocircuito residual persistente13 ni con el Amplatzer muscular-VSD, el cual ha sido utilizado exitosamente en pacientes con hipertensión pulmonar14.
Al igual que en otros estudios4,15, en los pacientes a quienes implantamos NOc también observamos un alto porcentaje de CRi, pero la tasa de oclusión posterior se elevó sustancialmente en el seguimiento inmediato. No utilizamos este dispositivo en CAP grandes (> 4 mm) por la mayor probabilidad de cortocircuito residual y/o migración, aunque el fabricante lo recomienda para oclusión de CAP hasta de 5 mm de diámetro; para éstos preferimos el ADO, que no tiene dicho inconveniente16.
En los inicios de nuestra experiencia (grupo RAS), un paciente presentó hipertensión pulmonar grave con prueba de oclusión e hiperoxigenación negativas, por lo que se consideró que el cierre ductal estaba contraindicado. Actualmente, publicaciones acerca del uso de medicación vasodilatadora pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar y cardiopatías congénitas expresan resultados alentadores17-19.
En nuestra serie, el cierre percutáneo del CAP en adultos con diferentes tipos de dispositivos diseñados para tal fin, especialmente los de última generación, fue seguro y eficaz independientemente de su morfología y estado histológico.
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Correspondencia: Dr. R.E. Rios-Méndez.
Avda. Belgrano 1746, piso 5.o. (C1093AAS) Buenos Aires. Argentina.
Correo electrónico: riosmendez@intramed.net.ar
Recibido el 30 de octubre de 2008.
Aceptado para su publicación el 15 de julio de 2009.