La pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) ha obligado a realizar cambios en los circuitos y la organización e intervenciones médicas, como los relacionados con cardiología y electrofisiología. En 2020, se publicaron pautas para aumentar al máximo la seguridad del personal sanitario y los pacientes en las intervenciones de electrofisiología cardiaca durante la pandemia1. El artículo hace hincapié en el uso del entorno ambulatorio para algunas intervenciones. Desde principios de 2022, ha habido un aumento de la carga asistencial hospitalaria, lo que ha reducido la disponibilidad de camas hospitalarias para pacientes sometidos a intervenciones ambulatorias. En este contexto, muchos hospitales se han adaptado a esta nueva realidad y han comprobado que el alta precoz es factible y segura. Anteriormente, Marijon et al.2 demostraron que los protocolos de alta precoz (4-6 h) para pacientes sometidos a ablación con radiofrecuencia sin complicaciones eran seguros y podían aplicarse en la práctica clínica habitual. El documento también destaca la mayor satisfacción del paciente (en relación con una estancia hospitalaria más corta), así como un ahorro de costes.
En 2022, Rashedi et al.3 publicaron una revisión sistemática y un metanálisis sobre la seguridad y la eficacia del alta precoz después de la ablación de la fibrilación auricular, lo que respalda la adopción de estos protocolos. El apoyo de un hospital de día ha permitido a muchas unidades de arritmia implementar protocolos de alta precoz (6-8 h) tras el implante de dispositivos cardiacos, con lo que se reducen los costes y aumenta la satisfacción del paciente4,5. Además, en el caso de estos pacientes, el uso generalizado de la monitorización de dispositivos a distancia ha mejorado aún más la seguridad de estos procedimientos6. En resumen, la realización de procedimientos intervencionistas cardiacos en el ámbito ambulatorio es una realidad cada vez más frecuente, lo que aumenta el nivel de satisfacción y reduce los costes, sin afectar a la seguridad de la intervención. Por todo ello, en abril de 2022 iniciamos un protocolo de alta muy precoz (PAMP) en una serie de intervenciones electrofisiológicas y en el primer implante de dispositivos pese a no contar con un hospital de día para la vigilancia posoperatoria.
Se realizó un análisis comparativo con una cohorte histórica de pacientes ambulatorios con un protocolo estándar (PE) desde septiembre de 2018 hasta abril de 2019. De acuerdo con las directrices deontológicas, todos los pacientes que participaron dieron el consentimiento informado y el estudio recibió la aprobación del comité de ética correspondiente. Los formularios de consentimiento informado se obtuvieron y archivaron debidamente.
Se analizaron las complicaciones agudas (previas al alta) y aquellas que requerían algún tipo de intervención médica en los primeros 30 días, especialmente las que prolongaban la estancia hospitalaria. El PAMP incluyó a 185 pacientes y el PE, a 189. Todas las intervenciones se realizaron en un laboratorio de electrofisiología cardiaca.
En el PAMP, después de la intervención, los pacientes permanecían en una sala contigua al laboratorio de electrofisiología, con supervisión estándar hasta el alta, lo que suponía la vigilancia por un miembro del personal de enfermería con una dedicación parcial, ya que se encargaba de la preparación prequirúrgica de los pacientes del laboratorio de electrofisiología y del laboratorio de hemodinámica situado en la misma área. Además, se tomaban un electrocardiograma y una radiografía de tórax si se había realizado un implante y se comprobaba la herida quirúrgica o la zona de punción. El PE implicaba un ingreso programado hasta la mañana del día siguiente a la intervención en el servicio de hospitalización de cardiología, sin monitorización continua y con los cuidados de enfermería habituales. Ambos grupos mantuvieron el mismo protocolo de tratamiento antitrombótico y se entregó un sistema de vigilancia a distancia a todos los pacientes a quienes se había implantado un dispositivo antes del alta.
La tabla 1 y la figura 1 muestran un resumen de todas las intervenciones realizadas y las características analizadas en cuanto a su seguridad. La duración media de la estancia fue considerablemente menor (3,25 frente a 25h) en el grupo PAMP, tanto en los implantes de dispositivos (p<0,001) como en las intervenciones de electrofisiología (p <0,001). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número total de complicaciones (4 frente a 6), incluso al distinguir entre complicaciones agudas y las producidas en los primeros 30 días después del alta. A 4 pacientes del PAMP se les realizó implante de marcapasos y ablación del nódulo auriculoventricular en la misma intervención. Se practicaron más ablaciones en el PE (100 frente a 70; p=0,046). Un paciente del PAMP requirió ingreso por taponamiento cardiaco en el contexto de la ablación de extrasístoles originadas en el tracto de salida del ventrículo derecho y otro necesitó recolocación de un electrodo auricular, que tuvo lugar al final del día; el paciente fue dado de alta la misma tarde de la intervención. Entre los pacientes sometidos a un implante de novo, los del grupo PAMP eran ligeramente más jóvenes (72 frente a 75 años; p=0,003) y había más mujeres en el grupo de PE (el 22,4 frente al 37,3%; p <0,001).
Características de los pacientes y resultados
| 2022 | 2018-2019 | ||
|---|---|---|---|
| Número de intervenciones ambulatorias | 230 | 221 | |
| PAMP | PE | p | |
| Número | 185 (80,4) | 189 (85,5) | NE |
| Edad (años) | 63 [50,5-76] | 64 [52-75] | NE |
| Mujeres | 62 (33,5) | 81 (42,8) | <0,001 |
| Horas hasta el alta | 3,5 [2,5-4,13] | 24 [22,8-25,5] | <0,001 |
| Número de punciones | 2 [1-2] | 2 [2-3] | NE |
| Electrofisiología | |||
| Número | 89 | 106 | |
| Edad (años) | 56 [44-68] | 54 [43-65,5] | NE |
| Mujeres | 40 (44,9) | 50 (47,1) | NE |
| Horas hasta el alta | 3,75 [3-4,25] | 23,5 [22,3-25] | <0,001 |
| Número de punciones | 2 [2-3] | 2 [2-3] | NE |
| Solo diagnóstico | 19 (21,3) | 6 (5,6) | 0,046 |
| Terapéutico | 70 (78,7) | 100 (94,4) | 0,046 |
| Ablación de TRIN | 27 (30,3) | 36 (34) | NE |
| Ablación de vía accesoria | 9 (10,1) | 16 (15,1) | |
| Ablación de TA | 1 (1,1) | 2 (1,9) | |
| Ablación del nódulo AV | 4 (4,5) | 2 (1,9) | |
| Ablación de FA con RF | 3 (3,4) | 0 | 0,001 |
| Ablación del ICT | 19 (21,4) | 36 (34) | 0,002 |
| Ablación de EV/TV | 7 (7,9) | 6 (5,7) | NE |
| Dispositivos | |||
| Número | 98 | 83 | |
| Edad (años) | 72 [58,3-78,8] | 75 [66,5-80] | 0,03 |
| Mujeres | 22 (22,4) | 31 (37,3) | <0,001 |
| Horas hasta el alta | 3,25 [2,38-4] | 25 [23,3-26] | <0,001 |
| Número de punciones | 2 [1-2] | 2 [1-2] | NE |
| Marcapasos unicameral | 15 (15,3) | 28 (33,7) | <0,01 |
| Marcapasos unicameral electrofisiológico | 3 (3) | ||
| Marcapasos bicameral | 36 (36,7) | 35 (42,2) | |
| Marcapasos bicameral electrofisiológico | 5 (5,1) | 1 (1,2) | |
| TRC-M | 2 (2) | 2 (2,4) | |
| DAI unicameral | 22 (22,4) | 11 (13,2) | |
| DAI bicameral | 7 (7,1) | 1 (1,2) | |
| TRC-D | 10 (10,2) | 5 (6) | |
| Tratamiento antitrombótico | |||
| ACO | 58 (31,4) | 66 (34,9) | NE |
| TAP | 39 (21,1) | 31 (16,4) | |
| TAPD | 7 (3,8) | 5 (2,6) | |
| ACO+TAP | 4 (2,2) | 6 (3,2) | |
| Complicaciones | |||
| Total | 4 (1,7) | 6 (2,6) | NE |
| Dispositivos | 2 (1,01) | 2 (1) | |
| EF | 1 (0,5) | 4 (2,1) | |
| Agudos (antes del alta) | |||
| Desplazamiento de electrodo auricular | 1 (0,5) | NE | |
| Neumotórax | 1 (0,5) | ||
| Taponamiento | 1 (0,5) | ||
| EPA durante la ablación de TV | 1 (0,5) | ||
| Después del alta hasta el día 30 | |||
| Infección del CDI | 1 (0,5) | NE | |
| Hemorragia en la bolsa | 1 (0,5) | ||
| Pericarditis | 2 (1) | ||
| BAV posablación | 1 (0,5) | ||
ACO: anticoagulación oral; AV: auriculoventricular; BAV: bloqueo auriculoventricular; DAI: desfibrilador automático implantable; EF: electrofisiología; EPA: edema pulmonar agudo; EV: extrasístole ventricular; FA: fibrilación auricular; ICT: istmo cavotricuspídeo; NE: no especificado; PAMP: protocolo de alta muy precoz; PE: protocolo estándar; RF: radiofrecuencia; TA: taquicardia auricular; TAP: tratamiento antiagregante plaquetario; TAPD: TAP doble; TRC: terapia de resincronización cardiaca; TRC-D: TRC y desfibrilador; TRC-M: TRC y marcapasos; TRIN: taquicardia por reentrada nodular; TV: taquicardia ventricular.
El protocolo evitó 184 días de estancia hospitalaria (20,4 días al mes) y pudo aplicarse al 80,4% de todos los pacientes derivados a nuestra unidad para intervenciones invasivas. En el primer grupo se incluyó a muy pocos pacientes reintervenidos mediante radiofrecuencia por recurrencia tras una crioablación por fibrilación auricular, por lo que no se pudo evaluar la seguridad del protocolo en ese contexto.
En conclusión, estos resultados indican que el PAMP para pacientes ambulatorios sometidos de novo a implante de dispositivos de estimulación cardiaca o estudios de electrofisiología en un laboratorio de electrofisiología sin el apoyo de un hospital de día es seguro y eficaz en casos seleccionados.
FINANCIACIÓNNo se ha recibido financiación para este trabajo.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESL. Álvarez-Acosta y J. Hernández-Afonso idearon el estudio. Todos los autores verificaron los métodos analíticos. J. Hernández-Afonso y P. Ruiz-Hernández animaron a L. Álvarez-Acosta a que llevara a cabo la comparación con una cohorte anterior y supervisaron los resultados de este trabajo. Todos los autores discutieron los resultados y contribuyeron al artículo final.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno de los autores tiene ningún conflicto de intereses relacionado con este artículo.