Ablación con catéter de vías accesorias en lactantes y niños de peso inferior a 10 kg

INTRODUCCION

La ablación con catéter y energía de radiofrecuencia (RF) es un método de tratamiento seguro y eficaz en niños y adultos con taquicardias supraventriculares mediadas por vías accesorias auriculoventriculares (AV) ^1-4 . Sin embargo, trabajos recientes comunican que debe evitarse su aplicación en lactantes debido a la mortalidad asociada con el procedimiento y a los efectos a largo plazo de las lesiones de RF sobre el miocardio y las arterias coronarias ^5-8 .

En un artículo previo describimos los resultados iniciales de la ablación de vías accesorias en lactantes ⁹ . En el actual trabajo presentamos las indicaciones y resultados de la ablación en ocho lactantes y niños pequeños de peso inferior a 10 kg y evaluamos las complicaciones y la evolución a largo plazo.

MÉTODOS

Pacientes

Desde noviembre de 1993 a agosto de 1998 hemos realizado ablación con RF a 95 niños y adolescentes con vías accesorias AV. De ellos, 8 eran lactantes y niños pequeños cuya edad era de 6,3 ± 5 meses (rango, de 2,5 a 17) y su peso de 6,2 ± 1,9 kg (rango, de 3,5 a 9). La paciente 8 fue diagnosticada de taquicardia en la semana 26 de gestación. El tratamiento con digoxina transplacentaria no controló la taquicardia y desarrolló hydrops fetalis , decidiéndose la práctica de cesárea en la semana 28; presentó bajo peso al nacimiento (< 1,500 kg) y retraso ponderal severo en el momento de la ablación (< P ₃ ). La ablación fue indicada si se cumplían al menos uno de los siguientes criterios:

a) muerte súbita abortada asociada con taquiarritmia; b) disfunción ventricular izquierda secundaria a taquicardia incesante; c) taquicardia supraventricular recurrente y refractaria al tratamiento antiarrítmico, y d) vías accesorias y cardiopatías congénitas programadas para corrección quirúrgica. En el caso 8 la indicación fue electiva a los 17 meses de edad, cuando alcanzó los 8 kg de peso, aunque la taquicardia estaba controlada con digital, por los antecedentes de insuficiencia cardíaca severa prenatal ( hydrops fetalis ).

Estudio electrofisiológico y ablación

En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado de los padres. Los fármacos antiarrítmicos se suspendieron al menos 24 h antes del estudio. El estudio electrofisiológico se realizó en dos pacientes bajo anestesia general e intubación endotraqueal y en el resto, sedados profundamente con midazolam y fentanilo i.v. Se monitorizó la tensión arterial con Dinamap (Critikon ^® ) y la saturación periférica de O ₂ mediante pulsioximetría (Ohmeda ^® ).

A través de las venas femorales y yugular o subclavia se introdujeron 2 o 3 electrocatéteres 5F hasta aurícula derecha alta, haz de His, ápex de ventrículo derecho y seno coronario. Debido al pequeño tamaño de las venas femorales, se utilizó un único catéter consecutivamente para registro y estimulación de aurícula derecha y ápex de ventrículo derecho. El estudio electrofisiológico basal definió, en todos los casos, las características y localización de las vías accesorias AV y el mecanismo de las taquicardias.

Tras identificar mediante el catéter en seno coronario la localización inicial de la vía accesoria se procedió a realizar el mapeo con el catéter de ablación (fig. 1). En los 5 primeros pacientes se utilizó un catéter bipolar 5F, con electrodo distal de 3 mm y programación en potencia (Mansfield/Webster ^® ) y en los tres restantes uno tetrapolar 5F, electrodo distal de 4 mm y monitorización de la temperatura mediante termopar (Medtronic ^® ). Tras introducir el catéter de ablación se administró en todos los casos un bolo de 100 U/kg de heparina i.v.

Se utilizó como fuente de RF un generador con posibilidad de ser programado con potencia o temperatura (0610E Atakr, Medtronic ^® ). La corriente de RF fue liberada entre el electrodo distal del catéter de ablación y un parche adhesivo situado en la región escapular izquierda. Se programaron 25 W cuando se utilizó potencia y 60 °C cuando se utilizó control de temperatura, durante 60 s. La aplicación era interrumpida si la conducción por la vía accesoria o la taquicardia continuaba tras 10 s, la temperatura en el termopar no superaba los 45 °C o se producía un aumento brusco de la impedancia o desplazamiento del catéter.

El procedimiento se consideró concluido cuando desapareció la conducción por la vía accesoria y no se indujeron taquicardias mediante estimulación programada 30 min después de la ablación con/sin administración de isoproterenol i.v.

Seguimiento

Todos los pacientes permanecieron ingresados durante 24 h con monitorización continua del ECG. Se realizó ecocardiograma en todos los casos al finalizar el procedimiento. Se administró aspirina como antiagregante plaquetario durante seis semanas a dosis de 5 mg/kg. El seguimiento se realizó en todos los pacientes con ECG de superficie, radiografías de tórax y ecocardiogramas periódicos.

Análisis estadístico

Los valores cuantitativos han sido expresados como media ± DE (desviación estándar) y/o mediana.

RESULTADOS

Características de los pacientes

Las características clínicas de los pacientes están expuestas en la tabla 1. Se trataba de 5 niñas y 3 niños con una edad media de 6,3 ± 5 meses y un peso de 6,2 ± 1,9 kg. La longitud de ciclo de las taquicardias supraventriculares ortodrómicas era de 243 ± 18,3 ms. Las indicaciones primarias para la práctica de la ablación fueron la muerte súbita asociada con el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) en 2 casos, disfunción ventricular izquierda debido a taquicardia incesante en uno ¹⁰ , taquicardia supraventricular refractaria al tratamiento antiarrítmico en tres y síndrome de WPW asociado con doble salida de ventrículo derecho en uno. En el caso 8 la indicación fue electiva, por los antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva severa secundaria a taquicardia.

Ablación

Los datos de ablación están expuestos en la tabla 1.

Todos los pacientes tenían una única vía accesoria AV que fue eficazmente ablacionada en un solo procedimiento (100%). De las 8 vías accesorias AV cinco tenían capacidad de conducción anterógrada y retrógrada y tres exclusivamente retrógrada, en dos casos decremental. Las vías accesorias posteroseptales fueron ablacionadas desde la vena cava inferior y las izquierdas utilizando un abordaje anterógrado, transeptal (en 3 por punción transeptal y en 2 a través del foramen oval) (fig. 1). Para conseguir la ablación eficaz se requirieron 2,1 ± 2,1 aplicaciones de RF (rango, de 1 a 7), pero solamente una aplicación por paciente fue mayor de 10 s. La duración media de la aplicación eficaz fue de 48,8 ± 17,5 s (rango, de 15 a 60). Un brusco aumento de la impedancia por la formación de un coágulo en el electrodo distal del catéter de ablación apareció durante la aplicación de RF en 2 casos. El tiempo total de procedimiento fue de 3,3 ± 1,3 h (rango, de 1,25 a 4,45) y el de fluoroscopia de 33,6 ± 19,3 min (rango, de 12 a 72).

Complicaciones

En dos pacientes aparecieron complicaciones en relación con el procedimiento de ablación. Un caso (caso 3) presentó un episodio de isquemia coronaria durante el mapeo del surco AV izquierdo por vía transseptal, del que se recuperó en pocos minutos ⁸ . Las coronarias eran normales y en el seguimiento no ha presentado alteraciones electrocardiográficas. Este mismo paciente presentó derrame pericárdico leve al finalizar el procedimiento. El paciente 2 desarrolló derrame pericárdico moderado tras el procedimiento, del que se recuperó espontáneamente días más tarde. No hubo otras complicaciones.

Seguimiento

Tras un período de seguimiento de 32,3 ± 22,1 meses (mediana 42) todos los pacientes se encuentran asintomáticos, sin tratamiento antiarrítmico. La paciente 1, con taquicardia incesante y disfunción ventricular izquierda, presentó una rápida mejoría clínica y de la función ventricular tras la ablación, normalizándose a los 3 meses del procedimiento ¹⁰ .

DISCUSION

El presente estudio demuestra que la ablación, si está indicada, puede realizarse con éxito y bajo índice de complicaciones en lactantes con taquicardias supraventriculares secundarias a vías accesorias ^3,5,6,8-13 . Sin embargo, en trabajos recientes se recomienda evitar la práctica de ablación en lactantes y niños pequeños debido a que el bajo peso es un factor de riesgo independiente para la aparición de complicaciones y de mortalidad relacionada con el procedimiento ^5,6,8 , así como por los efectos adversos de la RF sobre el miocardio y sobre las arterias coronarias ^7,8 . Este aspecto, aún no aclarado y de gran trascendencia, obligaría a la práctica de estudios sistemáticos prospectivos a muy largo plazo que permitan establecer con precisión las limitaciones y las complicaciones del procedimiento de ablación con RF en este rango de edad. En los pacientes de esta edad y peso la ablación debe sopesarse frente al tratamiento médico antiarrítmico en el manejo de las taquicardias supraventriculares por vías accesorias ¹⁴ . Basados en la experiencia de este trabajo pensamos que la actual serie de pacientes resume claramente las escasas situaciones en las que la ablación con RF puede estar indicada en lactantes. En la paciente 8, de 17 meses de edad y con retraso ponderal severo (< P3) la indicación de la ablación fue electiva basados en los antecedentes de hydrops fetalis , aunque la taquicardia estaba controlada con digoxina. En casos de bajo peso el procedimiento de ablación con RF debe realizarse con extremo cuidado por las potenciales complicaciones que se pueden ocasionar ^6-8 . En las vías izquierdas el acceso transeptal facilita la manipulación del catéter de ablación durante el mapeo del surco AV por el pequeño tamaño de la cavidad ventricular izquierda ^6,9,11,12 . El uso de catéteres 5F con electrodo distal de 3 mm reduce el tamaño de las lesiones producidas; sin embargo, este tipo de catéteres de ablación no permiten monitorizar la temperatura con el riesgo de incremento de la impedancia por la producción de coágulos en la punta del catéter durante la aplicación de RF, como ocurrió en dos de nuestros cinco primeros casos. En los tres últimos pacientes la utilización de un catéter 5F con electrodo distal de 4 mm y monitorización de la temperatura mediante termopar evitó la producción de coágulos, lo que facilitó el procedimiento de ablación y redujo considerablemente los potenciales riesgos, sobre todo en las vías AV izquierdas ¹⁵ . Los dos pacientes con cardiopatía asociada fueron los que precisaron mayor número de aplicaciones de RF ya que su presencia se considera como un predictor de mayor dificultad en la ablación de vías accesorias. Por último, la aplicación de RF debe realizarse en el surco AV, evitando en lo posible el miocardio auricular y ventricular, por ser en esta localización donde las lesiones de RF menos aumentan de tamaño con el crecimiento del niño ⁷ .

Un paciente (caso 3) desarrolló una complicación isquémica coronaria transitoria tras la aplicación de RF durante la ablación de una vía accesoria lateral izquierda por acceso transeptal ⁸ . Se produjo elevación del segmento ST en las derivaciones de cara inferior, lo que sugería lesión isquémica de la arteria coronaria derecha o circunfleja. Al igual que en otros casos publicados en adultos, el espasmo coronario pareció la explicación más plausible, aunque no se pudo descartar el mecanismo embólico ¹⁶ . Aunque las coronariografías practicadas durante el episodio de isquemia fueron normales y el ST se normalizó pocos minutos después un problema importante a dilucidar es conocer el efecto a largo plazo de la corriente de RF sobre las arterias coronarias, fundamentalmente en aquellos que han recibido muchas aplicaciones. En este caso, tras 48 meses de seguimiento, el ECG es normal, estando pendiente de la realización de coronariografías evolutivas. Dos casos (casos 2 y 3) desarrollaron derrame pericárdico, moderado y leve, respectivamente, tras la ablación, que se resolvió espontáneamente. Destacamos la importancia de realizar un ecocardiograma después de la ablación en todos los procedimientos en lactantes y niños pequeños. Finalmente, comentar que en los casos con disfunción ventricular izquierda y taquicardia incesante la curación de ésta con RF resulta en mejoría de la función ventricular a los pocos meses de la ablación, como ocurrió en nuestro caso 1 ^10,17 ; en este paciente la aplicación de RF en el interior del seno coronario no ocasionó complicaciones agudas ni a largo plazo, por lo que no parecen existir mayores riesgos en este rango de edad.

CONCLUSIONES

1. Aunque la ablación mediante RF presenta un riesgo elevado de complicaciones en lactantes y niños de bajo peso, puede practicarse con éxito, como demuestra el presente trabajo, en casos seleccionados y correctamente indicados.

2. Se debe realizar un ecocardiograma al finalizar la ablación con el objetivo de investigar la presencia de derrame pericárdico.

3. La disfunción ventricular izquierda mejora tras la curación de la taquicardia incesante.