Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca es un problema de salud importante en los países desarrollados1 que afecta principalmente a la población anciana, con una prevalencia del 10% en individuos mayores de 75 años2. Esta entidad es habitualmente considerada una presentación típica en pacientes con corazones dilatados e impedimento en la función sistólica. Por ello, la mayoría de los ensayos clínicos ha excluido a los pacientes con una fracción de eyección (FE) mayor del 35-40%3-4.
Sin embargo, en los pacientes con una edad más avanzada se ha comunicado un incremento progresivo de la proporción de insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada (FSP)5-8, que oscila entre el 13 y el 74% en las diferentes series. Esta variación podría deberse a que la mayoría de los datos obtenidos proviene de ensayos observacionales con criterios de inclusión menos rígidos5,6.
La alteración fisiopatológica predominante en pacientes con insuficiencia cardíaca y FE > 40% es la disfunción diastólica, en particular en los pacientes con una FE normal (> 50%)9. Recientemente, los términos disfunción diastólica y FSP se han utilizado de manera indistinta, a pesar de que no deberían ser interpretados como sinónimos10. El fallo diastólico primario es un hallazgo frecuente en la hipertensión arterial, la enfermedad valvular, la cardiopatía restrictiva o hipertrófica y otras alteraciones clínicas, como la taquicardia o la isquemia11-13.
Existe controversia respecto de la evolución de los pacientes con disfunción sistólica (DS) y FSP, dado que algunas series muestran un peor pronóstico en el primer grupo mientras que otras no han encontrado diferencias14-17. Sin embargo, se dispone de pocos datos de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca, y menos aún de poblaciones hispanas. El objetivo del presente trabajo fue evaluar, en una cohorte de pacientes latinoamericanos, la prevalencia, las características clínicas y el pronóstico a corto y largo plazo de pacientes con insuficiencia cardíaca según el tipo de disfunción durante una hospitalización por empeoramiento de su enfermedad.
PACIENTES Y MÉTODO
Población
Se trata de un estudio de diseño observacional y prospectivo en el que se incluyó a 328 pacientes consecutivos, entre octubre de 1997 y abril del 2000, con insuficiencia cardíaca crónica de más de 30 días de evolución hospitalizados en el Instituto de Cardiología de Corrientes, Argentina, con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada y que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: edad mayor de 18 años y presencia de dos o más criterios mayores de Framingham modificados18, o de un criterio mayor y dos menores. En los criterios mayores se incluyeron los siguientes signos o síntomas: disnea paroxística nocturna, aumento de la presión venosa yugular, crepitantes, cardiomegalia, edema pulmonar, tercer ruido y reflujo hepatoyugular. Los criterios menores fueron: edema periférico, tos nocturna, disnea de esfuerzo, hepatomegalia, frecuencia cardíaca mayor de 120 lat/min y derrame pleural. Los criterios de exclusión fueron: insuficiencia cardíaca asociada a síndrome coronario agudo (infarto agudo de miocardio o angina inestable) y dificultad para completar el seguimiento.
Protocolo
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Investigación y Docencia de nuestra institución. Todos los enfermos firmaron el consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio.
Los pacientes fueron hospitalizados en la unidad coronaria o telemetría. Se realizó una historia clínica completa, un examen físico, un electrocardiograma de 12 derivaciones, una radiografía de tórax y los análisis de laboratorio sistemáticos. El ecocardiograma bidimensional fue realizado por un ecocardiografista experimentado dentro de las 48 h siguientes a la admisión por medio de un equipo Siemens Sonoline SI 1200 (Siemens Ultrasound Incorporated, San Ramon, California, Estados Unidos). La FE se calculó por el método de Simpson19.
Definiciones
Se consideró que existía disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en presencia de una FE ≤ 40%. En caso de que hubiera alguna dificultad en la estimación de la FE, la determinación subjetiva de deterioro moderado a severo fue considerada equivalente. Se consideró que había una FSP si la FE > 40%, o bien se observaba un deterioro leve o una función normal por análisis subjetivo (en 2 pacientes).
La clase funcional habitual fue la referida 30 días antes de la hospitalización, según la clasificación de la New York Heart Association. La insuficiencia cardíaca global se definió por la presencia de signos y síntomas de fallo cardíaco izquierdo y derecho. Se consideró que existía hipoperfusión periférica si se observaban al menos dos de los siguientes criterios: presión arterial sistólica < 90 mmHg, presión proporcional de pulso menor del 25%, alteraciones del sensorio, oliguria o anormalidades en la circulación periférica. Se consideró que la etiología era isquémica ante la evidencia de un infarto previo, isquemia funcional o estenosis ≥ 50% en al menos una arteria coronaria, revascularización miocárdica previa con angioplastia o cirugía de bypass aortocoronario.
Seguimiento y objetivos finales
El seguimiento de la población se efectuó a 6 meses desde la inclusión del último paciente. Se realizó a través de los registros médicos de nuestra institución, donde un 30% de los pacientes fue evaluado en el consultorio de insuficiencia cardíaca y un 50% por su cardiólogo de cabecera. En el 20% restante se estableció contacto telefónico o con su médico personal en otro centro. El seguimiento promedio fue de 10 ± 6 meses (rango, 0-29 meses). El objetivo final fue la mortalidad por todas las causas durante el seguimiento.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante el test de la χ². Cuando el número no fue suficiente para aplicar este test, se utilizó el test exacto de Fisher. Los resultados se expresan como porcentajes. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar (DE) y fueron analizadas mediante test ANOVA para variables distribuidas normalmente. Se consideraron como significativas las diferencias con una probabilidad de error menor del 5%. Las curvas de supervivencia se construyeron con el método de Kaplan-Meier y se compararon con el test de rangos logarítmicos. Para identificar los predictores independientes de mortalidad se efectuó un análisis proporcional de Cox en el que se incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, clase funcional, hepatomegalia, hipoperfusión periférica, uremia, natremia, FE > 40% e insuficiencia global. Para el análisis se emplearon los programas Epi Info 6.0 y SPSS 10.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).
RESULTADOS
Características de los pacientes
La población estuvo constituida por 328 pacientes. La función sistólica preservada se encontró en 136 individuos (41,5%). La edad promedio en los pacientes con DS fue de 62,7 ± 12,5 años, frente a 65,2 ± 16,2 años en los pacientes con FSP (p = 0,03). La proporción de mujeres fue del 26,7 y del 50,7%, respectivamente. En la tabla 1 se detallan las características demográficas de ambos grupos. En el grupo 1 se observó un mayor porcentaje de infartos previos. Dos tercios de la población tenían el diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca, y casi la mitad había sido hospitalizada el año anterior, sin diferencias entre los grupos 1 y 2.
La clase funcional habitual fue similar entre ambos grupos y dos tercios de los pacientes se encontraban en clase II. La etiología isquémica fue más frecuente en el grupo con deterioro de la función (44,8 frente a 25%; p < 0,001). En cambio, en el grupo 2, el origen valvular fue más habitual (9,9 frente a 29,4%; p < 0,001) (tabla 1).
En cuanto al examen físico y a los síntomas referidos por los enfermos en el momento de la admisión, fueron estadísticamente significativas las diferencias entre los grupos 1 y 2 respecto a la presencia de un tercer ruido (43,2 frente a 25%; p = 0,001) y de disnea paroxística nocturna (65,1 frente a 49,3%; p = 0,005), respectivamente (tabla 2).
Hallazgos de laboratorio, electrocardiograma y ecocardiograma
En la tabla 3 se observa que los valores de hematocrito fueron mayores en el grupo 1 que en el 2 (41,9 frente a 39,7%; p = 0,0003), con mayor frecuencia de bloqueo completo de rama izquierda y ondas Q en el grupo 1 respecto al 2 (40,6 frente a 15,4%, p < 0,001, y 31,3 frente a 20,6%, p = 0,04, respectivamente).
El ecocardiograma modo M y bidimensional mostró mayores dimensiones y volúmenes ventriculares en el grupo 1. La FE fue del 26,6 y del 57,5% (p < 0,001) en pacientes con DS y FSP.
Tratamiento
En la tabla 4 se relacionan los fármacos utilizados en el alta. Destaca un mayor bloqueo del sistema renina-angiotensina en pacientes con disfunción sistólica (83,9 y 68,4%; p = 0,001) respecto al grupo con FSP, una mayor utilización de furosemida en ese mismo grupo (84,4 y 60,3%; p<0,001), así como una mayor prescripción de digoxina, amiodarona y aspirina.
Análisis de supervivencia
La mortalidad intrahospitalaria fue del 2,9% en el grupo 1 (4 pacientes) y del 1% en el grupo 2 (2 pacientes; p = NS). El seguimiento se completó en el 98% de la población, con un promedio de 10 ± 6 meses y una supervivencia del 61% en los pacientes con DS y del 76% en los enfermos con FSP (test de rangos logarítmicos, p = NS; fig. 1).
Fig. 1. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier a 24 meses en pacientes con disfunción sistólica (DS) y función sistólica preservada (FSP).
Predictores de mortalidad
En el modelo proporcional de Cox, el tipo de disfunción no se asoció con la mortalidad en el seguimiento. En cambio, fueron predictores independientes la hipoperfusión periférica (OR = 3,7; p < 0,0001), la baja concentración de sodio sérico (OR = 0,9; p = 0,009) y el sexo masculino (OR = 1,9; p = 0,041; tabla 5).
DISCUSIÓN
Este estudio muestra, en primer lugar, que una alta proporción de pacientes no seleccionados con insuficiencia cardíaca, ingresados por una descompensación, presentaba una FSP (41,5%) y, en segundo lugar, que la mortalidad hospitalaria y tardía de este subgrupo fue similar a la de los pacientes con disfunción sistólica.
La proporción de insuficiencia cardíaca con FSP en este registro consecutivo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fue del 41,5%, lo que concuerda con los valores comunicados en series no seleccionadas, donde oscila entre el 13 y el 74%5,6,10, con rangos más elevados en las poblaciones de edad más avanzada20. Dauterman et al mostraron una prevalencia de 55%, superior a la de la mayoría de los registros21.
Los pacientes con FSP tienden a ser de mayor edad y es más frecuente que sean mujeres, con una alta prevalencia de hipertensión22-25. Los resultados del presente trabajo soportan estos hallazgos. El incremento de la incidencia de insuficiencia cardíaca con FSP en ancianos probablemente refleja el efecto del reemplazo de los miocitos por tejido fibroso y la alta frecuencia de hipertensión asociada, con hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad coronaria22-23. Estos mecanismos fisiopatológicos explicarían la detección de menores incrementos de troponina T en estos individuos, según se ha comunicado recientemente26. En pacientes con disfunción diastólica, pequeños incrementos en el volumen telediastólico pueden asociarse con una importante elevación de la presión arterial diastólica debido a una reducción de la distensibilidad del ventrículo izquierdo27.
Mortalidad a corto y largo plazo
En el presente trabajo, la mortalidad hospitalaria fue baja, sin que se observaran diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con función sistólica preservada o disminuida. Sin embargo, es importante destacar que la proporción de fallecimientos fue 3 veces mayor en pacientes con DS (2,9 frente al 1%), por lo que no se puede excluir el efecto del tamaño de la muestra en este resultado. Los datos disponibles acerca de la mortalidad varían ampliamente. En algunas series ha sido menor en pacientes con FSP que en los enfermos con una FE reducida. Esta diferencia se observó particularmente en el seguimiento a largo plazo en estudios como el de Framingham (8,7 frente a 18,9% al año)18,21 y el subgrupo del V-HeFT (8 frente a 19% a los 2,3 años)28.
Por el contrario, Dauterman et al21, Aronow et al29 y la serie de Pernenkil et al7 mostraron una mortalidad anual similar entre ambos grupos. Estos hallazgos coinciden con los datos del presente trabajo, donde la supervivencia a los 24 meses no mostró diferencias significativas entre ambos grupos (61 frente a 76%). A pesar de estos porcentajes al final del seguimiento, dos aspectos metodológicos podrían justificar la falta de valor estadístico. En primer lugar, ambas curvas son superponibles hasta los 18 meses y luego divergen, lo que sólo implica a una población reducida. En segundo lugar, se debe considerar nuevamente el efecto del tamaño de la muestra. Sin embargo, existen razones médicas que pueden explicar este hallazgo. La DS conlleva un peor pronóstico relacionado con su perfil clínico, con un predominio de los varones y de la cardiopatía isquémica en los pacientes más jóvenes. Por el contrario, la insuficiencia cardíaca con FSP afecta a individuos de edad avanzada, a mujeres y a los que presentan una mayor tasa de comorbilidades. Los datos acerca de la presencia o ausencia de enfermedad coronaria son controvertidos5. Vasan et al comunicaron que la etiología valvular (estenosis aórtica o regurgitación) y la FSP conllevan una alta mortalidad anual (hasta del 25%) si no se corrigen quirúrgicamente30,31.
Tratamiento al alta
En contraste con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con una FE reducida, se dispone de pocos datos de pacientes con FSP32-34.
Si bien es cierto que no se ha establecido el tratamiento ideal, las guías de insuficiencia cardíaca sugieren el control de los factores de riesgo y el tratamiento médico empírico33-37. Agentes como los bloqueadores de los canales del calcio, los bloqueadores beta, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), los diuréticos y los nitratos pueden mejorar los síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca y FSP. Sin embargo, hay pocos datos que analicen su impacto en la supervivencia38-41.
El tratamiento empleado en pacientes con insuficiencia cardíaca con DS y FSP fue similar. En la actualidad no se dispone de evidencias que justifiquen esta estrategia. Sin embargo, existen datos fisiopatológicos e informes de estudios retrospectivos que podrían sustentar indirectamente el uso de algunos de estos fármacos. Entre ellos se pueden mencionar los IECA-antagonistas de la angiotensina II (ATII), que disminuyen y previenen el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda38,41,42 y mejoran la hipertensión arterial y la relajación ventricular22. Su aplicación clínica en el tratamiento de la disfunción diastólica ha mostrado resultados controvertidos en estudios no aleatorizados. En la serie de Dauterman et al12,21, el uso de IECA no se asoció con una reducción de la mortalidad o de los reingresos al año. En cambio, Philbin detectó una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas (odds ratio [OR] = 0,61) y por insuficiencia cardíaca (OR = 0,55)39. En el estudio HOPE, el ramipril mejoró los resultados en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular y una FE preservada43.
En el presente trabajo, el uso de bloqueadores beta en el momento del alta fue menor que el de los registros actuales en ambos grupos, probablemente debido a que se llevó a cabo (1997-1999) antes de que se publicaran los nuevos estudios con estos fármacos en pacientes con una función deteriorada44.
Predictores de mortalidad
Entre los marcadores pronósticos, resulta interesante que la natremia, que refleja la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, contribuya a incrementar el riesgo en estos pacientes45. No es sorprendente que la hipoperfusión periférica sea otro marcador de alto riesgo, tal vez por una mayor descarga adrenérgica que expresaría una progresión de la enfermedad asociada a cambios estructurales46. Ya el estudio de Framingham mostró que el sexo era un predictor pronóstico independiente18,45, con un mayor porcentaje de supervivencia a los 10 años entre las mujeres, como revela este trabajo, donde ser varón supone un incremento del riesgo de 1,9.
Si bien la fracción de eyección es uno de los indicadores más potentes de riesgo, la FSP en el presente trabajo no fue un marcador pronóstico independiente.
Limitaciones
La inclusión de pacientes en un solo centro tal vez no refleje la incidencia real de insuficiencia cardíaca con FSP en la comunidad, y probablemente sólo muestre el perfil de pacientes hospitalizados en nuestra institución.
Implicaciones clínicas
Este trabajo confirma que la insuficiencia cardíaca con FSP representa un problema epidemiológico importante, incluso en pacientes ingresados por una descompensación del fallo cardíaco crónico. Esta entidad se caracteriza por su predominio en ancianos y mujeres, con una baja prevalencia de enfermedad coronaria y con una evolución a corto y largo plazo que no difiere de la de los pacientes con DS.
Estos hallazgos destacan la necesidad de cambiar tanto la perspectiva del médico que trata a estos enfermos como la búsqueda de tratamientos efectivos que evidencien beneficios en amplios estudios aleatorizados, entre los que se incluyen los fármacos ya evaluados en la insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica (IECA, bloqueadores beta) y los nuevos agentes. El enfoque debe incluir estrategias terapéuticas dirigidas a prevenir el desarrollo de esta entidad6, herramientas para el diagnóstico precoz y efectivo22,46 y, finalmente, el empleo de un régimen terapéutico adecuado incluso en las fases iniciales de esta enfermedad, dado que la disfunción diastólica puede estar presente varios años antes de que aparezca algún síntoma y representar la primera etapa de la insuficiencia cardíaca22,37, lo que podría evitar los daños estructurales irreversibles47. Con los datos disponibles en la actualidad, los pacientes con insuficiencia cardíaca y FSP deberían ser tratados de forma similar a la utilizada para los que presentan DS.
Correspondencia: Dra. S. M. Macín.
Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios. Instituto de Cardiología
Juana Francisca Cabral.
Bolívar, 1334. 3400 Corrientes. Argentina.
Correo electrónico: macinucic@hotmail.com