Respuesta vagal cardioinhibidora, no mediada por dolor, secundaria a la aplicación de radiofrecuencia durante la ablación de una vía accesoria posteroseptal derecha

INTRODUCCIÓN

Se ha descrito el desarrollo ocasional de taquicardia sinusal inapropiada tras la aplicación de radiofrecuencia en la región del ostium del seno coronario ^1-3. Como mecanismo de la misma se ha especulado sobre la afectación de las fibras parasimpáticas que discurren en esta localización, a pesar de que la anatomía del sistema nervioso autónomo en el ser humano no es bien conocida. Por otro lado, se ha descrito la inducción de bloqueo AV transitorio mediante la estimulación eléctrica en esta área, lo que apoyaría también la existencia de fibras nerviosas autonómicas cardíacas en esta región sensibles a la estimulación eléctrica y a la liberación de corriente de radiofrecuencia ⁴. En este trabajo se presenta el caso de una paciente con una respuesta autonómica atípica a la liberación de radiofrecuencia en la región del seno coronario, manifestada por la aparición transitoria y no mediada por ningún otro estímulo aparente, de bradicardia sinusal extrema asociada a un leve alargamiento del intervalo PR.

CASO CLÍNICO

Una paciente de 50 años, portadora de un síndrome de Wolff-Parkinson-White (fig. 1), fue remitida a nuestro servicio para ablación de su sustrato arrítmico. La paciente no presentaba cardiopatía estructural ni factores de riesgo cardiovascular, refiriendo palpitaciones paroxísticas desde la juventud, no documentadas mediante registro electrocardiográfico y refractarias al tratamiento con amiodarona y propafenona.

Fig. 1. Electrocardiograma de doce derivaciones de la paciente en el que se observa ritmo sinusal, onda delta positiva en I, VL y de V2 a V6 y negativa en III y V1.



En el estudio electrofisiológico se demostró la existencia de una vía accesoria de conducción bidireccional en la región posteroseptal derecha. Se realizó cartografía de activación bipolar y unipolar de la conducción anterógrada de la vía accesoria, localizándose la actividad ventricular más precoz en el ostium del seno coronario (fig. 3). En esta posición se realizó una aplicación de radiofrecuencia de 57 s de duración, alcanzándose una temperatura media de 71 ¡C mediante la liberación de 27 vatios y objetivándose la abolición de la preexcitación a los 3,5 s de iniciada la aplicación. A los 8 s de iniciada la liberación de radiofrecuencia (fig. 2) se presentó una bradicardia sinusal entre 35 y 40 lat/min asociada a un alargamiento del intervalo PR hasta 270 ms. Dicho trastorno fue asintomático y persistió durante 10 min, recobrando posteriormente su ritmo sinusal con intervalos de conducción similares a los basales. Dicha alteración del ritmo no fue precedida ni coincidió con el desarrollo de síntomas (dolor, mareo, sudación, náuseas, etc.) ni otros estímulos que justificaran una respuesta vagal secundaria.

Fig. 3. Vistas radioscópicas en oblicua anterior izquierda (a) y oblicua anterior derecha (b) de la posición de los catéteres en la aurícula derecha alta, el área del haz de His, el ápex de ventrículo derecho y del catéter de ablación ubicado en el ostium del seno coronario.

Fig. 2. Derivaciones ECG de superficie II y V5 y electofisiológicas intracavitarias del catéter de ablación emplazado en la región del ostium del seno coronario (flecha cerrada). Se observa la aparición de bradicardia sinusal a los 3 s de iniciada la aplicación de radiofrecuencia (RF) (arriba, flecha abierta), que se mantiene durante la aplicación (panel medio) y persiste al finalizar la aplicación (abajo).

DISCUSIÓN

Algunos autores han descrito la aparición de taquicardia sinusal inapropiada tras la aplicación de radiofrecuencia en la región del ostium del seno coronario, proponiendo como mecanismo más probable de la misma la denervación parasimpática inducida por radiofrecuencia en esta localización ^1-3. El desarrollo de bradicardia sinusal transitoria durante la aplicación de radiofrecuencia en esta región es un hecho no descrito hasta el momento ^5-10 e inusual. La explicación de la respuesta desarrollada en nuestro paciente es especulativa, aunque podría tener relación con la intensidad del estímulo externo de la radiofrecuencia. Así, si se alcanza una temperatura crítica para provocar un daño irreversible, se generaría una denervación de esta zona. Por el contrario, en caso de que no se alcanzase la temperatura suficiente y/o dichas fibras se encontrasen ligeramente alejadas del punto de aplicación, éstas serían únicamente excitadas, pudiéndose desencadenar una respuesta autonómica transitoria. En este mismo sentido, otros autores apoyan también esta idea de inducción de respuestas autonómicas mediante radiofrecuencia tras observar asistolia y fibrilación auricular mediante la aplicación de radiofrecuencia en el interior del seno coronario, a 2 cm de su ostium ¹¹, o en la región anterolateral de la cara ventricular del anillo mitral ¹², proponiendo como mecanismo más probable la estimulación de los receptores autonómicos o de las fibras aferentes que se localizan en dichas zonas del ventrículo izquierdo.

También resulta interesante especular sobre cuál fue la estructura nerviosa implicada en el trastorno observado en nuestra paciente: las fibras eferentes, los receptores o las fibras aferentes parasimpáticas. Se ha demostrado en modelos animales que la denervación parasimpática en esta localización afecta solamente al nodo AV ^13,14. De esta forma, en caso de haber sido estimuladas las fibras eferentes se esperaría un mayor efecto sobre el nodo AV, en forma de grados avanzados de bloqueo, que sobre el nodo sinusal, como fue el caso de nuestra paciente. Esto último podría explicarse mediante la estimulación de aferencias parasimpáticas, poniendo de manifiesto así la mayor sensibilidad del nodo sinusal a este tipo de estímulos frente a la del no AV.

Finalmente, y a pesar de todo, no podemos descartar en nuestra paciente que la reacción observada no fuera debida a la aplicación en sí misma de radiofrecuencia, sino a un reflejo secundario a otro tipo de estímulo. Sin embargo, merece la pena resaltar que no presentó ninguna modificación de su estado clínico, hemodinámico o psicológico previo a la aparición de la respuesta.