Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Muchos de los pacientes con síncope presentan, además, otras enfermedades como, por ejemplo, hipertensión arterial (HTA). Así, en el único y reciente estudio poblacional sobre síncope1, la HTA estaba presente en un 59,8% de los pacientes que lo presentaban, así como en un 53,9% de los pacientes cuando la etiología del síncope era vasovagal. Sobre la base de los datos del estudio Framingham, sabemos además que el hecho de tener HTA es un predictor independiente para presentar un síncope (odds ratio [OR] = 1,46; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,14-1,88)2.
Actualmente, la causa de los síncopes identificada con más frecuencia es la vasovagal, y el test de tabla basculante (TTB) es una prueba de provocación recomendada en su diagnóstico3,4. En trabajos previos de nuestro grupo se ha analizado la influencia de diferentes parámetros como la edad y el sexo en el resultado del TTB, pero no hay trabajos que analicen la posible influencia de otras enfermedades coexistentes en estos pacientes5,6. Asimismo, hemos observado que algunos pacientes que no estaban tomando fármacos tenían una respuesta más severa al repetir el TTB con tratamiento farmacológico7.
Desconocemos si la presencia de enfermedades como la HTA, o el tratamiento que los pacientes toman para ella, puede influir en el resultado de los test diagnósticos que se realizan en esta población. Además, hasta el momento ningún estudio ha analizado la respuesta al TTB de los pacientes hipertensos, y en las indicaciones actuales para la realización de este test no se menciona la importancia de la coexistencia de HTA ni del tratamiento para ésta en el resultado del TTB3,4.
Con el objeto de conocer la influencia de la HTA en la respuesta al TTB hemos diseñado un análisis prospectivo realizado en la población con síncope en la que se realiza un TTB por sospecha de etiología vasovagal.
PACIENTES Y MÉTODO
Selección de pacientes
Entre enero de 2003 y octubre de 2004 se ha incluido prospectivamente a todos los pacientes con síncopes con perfil vasovagal (diagnóstico clínico) remitidos a nuestro servicio para la realización de un TTB por sospecha de presentar dicha enfermedad. Los pacientes fueron estudiados según los protocolos de nuestro servicio y las recomendaciones éticas de nuestro hospital5,6. Los pacientes se agruparon según la ausencia (grupo A) o la presencia (grupo B) de HTA.
Test de tabla basculante
Se realizó TTB a todos los pacientes en ayunas, en una habitación tranquila, entre las 9.00 y las 14.00. Hemos utilizado el denominado «protocolo italiano» para la realización de TTB en todos los pacientes8. El TTB se consideró positivo cuando el paciente presentaba una respuesta vasovagal durante su realización y reconocía el síncope inducido como similar al clínico.
Definiciones
El síncope se define como una pérdida brusca de la conciencia con incapacidad para mantener el tono postural y con recuperación espontánea. Una respuesta vasovagal durante el TTB se definió como la reproducción de síncope asociado con hipotensión, bradicardia o ambos (descenso de la presión arterial sistólica [PAS] > 50% y de la frecuencia cardíaca > 30% del valor máximo observado durante la bipedestación). El tiempo de evolución es el número de meses transcurridos desde el primer episodio sincopal hasta el momento de realización del TTB. La hipertensión arterial se define como una PAS ≥ 140 mmHg o una presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg y/o tomar medicación antihipertensiva para su control. Basándonos en datos de nuestro grupo, para el análisis multivariable hemos dividido el número previo de síncopes en < 5 episodios previos y ≥ 5 episodios previos9.
Análisis estadístico
Los resultados se analizaron mediante el programa estadístico SPSS, versión 12.0 (SPSS, Chicago, Illinois). Las variables cualitativas se describieron mediante las frecuencias relativas o absolutas; en el caso de las variables continuas, la descripción se realizó mediante la media ± desviación estándar o la mediana (rango intercuartílico) según si la variable seguía o no una distribución normal (con el test de Kolmogorov-Smirnov). Para comparar las variables cualitativas según grupos A y B se usó el test de la χ2 o el test exacto de Fisher cuando fue necesario. Las variables continuas (cuantitativas) se compararon por grupos A y B con la t de Student cuando seguían distribución normal y con la U de Mann Whitney cuando la distribución no fue normal. Para controlar el posible sesgo de confusión en los resultados del TTB se ha realizado un análisis de regresión logística en el que la variable dependiente ha sido la respuesta al TTB, y las independientes, el diagnóstico o no de HTA, el número de síncopes (tener menos o más de 5 episodios previos, tal como se ha comprobado recientemente)9, el tiempo de evolución, el sexo y el diagnóstico de diabetes mellitus. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Se incluyó a 338 pacientes con síncope, de los cuales 182 (53,8%) eran mujeres. En 243 pacientes no se halló HTA (grupo A), mientras que en 95 sí la había (grupo B). En la tabla 1 se recogen las características demográficas de ambos grupos y sus diferencias. Ningún paciente del grupo A tomaba medicación vasoactiva y todos los pacientes del grupo B tomaron su tratamiento para la HTA el día en que se realizó el TTB. En los pacientes del grupo B, 12 (12,6%) no tomaban medicación antihipertensiva, 27 (28,4%) recibían 1 fármaco para controlar su HTA, mientras que 56 (58,9%) recibían 2 o más fármacos. El tratamiento antihipertensivo de estos pacientes era el siguiente: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina en 56 pacientes (58,9%), antagonistas de los receptores de la angiotensina II en 50 (52,6%), diuréticos en 50 (52,6%), bloqueadores beta en 36 (37,8%), antagonistas del calcio en 38 (40,0%) y otros vasodilatadores en 10 (10,5%).
Cuando realizamos el TTB, la PAS medida en decúbito supino al comenzar la prueba era de 128 ± 12 mmHg en el grupo A y 162 ± 14 mmHg en el grupo B (p = 0,0001). La PAD era de 76 ± 7 mmHg en el grupo A y 97 ± 6 mmHg en el grupo B (p = 0,0001). Ningún paciente del grupo B tenía cifras de PAS < 140 mmHg o de PAD < 90 mmHg, es decir, ningún paciente hipertenso de nuestra serie tenía la presión arterial controlada al inicio del TTB a pesar de haber tomado su medicación.
Un total de 231 pacientes (68,3%) desarrolló síncope vasovagal durante el TTB. En la tabla 2 se muestran los resultados del análisis de regresión logística, donde se observa que ninguna variable independiente está significativamente asociada con la positividad del TTB. El TTB fue positivo en 168 pacientes del grupo A (69,1%) y en 63 del grupo B (66,3%) (p = 0,6; NS). La positividad al TTB ocurrió durante la fase basal del protocolo en 23 pacientes del grupo A (13,7%) y en 10 del grupo B (15,9%), y durante la fase de nitroglicerina en 145 del grupo A (86,3%) y en 53 del grupo B (84,5%), sin que hubiera diferencias en la fase de aparición de la respuesta ni en los porcentajes entre ambos grupos (p = 0,673; NS). El momento de aparición de la respuesta vasovagal también fue analizado; así, en la fase basal dicha respuesta apareció en el minuto 14 (rango, 6-20) en el grupo A y en el grupo B en el minuto 11 (rango, 8-18) (p = 0,69; NS). En la fase de nitroglicerina, la respuesta vasovagal apareció en el grupo A en el minuto 3 (rango, 3-5) y en el grupo B en el minuto 4 (rango, 3-5) (p = 0,28; NS).
Se analizaron los tipos de respuesta positiva al TTB y se comprobó que hay menos respuestas de tipo II y más respuestas de tipo III en el grupo B (χ2 = 11,1; p = 0,01) (tabla 3).
DISCUSIÓN
A pesar de que nuestro grupo sospechara que podía haber una relación entre la presencia de HTA o el hecho de tomar tratamiento antihipertensivo y el resultado del TTB, los datos de nuestra serie no lo confirman. Los grupos A y B parecen contener 2 poblaciones distintas según sus características clínicas; así, en nuestra población se pone de manifiesto una conocida relación entre la HTA y la edad, y entre la HTA y la diabetes. Sin embargo, también hemos apreciado otras diferencias no descritas previamente entre las poblaciones con y sin HTA. Respecto al sexo, se observa un menor porcentaje de mujeres entre los pacientes con síncope y HTA (grupo A, 57,4% frente a grupo B, 41,9%; p = 0,01). Este hallazgo en nuestra población no se puede establecer como definitivo y creemos que debe ser objeto de futuros estudios para su confirmación. En trabajos previos de nuestro grupo no se han encontrado influencias del sexo y la edad en el resultado del TTB5,6. En un único estudio previo sobre pacientes con síncope que ingresan en un hospital se observan diferencias respecto al sexo en la presentación del síncope; sin embargo, encuentran que ambos sexos (varones y mujeres) no se diferenciaban en cuanto al antecedente de HTA10. Se trata, sin embargo, de una población diferente de la nuestra y los datos no son, por tanto, comparables.
El tiempo de evolución de los síncopes también muestra una diferencia significativa y es menor entre los hipertensos (grupo A, 36 meses [rango, 12-102] frente a grupo B, 12 meses [rango, 2-48]; p = 0,0001). No sabemos si la toma de medicación hipotensora tendrá relación con ello. Tampoco hemos encontrado en la bibliografía referencias a este hecho, por lo que en futuros estudios se debe investigar esta diferencia. El análisis de regresión logística confirma que todas estas variables no están asociadas de una forma independiente con la respuesta del test y, por tanto, se concluye que con las variables de control estudiadas y el actual tamaño muestral no se han encontrado diferencias en la respuesta entre pacientes sin y con HTA. Se deberían diseñar estudios con un mayor número de pacientes para confirmar este hallazgo.
Cuando analizamos el resultado del TTB en ambos grupos nos parecen relevantes las similitudes apreciadas. No sólo se ha obtenido el mismo porcentaje de respuestas positivas (el 69,1 frente al 66,3%; p = 0,6; NS), sino que estas respuestas positivas aparecen distribuidas de la misma manera en ambas fases del protocolo (el 13,7 y el 15,9% en la fase basal, y el 86,3 y el 84,5% durante la fase de nitroglicerina en los grupos A y B, respectivamente; p = 0,673; NS). Esta similitud en el porcentaje de respuestas positivas y en los porcentajes en ambas fases no ha sido descrita previamente. Sólo en un trabajo se ha analizado la respuesta a esta prueba de los pacientes hipertensos al suspender el tratamiento, pero sin compararlos con los no hipertensos11, por lo que no es comparable con nuestra serie.
La única diferencia que hemos encontrado entre ambos grupos es el mayor porcentaje de respuesta hipotensora pura (tipo III) y el menor porcentaje de respuesta cardioinhibidora pura en el grupo B, con diferencias estadísticamente significativas. Esto puede indicar que, aunque no varía el porcentaje de positividad por el hecho de ser hipertenso o tomar medicación hipotensora, el tipo de respuesta positiva que aparece puede estar influido por ello. Cabe destacar que, a pesar de haber tomado su medicación, todos los enfermos del grupo B presentaban cifras de presión arterial elevadas al comenzar el TTB y, por tanto, se abre la duda respecto a si habría diferencias en la respuesta si los pacientes hipertensos tuvieran cifras normales de presión arterial al comenzar el TTB.
Limitaciones del estudio
Aunque no se ha observado hipotensión postural durante el TTB en ningún paciente, no se puede descartar esta etiología en alguno de ellos. No conocemos la influencia de los valores de presión arterial durante la prueba en los pacientes del grupo B. Dado que sólo el 28,4% de los pacientes del grupo B recibía un solo tipo de tratamiento antihipertensivo, no se han podido analizar las posibles diferencias entre los distintos fármacos. Los datos descritos no se pueden comparar con series previas, por lo que habrá que esperar futuros estudios con mayor número de pacientes para admitirlos como definitivos. La importancia de la coexistencia de hipertrofia ventricular izquierda en los pacientes con HTA no se ha analizado en este estudio, y debe ser fruto de investigación en el futuro.
CONCLUSIONES
En los pacientes hipertensos con síncope, el TTB proporciona resultados similares a los hallados en los pacientes sin hipertensión, salvo en el tipo de respuesta encontrada. Con las variables estudiadas no se han encontrado diferencias en la respuesta entre los pacientes sin y con HTA.
Correspondencia: Dr. G. Barón-Esquivias.
Ada. de Portugal, 19. 41004 Sevilla. España.
Correo electrónico: gbaron@jet.es
Recibido el 9 de marzo de 2004.
Aceptado para su publicación el 15 de febrero de 2005.