El uso de dispositivos de asistencia ventricular percutánea (DAVP) durante la angioplastia de alto riesgo es controvertida. La guía europea de revascularización miocárdica1 no emite recomendación alguna sobre su aplicación en la práctica clínica. Recientemente se ha publicado un documento de consenso sobre dispositivos de apoyo hemodinámico que recoge la evidencia disponible hasta el momento2.
El Impella CP se ha aprobado como asistencia ventricular de corta duración. Es capaz de rendir asistencia hasta 4 l/min manteniendo una inserción íntegramente percutánea y más sencilla que con otros DAVP. Se ha utilizado con éxito como terapia puente al trasplante cardiaco3.
Se presentan los casos de 5 pacientes, ingresados consecutivamente desde enero hasta diciembre de 2015, con enfermedad multivaso o de tronco coronario izquierdo no protegido y diferentes grados de disfunción ventricular y remitidos para intervención coronaria percutánea (ICP), cuyas intervenciones se realizaron apoyadas en el sistema de asistencia Impella CP. Se había desestimado la cirugía para los pacientes por su alto riesgo quirúrgico, la imposibilidad una revascularización completa o por elección del paciente. La indicación del Impella CP se realizó con base en datos clínicos y a criterio del operador.
El Impella CP se implantó en todos los casos de manera electiva antes de la ICP. La inserción se realizó por vía femoral y el posicionamiento se guió mediante control fluoroscópico (figura). Con base en la experiencia en nuestro centro, se utilizó el sistema de cierre percutáneo Prostar XL.
Las características basales de los pacientes se exponen en la tabla. La media edad era 74,4 ± 5,3 años y los pacientes ingresaron por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. El paciente 1 ingresó en clase Killip II, pero evolucionó a Killip IV por daño de ventrículo derecho, y el paciente 5 ingresó en clase Killip II; los demás casos no presentaban insuficiencia cardiaca. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo media fue del 35,4 ± 6,8%.
Características basales. Anatomía coronaria, características del intervencionismo percutáneo y complicaciones
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | Paciente 4 | Paciente 5 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 67 | 76 | 80 | 71 | 78 |
| Sexo | Varón | Mujer | Varón | Varón | Varón |
| Historia de cardiopatía isquémica | IAM previo | Enfermedad coronaria estable | — | Miocardiopatía dilatada isquémica, cirugía de revascularización coronaria previa | — |
| Insuficiencia cardiaca previa | No | No | No | Sí | No |
| Hipertensión arterial | Sí | Sí | Sí | No | Sí |
| Diabetes mellitus | Sí | No | Sí | No | Sí |
| Arteriopatía periférica | No | Sí | No | No | No |
| Dispositivos intracardiacos | — | TAVI, marcapasos bicameral | — | DAI | |
| Motivo de ingreso | IAMSEST | Angina inestable | IAMSEST | Angina inestable | IAMSEST |
| Clase Killip | IV (disfunción del VD) | I | I | I | II |
| FEVI (%) | 45 | 30 | 40 | 32 | 30 |
| Enfermedad arterial coronaria | TCI y CD proximal | TCI, DA proximal Y CD proximal | TCI, CD proximal y DA proximal | DA proximal y media, Cx proximal ocluida crónica, CD media ocluida crónica Pontografía: arteria mamaria izquierda a DA ocluida ostial, safena a 1° obtusa marginal permeable | DA media, Cx proximal y CD proximal ocluida crónica |
| Puntuación Syntax | 16 | 22 | 27 | - | 45 |
| Intervención coronaria percutánea | TCI y CD proximal | TCI-DA | CD proximal TCI-DA | DA | DA media, DA distal, Cx proximal y obtusa marginal |
| Número de lesiones intentadas | 2 | 1 | 4 | 1 | 4 |
| Número de stents implantados | 0 (angioplastia balón farmacoactivo sobre reestenosis en el stent) | 1 | 4 | 2 | 5 |
| Longitud de la lesión tratada (mm) | 40 | 14 | 65 | 34 | 95 |
| Preparación lesión/otros dispositivos | — | — | • Rotablación • Balón de corte | – | Microcatéter Finecross |
| Duración del procedimiento (min) | 150 | 150 | 174 | 120 | 120 |
| Retirada en sala de hemodinámica | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| IAM periprocedimiento | No | No | Sí | No | Sí |
| Otras complicaciones | — | — | — | • Desgarro de arteria femoral • Hipotensión transitoria | — |
DA: descendente anterior; CD: coronaria derecha; Cx: circunfleja; DAI: desfibrilador automático implantable; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TCI: tronco coronario izquierdo; VD: ventrículo derecho.
La anatomía coronaria de los pacientes, la revascularización realizada y sus complicaciones se recogen en la tabla. El número medio de vasos enfermos fue 2,60 ± 0,55, y se realizó angioplastia de una media de 2,00 ± 0,7 vasos. El Impella CP aportó un flujo continuo de 3–3,5 l/min y se mantuvo la estabilidad hemodinámica durante las ICP. No hubo mortalidad hospitalaria. En el paciente 4, que presentaba calcificación a nivel femoral, se produjo un desgarro de la pared arterial al cerrar la sutura del sistema Prostar XL, que requirió cirugía vascular reparadora urgente y produjo una anemización leve.
Nuestra serie de casos es la primera que recoge a pacientes sometidos a ICP de alto riesgo con apoyo del Impella CP. Hasta la aparición de los nuevos DAVP, el balón de contrapulsación intraaórtico era el único dispositivo de asistencia percutánea disponible. El estudio PROTECT-II4 evaluó el efecto pronóstico del Impella 2,5 comparado con el balón de contrapulsación intraaórtico como apoyo a la angioplastia de alto riesgo. No hubo diferencias significativas en el objetivo primario de eventos cardiovasculares adversos mayores a 30 días, pero a los 90 días se observó una fuerte tendencia a que se redujeran. Patel et al.5 identificaron 18.094 procedimientos de ICP realizados con asistencia hemodinámica de la base de datos de la Nationwide in Patient Sample. El balón de contrapulsación intraaórtico fue la más utilizada (el 90,3% con balón de contrapulsación intraaórtico frente al 6% con DAVP y el 1% con ambos). En un análisis por índice de propensión, se observó que el uso de DAVP se asoció con una reducción de la mortalidad (odds ratio = 0,55; intervalo de confianza del 95%, 0,36-0,83; p = 0,004).
La ausencia de recomendaciones en las guías de práctica clínica, la escasa evidencia disponible y el sobrecoste que conlleva el uso de DAVP hacen que la selección de pacientes sea crucial. El documento de consenso antes mencionado2 aconseja el uso de los DAVP como asistencia a la angioplastia para pacientes con enfermedad de tronco coronario, de 3 vasos o con un último vaso permeable; fundamentalmente cuando se prevea un procedimiento complejo o el paciente presente disfunción ventricular grave.
Nuestra experiencia con el Impella CP es favorable. La sencillez en su inserción y programación facilitan su implementación, y la asistencia hemodinámica que aporta permitió realizar angioplastias de alto riesgo con seguridad.