La dieta forma parte del tratamiento en la prevención secundaria del paciente con cardiopatía isquémica (CI). Habitualmente las guías de sociedades científicas americanas recomiendan la adopción de una dieta baja en grasas saturadas, mientras que las europeas incluyen además la adopción de un patrón alimentario basado en la dieta mediterránea (DMed), pero esta solo se cita explícitamente como tal en la guía del National Institute for Clinical Excellence (NICE).
Recientemente, el ensayo clínico PREDIMED1, realizado en población española sin enfermedad coronaria pero con alto riesgo cardiovascular, ha demostrado la superior eficacia de la DMed suplementada con aceite de oliva virgen o con frutos secos, frente a una dieta baja en grasas, contra la morbimortalidad cardiovascular. En dicho estudio, se validó el cuestionario de adherencia a la DMed de 14 ítems (MEDAS-14), y se demostró buena correlación con ella2. En prevención secundaria, el ensayo clínico Lyon Diet Heart Study3 demostró el beneficio de una dieta cercana al patrón mediterráneo en la reducción de los reinfartos y las manifestaciones clínicas de la CI. Estudios realizados en cohortes de pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo observaron beneficios clínicos asociados a la mayor adherencia a la DMed, incluida una reducción de la mortalidad total4.
Nos planteamos conocer la adherencia a la DMed de los pacientes con CI atendidos en un centro de atención primaria, mediante la aplicación del cuestionario MEDAS-14.
Estudiamos a 110 pacientes seleccionados del total de los atendidos en el centro de atención primaria diagnosticados de CI, por orden ascendente de antigüedad en la fecha de codificación del diagnóstico, con edades comprendidas entre 55 y 80 años. Se excluyó a los institucionalizados o con problemas de salud que condicionaran una esperanza de vida corta o con incapacidad para responder a un cuestionario. Los pacientes respondieron al cuestionario MEDAS-14 y completaron el protocolo de recogida de datos, que incluía variables sociodemográficas, hábitos domésticos, actividad física, factores de riesgo cardiovascular y prescripción de fármacos cardioprotectores.
El 80% eran varones jubilados, y un 60% realizaba actividad física regular no intensiva 3 o más días a la semana. Las principales características de la serie se presentan en la tabla. La media de puntuación del cuestionario fue 8,9 puntos (escala de 0 a 14) y en el 63% (intervalo de confianza del 95%, 54%-72%) fue ≥ 9 puntos (criterio de adherencia aceptable). La cumplimentación de cada uno de los 14 ítems del cuestionario se representa en la figura. Comparando con estudios donde se utilizó el mismo cuestionario, la puntuación media fue comparable a la basal del estudio PREDIMED1 y superior respecto a encuestas realizadas en población general5. Paralelamente, también el porcentaje de pacientes con adherencia aceptable (el 63% con puntuación ≥ 9) era superior respecto a la población general5, pero similar al basal del estudio PREDIMED, el 54%. No detectamos ningún estudio publicado realizado en pacientes con CI en que se aplicara el cuestionario MEDAS-14. Creemos razonable observar una mayor adherencia en pacientes con CI, especialmente si la enfermedad es relativamente reciente, ya que parece probable que estuvieran más sensibilizados a una intervención educativa para adoptar hábitos cardiosalubles que la población general o de bajo riesgo.
Características principales de los pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica que respondieron al cuestionario MEDAS-14
| Pacientes con CI, n | 110 |
| Sexo | |
| Varones | 88 (80) |
| Mujeres | 22 (20) |
| Edad (años) | 67,6 ± 8,9 |
| Nivel socioeconómico | |
| Activo | 9 (8) |
| Pensionista | 96 (87) |
| En paro o sin ayudas | 5 (5) |
| Actividad física (Caspersen y Powell) | |
| Sedentaria | 14 (13) |
| Irregular | 22 (20) |
| Regular no intensiva | 66 (60) |
| Regular intensiva | 8 (7) |
| FRCV | |
| Tabaquismo | 8 (7) |
| Hipertensión arterial | 75 (68) |
| Dislipemia | 69 (63) |
| Diabetes mellitus | 40 (36) |
| Manifestación de la CI* | |
| Angina | 44 (40) |
| SCA | 69 (63) |
| Tiempo de evolución de la CI | |
| 0-2 años | 40 (36) |
| 3-5 años | 40 (36) |
| 6-12 años | 20 (18) |
| 12 o más años | 10 (9) |
| Visitado en el hospital en los últimos 12 meses | |
| Cardiólogo | 53 (48) |
| Enfermera de cardiología | 8 (7) |
| Urgencias de cardiología | 11 (10) |
| Ingreso en cardiología | 9 (8) |
| Tratados con fármacos cardioprotectores | |
| Estatinas | 104 (95) |
| IECA o ARA–II | 78 (71) |
| Bloqueadores beta | 80 (73) |
| Antiagregantes | 105 (95) |
| MEDAS-14, puntuación | 8,9 ± 2,3 |
| < 9 puntos | 41 (37) |
| ≥ 9 puntos | 69 (63) |
ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; CI: cardiopatía isquémica; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; MEDAS-14: cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea de 14 ítems; SCA: síndrome coronario agudo.
Tan valioso como conocer el grado de adherencia es identificar los componentes del cuestionario con cumplimiento deficitario. Entre ellos destacan, respecto a las recomendaciones, el consumo insuficiente de vino, fruta, legumbres, verduras y frutos secos, y ciertamente podríamos añadir el consumo de aceite de oliva (figura).
El consejo general de restringir, por ejemplo, el consumo de fruta a los diabéticos, el consumo de alcohol a los hipertensos o el consumo de legumbres, aceite y frutos secos a los obesos puede haber influido en los resultados. Para mejorar la adherencia, habrá que considerar incidir en cada uno de los componentes de la DMed, adaptando el consejo a las circunstancias de cada paciente.
Respecto a las recomendaciones establecidas, destaca la aportación del estudio PREDIMED, que señala al consumo suplementario de aceite de oliva extra virgen y frutos secos, junto con el incremento en la adherencia a la DMed, como elementos clave de la eficacia superior de la DMed sobre una dieta baja en grasas.
La posibilidad de que nuevos estudios puedan reforzar los resultados que publicaron de Lorgeril et al3 hace prever que la DMed se reafirmará nítidamente como una intervención que hay que incluir en el tratamiento no farmacológico de la prevención de la enfermedad cardiovascular6.
Los datos del presente estudio muestran que los pacientes con CI tienen mayoritariamente (63%) una adherencia aceptable a la DMed. La aplicación del cuestionario MEDAS-14 permite identificar los aspectos que mejorar y brinda la oportunidad de dirigir y adaptar la intervención dietética.
A Pere Roura Poch, bioestadístico de la Unitat de Suport a la Recerca de la Gerencia Territorial de la Catalunya Central, por su colaboración y sus comentarios.