Los pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis tienen una alta prevalencia de fibrilación auricular (FA), del 3,8 al 27% en los diferentes registros1.
La FA se asocia con un aumento del riesgo de episodios tromboembólicos sistémicos, incluido el ictus isquémico. En pacientes con riesgo alto según lo indicado por una escala CHA2DS2-VASc ≥ 2, se recomienda la anticoagulación oral.
Los pacientes en hemodiálisis con FA asociada tienen altas tasas de eventos tromboembólicos y hemorrágicos, de hasta 5,61 y 8,89 casos cada 100 años-personas respectivamente2, lo cual dificulta la decisión de iniciar tratamiento anticoagulante. En este contexto, el tratamiento con antagonistas de la vitamina K se ha asociado con un mayor número de hemorragias y peor resultado clínico, si bien los resultados de los estudios observacionales muestran notables diferencias y no se han realizado ensayos aleatorizados para abordar la cuestión. Además, las guías de práctica clínica de las principales sociedades científicas internacionales hacen recomendaciones contradictorias respecto a este tema3.
Por otra parte, la experiencia existente con el empleo de anticoagulantes orales de acción directa en los pacientes hemodializados es escasa y el riesgo de hemorragia que conlleva se mantiene alto. En consecuencia, a muchos pacientes con FA en hemodiálisis no se les va a prescribir tratamiento para prevenir eventos tromboembólicos1.
El cierre percutáneo de la orejuela izquierda parece una alternativa atractiva en esta situación, puesto que aporta protección contra los eventos tromboembólicos sin aumentar el riesgo de hemorragia. Sin embargo, hoy en día solo un estudio ha evaluado la eficacia y la seguridad tempranas del cierre de la orejuela en pacientes en hemodiálisis4 y hasta la fecha no se han publicado datos sobre la eficacia a largo plazo.
El presente artículo se basa en un análisis retrospectivo unicéntrico de pacientes con FA no valvular en hemodiálisis a los que se había practicado una intervención percutánea de cierre de la orejuela, para evaluar su eficacia y su seguridad a largo plazo en una cohorte de pacientes en hemodiálisis de la práctica clínica real.
Entre enero de 2013 y enero de 2018, se identificó a 14 pacientes. La media de edad en el momento de la intervención era 69,21±11,58 años y 10 pacientes (71,4%) eran varones. El riesgo tromboembólico y el riesgo hemorrágico iniciales eran altos, con una media de la puntuación CHA2DS2-VASc de 4,5±1,45 y una media de la puntuación HAS-BLED de 5,0±0,96. El procedimiento de cierre de la orejuela se indicó debido a una hemorragia significativa previa en 11 pacientes (78,6%), un índice internacional normalizado lábil en 5 (35,7%) y trastornos hematológicos en 1 (7,1%).
El cierre de la orejuela se realizó con un dispositivo Watchman (Boston Scientific) en 7 pacientes, un dispositivo Amulet (Abbott Vascular) en 6 y un Ultraseal (Cardia Inc.) en 1 paciente. El dispositivo se desplegó satisfactoriamente en todos los casos, y no hubo ninguna complicación relacionada con el dispositivo o la intervención, exceptuando la aparición de una reacción alérgica al medio de contraste yodado en 1 paciente (tabla 1). Se dio de alta satisfactoriamente a todos los pacientes para traslado a su domicilio en un plazo de 2 días, y a los 30 días no se habían producido muertes tempranas ni complicación alguna.
Seguimiento de los pacientes
| Seguimientos iniciales | Número de eventos | Descripción del evento | Mediana de tiempo hasta el evento (días) |
|---|---|---|---|
| Complicaciones periintervención (primeras 72 h) | 1 | Reacción alérgica al contraste yodado | _ |
| Mortalidad hospitalaria | 0 | 0 | _ |
| Mortalidad a 30 días | 0 | 0 | _ |
| Seguimiento a largo plazo | Número de eventos | Descripción del evento | Mediana de tiempo hasta el evento (d) |
|---|---|---|---|
| Ictus/accidente isquémico transitorio | 0 | 0 | _ |
| Hemorragia | 4 | Eventos hemorrágicos BARC 2: 3Eventos hemorrágicos BARC 3a: 1 | 129 |
BARC: Bleeding Academic Research Consortium.
El tratamiento antitrombótico tras la intervención incluyó un periodo de 45 días con tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble en 12 pacientes (85,7%) y el uso de un solo fármaco antiagregante plaquetario con ácido acetilsalicílico a dosis bajas a partir de entonces.
Durante una mediana de seguimiento de 585 días, 4 pacientes presentaron complicaciones hemorrágicas, con 3 episodios hemorrágicos de carácter menor BARC 2 y 2 hemorragias BARC 3a, que requirieron transfusión. Es importante señalar que no se registró ningún evento trombembólico durante el seguimiento.
La utilidad del cierre de la orejuela en los pacientes con enfermedad renal crónica se ha descrito ya con anterioridad. El procedimiento de cierre de la orejuela ha mostrado una seguridad comparable en pacientes con y sin enfermedad renal crónica, y se ha demostrado su eficacia para reducir de modo significativo las tasas de eventos cerebrovasculares y hemorrágicos en todos los estadios de la enfermedad renal crónica en comparación con el riesgo anual esperado5,6. Sin embargo, tan solo 1 estudio previo4 ha descrito resultados preliminares de viabilidad y seguridad del cierre de la orejuela en pacientes en hemodiálisis y no se ha investigado su eficacia a largo plazo.
El presente estudio proporciona una perspectiva inicial sobre este problema clínico, al presentar datos de seguimiento a largo plazo, que son esenciales para evaluar la eficacia del cierre de la orejuela en la prevención de eventos tromboembólicos en esta población con muy alto riesgo.
Nuestro análisis indica que el cierre de la orejuela puede ser una intervención segura y eficaz en pacientes en hemodiálisis, para quienes puede ser una alternativa razonable a la anticoagulación oral. No obstante, es esencial evaluar cuidadosamente la situación clínica basal de estos pacientes antes de establecer la indicación de cierre de la orejuela, ya que la prevalencia de comorbilidades es alta. Por lo tanto, son necesarios nuevos estudios que confirmen estos resultados.
CONFLICTO DE INTERESESI. Cruz-González es proctor de Abbot Vascular. No hay otros conflictos de intereses.