Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) es un problema clínico y asistencial de gran magnitud, pues se trata de una enfermedad crónica severa con una prevalencia importante en constante aumento (un 0,2-0,4% en la población general y hasta un 17% en mayores de 70 años)1,2 que determina el pronóstico y el estilo de vida de los pacientes. Los objetivos principales de la gran mayoría de los ensayos clínicos relativos a IC han sido la mortalidad, las hospitalizaciones y el empeoramiento de la función ventricular. Sin embargo, la idea de que para muchos pacientes con IC la calidad de vida (CV) es tan importante como los objetivos tradicionales, incluido el beneficio que sobre la mortalidad pueda tener cualquier tratamiento farmacológico, ha ido tomando cada vez más fuerza. De hecho, la IC es una de las enfermedades crónicas que más afecta a la CV3. La condición física de los pacientes está mermada por síntomas y signos como disnea, fatiga, edemas y pérdida de masa muscular, y con frecuencia también por los de la causa subyacente a la IC (p. ej., angina). Si a ello se suman las limitaciones en la dieta, las dificultades para realizar el trabajo habitual y para tener relaciones sexuales, la progresiva falta de autonomía, los efectos secundarios de los medicamentos y los ingresos hospitalarios recurrentes, es fácil darse cuenta de que la calidad de vida de las personas que la padecen es bastante mala. Así, cada vez es mayor el número de estudios en los que este parámetro ha pasado a ser uno de los objetivos analizados. Por otro lado, la CV también ha demostrado ser un predictor útil de mortalidad y hospitalización4-7, lo que la convierte en un instrumento de suma importancia a la hora de tomar decisiones terapéuticas individualizadas.
Los instrumentos utilizados para evaluar la calidad de vida pueden ser cuestionarios genéricos sobre el estado de salud o específicos para una enfermedad concreta8. Estos últimos suelen incluir aspectos de mayor relevancia para cada enfermedad, de manera que son más sensibles a los cambios clínicos propios de ella. El Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) es un cuestionario específico ideado por Rector et al9 en 1987 para evaluar la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Este cuestionario ha sido validado mediante varios estudios como herramienta de medida de la respuesta al tratamiento médico10-13, y su utilidad se ha evaluado en distintos ámbitos geográficos y en diferentes idiomas14,15. Desde entonces, se ha utilizado en múltiples ensayos clínicos en los que se ha incluido la CV como objetivo principal o secundario. A pesar de todo ello, no hemos encontrado ningún artículo que comunique específicamente su aplicación a una población general española con IC.
En la Unidad de Insuficiencia Cardíaca de nuestro hospital hemos aplicado este cuestionario a una serie de 326 pacientes con el objetivo de conocer su calidad de vida y hemos analizado los resultados obtenidos en relación con distintas variables demográficas y clínicas.
PACIENTES Y MÉTODO
El MLWHFQ es un cuestionario compuesto por 21 preguntas cuyo objetivo es averiguar en qué medida la IC afecta a los aspectos físico, psíquico y socioeconómico de la vida de los pacientes, lo que permite obtener una percepción individualizada acerca de una serie de situaciones limitantes que con frecuencia se asocian a este síndrome. Las preguntas se refieren a signos y síntomas de IC, relaciones sociales, actividad física y sexual, trabajo y emociones. El rango de respuestas posibles para cada pregunta oscila entre 0 (no) y 5 (muchísimo), de manera que a mayor puntuación, peor calidad de vida. Todos los pacientes atendidos en la Unidad de Insuficiencia Cardíaca desde agosto de 2001 hasta febrero de 2003 respondieron, asesorados por la enfermera, los 21 ítems que componen el MLWHFQ durante la primera visita a la Unidad. Se utilizó una traducción personal al castellano y al catalán. El grado de ayuda recibida de enfermería dependió de la capacidad de lectura, comprensión y escritura de cada paciente. En los casos en los que el paciente presentaba dificultades de cualquier causa para completar el cuestionario, éste fue leído en voz alta por la enfermera, quien lo rellenó en función de las respuestas orales obtenidas.
Hemos analizado la relación existente entre la puntuación obtenida y la edad, el sexo, la clase funcional, la fracción de eyección, el tiempo de evolución de la enfermedad, el número de ingresos hospitalarios durante el año previo, la etiología y la presencia de diabetes mellitus y de anemia.
Para el análisis estadístico se ha utilizado el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 10.0. La puntuación obtenida en el cuestionario se consideró una variable continua. La relación de ésta con las variables continuas se analizó mediante el test de regresión lineal simple, y su relación con los parámetros dicotómicos, mediante el test de Kruskal-Wallis. Finalmente, hemos realizado un análisis de regresión lineal múltiple en el que se han incluido las variables con significación estadística en el análisis univariable, cuya variable dependiente fue la CV y el método utilizado, el backward o «hacia atrás». Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Se evaluó a 326 pacientes (235 varones y 91 mujeres), con una edad media de 65,3 ± 10 años (rango, 33-86 años). En la tabla 1 se resumen las características clínicas y demográficas de los pacientes.
La evaluación global del MLWHFQ mostró puntuaciones relativamente bajas (mediana, 28; rango, 0-88; P25 = 16; P75 = 43). Encontramos una fuerte correlación (p < 0,001; r = 0,57) entre la puntuación obtenida en el MLWHFQ y la clase funcional. Las puntuaciones obtenidas fueron (fig. 1):
Fig. 1. Representación gráfica de las medianas, percentiles 25 y 75 y valores extremos de las puntuaciones en el MLWHFQ para cada clase funcional. NYHA: New York Heart Association; N: número de pacientes en cada clase funcional; MLWHFQ: Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire.
- Clase funcional I: mediana, 9,5; P25 = 3; P75 = 17,5.
- Clase funcional II: mediana, 17; P25 = 11; P75 = 31.
- Clase funcional III: mediana, 38; P25 = 25; P75 = 46.
- Clase funcional IV: mediana, 54; P25 = 45; P75 = 68.
Las diferencias apreciadas entre las distintas clases funcionales fueron siempre estadísticamente significativas (entre clase I y II, p = 0,002; entre clase II y III, p < 0,001; entre clase III y IV, p = 0,001). Asimismo, hallamos una fuerte correlación (p < 0,001) entre la CV y el sexo: las mujeres obtuvieron puntuaciones más altas (mediana, 39; P25 = 24; P75 = 49) que los varones (mediana, 23; P25 = 14; P75 = 38), como se aprecia en la figura 2. Por otra parte, la presencia de diabetes (fig. 3A) y anemia (fig. 3B) también estaba estrechamente relacionada (p < 0,001) con la puntuación obtenida en el MLWHFQ, al igual que el número de ingresos durante el año previo (p < 0,001; fig. 4) y, aunque en menor grado, la etiología (p = 0,01; fig. 5). Las puntuaciones más altas se obtuvieron en los pacientes con valvulopatía (mediana, 43; P25 = 26; P75 = 51) y las más bajas en pacientes con cardiopatía alcohólica (mediana, 20; P25 = 14; P75 = 30) e isquémica (mediana, 24; P25 = 14; P75 = 41). También observamos que la puntuación del cuestionario tenía una débil tendencia a aumentar con la edad (p = 0,04; r = 0,11). Por otro lado, la puntuación obtenida en el MLWHFQ no se correlacionó con el tiempo de evolución de la IC ni con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) aunque al excluir a los pacientes con valvulopatía sí existía cierta relación inversa entre la puntuación y la FEVI (p = 0,02; r = 0,13).
Fig. 2. Representación gráfica de las medianas, percentiles 25 y 75 y valores extremos de las puntuaciones en el MLWHFQ para cada sexo. N: número de pacientes en cada sexo; MLWHFQ: Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire.
Fig. 3. Representación gráfica de las medianas, percentiles 25 y 75 y valores extremos de las puntuaciones en el MLWHFQ. A: pacientes con y sin diabetes mellitus. B: pacientes con y sin anemia. N: número de pacientes en cada subgrupo; MLWHFQ: Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire.
Fig. 4. Representación gráfica de las medianas, percentiles 25 y 75 y valores extremos de las puntuaciones en el MLWHFQ en función del número de ingresos en el año previo. N: número de pacientes en cada clase funcional; MLWHFQ: Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire.
Fig. 5. Representación gráfica de las medianas, percentiles 25 y 75 y valores extremos de las puntuaciones en el MLWHFQ para cada etiología. C. Isq: cardiopatía isquémica; MC dil: miocardiopatía dilatada; HTA: cardiopatía hipertensiva; MC alcoh: miocardiopatía alcohólica; MC tox: miocardiopatía tóxica (adriamicina); Valv: valvulopatía; N: número de pacientes en cada clase funcional; MLWHFQ: Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire.
Desde el punto de vista del tratamiento farmacológico realizado por los pacientes, encontramos una relación entre la puntuación obtenida en el MLWHFQ y los siguientes fármacos: peor puntuación en los que tomaban diuréticos de asa (p = 0,003) y digoxina (p < 0,001) y también peor puntuación en los que no tomaban inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA; p = 0,001) y bloqueadores beta (p = 0,02). No hallamos relación entre la puntuación obtenida en el MLWHFQ y la toma de anticoagulantes orales.
En el análisis multivariable, la edad, el sexo, la clase funcional, la presencia de diabetes, el tratamiento con inhibidores de la enzima conversión de la angiotensina y el tratamiento con digoxina mantuvieron la significación estadística.
DISCUSIÓN
Para los pacientes con IC, la CV es de suma importancia. De hecho, la insuficiencia cardíaca es una de las enfermedades crónicas que más repercute sobre la calidad de vida3, hasta el punto de que incluso para pacientes con IC avanzada, los síntomas16 y la CV17 tienen mayor importancia que la duración misma de la vida. Por otra parte, la valoración de la CV ha mostrado su utilidad en la predicción pronóstica en lo que se refiere a mortalidad y hospitalización4-7, aunque nosotros no disponemos en la actualidad de datos al respecto. Por ello, cada vez son más los estudios en los que la CV ha pasado a ser uno de los objetivos analizados.
Para evaluar la calidad de vida de los pacientes se dispone de cuestionarios genéricos sobre el estado de salud o específicos para una enfermedad concreta8. Para la valoración de la CV en los pacientes con IC se han desarrollado múltiples cuestionarios9,18-22. El MLWHFQ9, un cuestionario específico ideado por Rector et al9 en 1987 para evaluar la calidad de vida de los pacientes con IC, se ha convertido en el más utilizado en los ensayos clínicos en los que se ha incluido la CV como objetivo principal o secundario.
A pesar de ello, no hemos encontrado ningún artículo que analice de manera específica su utilidad al aplicarlo a una población general con IC en España. Al hacerlo en nuestra población, hemos obtenido unas puntuaciones globales relativamente bajas (mediana, 28; rango, 0-88; P25 = 16; P75 = 43). Una de las posibles explicaciones para ello, y que constituye probablemente una de las limitaciones en la aplicación del MLWHFQ a nuestra población, podría ser la escasa relevancia que ciertos aspectos como, por ejemplo, los relacionados con el sexo y el trabajo, tienen para una proporción importante de nuestros pacientes (recordemos que el 41% tenía 70 años o más), que se manifiesta en una escasa limitación de la sensación de bienestar o de calidad de vida en estos aspectos. También, y quizá por aspectos culturales y económicos, algunos parámetros referentes al ocio pueden haber sido poco discriminadores en nuestros pacientes. Esto plantea la conveniencia de disponer de una herramienta más ajustada a las necesidades y vivencias de nuestros enfermos. Las puntuaciones obtenidas en nuestra serie se asemejan sólo en parte a las observadas en un subgrupo de pacientes del estudio SOLVD, en el que los pacientes del grupo de «prevención» (prácticamente todos en clase I) obtuvieron una puntuación mediana de 10 (P25 = 5; P75 = 25)10, mientras que en nuestra serie, los pacientes en clase I obtuvieron una puntuación mediana de 9,5 (P25 = 3; P75 = 17,5). Sin embargo, en este subgrupo del estudio SOLVD, los pacientes del grupo de «tratamiento» (el 74% en clase II y el resto en clase I) obtuvieron una puntuación mediana de 30 (P25 = 15; P75 = 50), mientras que en nuestra serie, los pacientes en clase II obtuvieron una puntuación mediana de 17 (P25 = 11; P75 = 31). Los pacientes en clase III de nuestra serie obtuvieron una puntuación mediana de 38 (P25 = 25; P75 = 46), inferior a la observada en el estudio multicéntrico de pimobendán13, en el que el 96% de los pacientes estaba en clase III (mediana, 47; P25 = 28; P75 = 61). Por otra parte, los pacientes en clase IV de nuestra serie obtuvieron una puntuación mediana de 54 (P25 = 45; P75 = 68). Las diferencias de puntuación entre clases funcionales consecutivas alcanzaron significación estadística, incluso ent re las clases III y IV (p = 0,001), algo no observado por Riegel et al23. Por otra parte, las puntuaciones obtenidas por nuestros pacientes han guardado una clara relación con otros aspectos significativos de su situación médica, además de la clase funcional, como el número de ingresos en el año anterior, la presencia de diabetes y la existencia de anemia. Todo ello, creemos, son datos fidedignos de correlación con la severidad de la enfermedad. La relación entre CV y clase funcional fue ya originalmente observada en la utilización del MLWHFQ9, con r = 0,60, similar a la obtenida en nuestra serie (r = 0,57) y a la hallada en la aplicación del MLWHFQ en Alemania (r = 0,53) por Quittan et al15.
A diferencia de otros autores15 que hallaron correlación entre la puntuación obtenida en el MLWHFQ y la FE (p = 0,01), no hemos encontrado dicha relación en nuestra serie en el conjunto de la población. Sin embargo, una vez eliminados del análisis los pacientes con IC secundaria a una valvulopatía, sí se observa cierta correlación, aunque débil (p = 0,02). La ausencia de relación entre la puntuación obtenida en el MLWHFQ y la FEVI ya ha sido observada en repetidas ocasiones9,23,24.
Respecto a las diferencias entre ambos sexos, algunos autores han documentado, al igual que hemos observado en nuestra serie, que las mujeres tienen peor calidad de vida que los varones25,26; sin embargo, Riegel et al27 observaron recientemente que, una vez ajustados los datos según el estado marital, la edad, la FEVI y la situación funcional, las diferencias entre sexos no eran significativas, salvo en los aspectos relacionados con la situación emocional.
Desde el punto de vista de la terapia, es comprensible que los pacientes en tratamiento con diuréticos y digoxina tengan una peor calidad de vida, pues la administración de estos fármacos depende claramente de la situación funcional. Por lo que hace referencia a la digoxina, no creemos que nuestros resultados entren en contradicción con los del estudio DIG, en el que no se hallaron diferencias en cuanto a la CV en los pacientes aleatorizados a digoxina o a placebo28, ya que en nuestra serie los pacientes no habían sido aleatorizados y recibieron digoxina los que se encontraban en fibrilación auricular o en peor clase funcional y con una peor FEVI. Por otra parte, los pacientes que recibían tratamiento con IECA y con bloqueadores beta obtuvieron puntuaciones más bajas. Es necesario señalar que se trataba de pacientes más jóvenes y en mejor clase funcional, aunque no podemos descartar un efecto beneficioso de ambos fármacos en la CV, ya que éste ha sido demostrado en estudios previos12,29 aun cuando, en el caso de los bloqueadores beta, los estudios no hayan sido demasiado consistentes30. Sorprendentemente, no hallamos relación entre la puntuación en el MLWHFQ y la toma de anticoagulantes orales, a pesar de la incomodidad que supone dicho tratamiento.
Limitaciones
Aunque la población de nuestro estudio procede de la población general con IC atendida en una unidad específica y multidisciplinaria de insuficiencia cardíaca de un hospital terciario, no deja de ser una población seleccionada de entre el total de pacientes con IC. Por tanto, es probable que los resultados obtenidos no sean extrapolables al conjunto de la población con IC. Los cuestionarios utilizados son una traducción personal al castellano y al catalán y no han sido validados previamente de forma oficial. Si bien originariamente el cuestionario debía ser completado por el propio enfermo, las características de nuestros pacientes comportaron que muchos fueran rellenados con ayuda de la enfermera de la unidad, lo que puede ser una limitación a la hora de dar validez a los resultados, aunque con anterioridad se ha descrito una actuación similar en personas mayores31. Dado que se trata de un cuestionario ampliamente utilizado en ensayos clínicos de IC, no hemos analizado en nuestra serie qué aporta el MLWHFQ en relación con otros métodos menos finos y amplios que exploran aspectos parciales de la CV, ni lo hemos comparado con otros cuestionarios de CV. Tampoco hemos evaluado el posible efecto de su aplicación a los pacientes (p. ej., satisfacción por sentirse mejor estudiados o repulsa o incomodidad por sentirse interrogados en exceso).
CONCLUSIONES
Las puntuaciones obtenidas de la aplicación del MLWHQ a una población general en una unidad de insuficiencia cardíaca han sido relativamente bajas. A pesar de ello, hemos encontrado una correlación importante entre la puntuación obtenida y la clase funcional, el número de ingresos durante el año previo, así como con la presencia de diabetes y anemia, lo que sugiere una buena correlación entre el resultado del MLWHQ y la severidad de la enfermedad. Cabe destacar que los pacientes afectados de valvulopatía obtuvieron peores puntuaciones que los pacientes con IC de otras etiologías, y las mujeres tuvieron peores resultados que los varones.
AGRADECIMIENTO
Al Dr. J. López-Ayerbe por su colaboración y ayuda en la construcción de la base de datos de la Unidad y en el análisis de los resultados.
Correspondencia: Dr. J. Lupón.
Unitat d'Insuficiència Cardíaca. Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Carretera de Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: jlupon@ns.hugtip.scs.es