Palabras clave
INTRODUCCION
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte y hospitalización en la población española y representan una parte importante del gasto sanitario1. En este conjunto de procesos patológicos, la enfermedad isquémica del corazón es la que produce mayor número de fallecimientos, el 31% del total. Cerca de 2 de cada 3 muertes por enfermedad isquémica se deben a infarto agudo de miocardio (IAM). En el año 2002, la tasa bruta de hospitalización por enfermedad isquémica del corazón en España fue de 365 por 100.000 habitantes2; esta cifra aumenta considerablemente con la edad y llega a triplicarse en los mayores de 70 años. La insuficiencia cardiaca congestiva es la tercera causa de muerte por enfermedad cardiovascular en España, después de la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares3. Además, esta enfermedad causa unos 80.000 ingresos hospitalarios anuales, lo que representa alrededor del 5% de todas las hospitalizaciones en los mayores de 65 años4. Su prevalencia va en aumento, entre otras razones, por el envejecimiento de la población y los avances en el tratamiento de la enfermedad isquémica, que han permitido una mayor supervivencia de los pacientes con IAM5.
A pesar de que en España, al igual que en otros países desarrollados, se está produciendo un descenso leve pero constante de la tasa de mortalidad por enfermedad isquémica cardiaca en las últimas 2 décadas6, la carga que suponen estos procesos para el sistema sanitario sigue aumentando.
Entre los avances producidos en la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares hay que considerar 3 tecnologías introducidas en diferentes períodos: la intervención coronaria percutánea (ICP), el desfibrilador automático implantable (DAI) y la terapia de resincronización cardiaca (TRC).
La ICP comenzó a realizarse a mediados de los años ochenta como alternativa a la cirugía de derivación aortocoronaria en pacientes con cardiopatía isquémica. El método mejoró a comienzos de los años noventa con la introducción de los stents, y últimamente con los stents liberadores de fármacos. El DAI fue introducido en España en 1985, aunque no se difundió hasta 1990 gracias a un sistema de implante intravenoso que eliminó la necesidad de toracotomía. El DAI está indicado en la prevención de muerte súbita por arritmia en pacientes con IAM y fracción de eyección reducida (< 35%)7,8. La Sociedad Española de Cardiología ha publicado una Guía de Práctica Clínica sobre el DAI9. La TRC es una técnica más reciente que empezó a difundirse comercialmente a finales de los años noventa, aunque su utilización en España sigue siendo minoritaria en comparación con las anteriores. Su principal indicación es la insuficiencia cardiaca congestiva con trastornos intraventriculares de conducción que producen disincronía. Hay dispositivos con marcapasos (TRC-M) y con desfibrilador (TRC-D). Los resultados de 2 grandes ensayos clínicos han demostrado que la resincronización ventricular con marcapasos mejora los síntomas, reduce las hospitalizaciones y disminuye la mortalidad en pacientes seleccionados10,11, por lo que la Sociedad Europea de Cardiología recomienda su utilización en enfermos con fracción de eyección reducida y disincronía ventricular que siguen sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo12.
La existencia de una tecnología efectiva no garantiza que todas las personas que la necesitan tengan acceso a ella. Diferentes estudios han demostrado que hay una variabilidad geográfica en la realización de coronariografías y procedimientos de revascularización coronaria que no se explica por diferencias en la carga de enfermedad. En algunos países se ha observado que las personas que más asistencia sanitaria precisan son las que con frecuencia tienen menos probabilidad de recibirla, fenómeno que se ha denominado «ley de asistencia inversa»13,14. En el Reino Unido, por ejemplo, algunos investigadores han encontrado una asociación significativa entre la mayor prevalencia de angina, el menor nivel socioeconómico, la mayor mortalidad por enfermedad coronaria y la menor utilización de procedimientos de revascularización coronaria15,16. Los datos de otro estudio realizado en el Reino Unido también demuestran diferencias significativas entre regiones en la implantación de DAI, con menor número de implantes en las regiones más deprimidas17. En el año 2000, el National Institute for Clinical Excellence (NICE) británico publicó una guía con recomendaciones sobre los pacientes con indicación de DAI7.. En ese año, la mayoría de los países europeos, entre ellos España, presentaba una tasa de implantes por millón de habitantes bastante inferior a las recomendaciones del NICE18,19.
Diferentes estudios realizados en nuestro país han constatado la existencia de variabilidad en el tratamiento del IAM entre regiones y hospitales, tanto en la realización de técnicas diagnósticas como terapéuticas20,21. Los resultados de un trabajo más reciente han demostrado que el uso de coronariografías en España está asociado con la riqueza regional, pero no con la carga de cardiopatía isquémica22. Del mismo modo, se ha observado que las tasas de intervenciones coronarias percutáneas por comunidad autónoma se asocian con la riqueza, pero no con la incidencia de IAM23.
En las tecnologías médicas establecidas se puede estudiar el patrón de distribución en un país concreto, ya que con el tiempo su uso representa patrones locales. Sin embargo, las nuevas tecnologías, como la TRC, suelen ser utilizadas inicialmente por los adoptadores precoces, que suelen ser centros de liderazgo de investigación. Por estas razones, el objetivo de este estudio es describir la variabilidad entre comunidades autónomas en el uso de ICP, DAI y TRC, y tratar de explicar la variabilidad encontrada en las 2 primeras.
MÉTODOS
Diseño
Modelos explicativos de realización de diferentes tecnologías cardiovasculares en función de variables de oferta, demanda y riqueza.
Ámbito del estudio
España y sus comunidades autónomas en el año 2003 (excepto Ceuta y Melilla).
Fuente de los datos
Los datos sobre el número de ICP y los centros en los que se realiza proceden del Registro de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología24. La información sobre número de hemodinamistas, DAI, dispositivos para TRC y centros donde se implantan fueron facilitados por la empresa Guidant y son una estimación de todo el mercado (comunicación personal). El producto interior bruto (PIB) y el gasto sanitario per cápita en 2003 se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística (INE) y del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), respectivamente25,26. La incidencia de IAM en 2002 procede de un estudio español27 en el que se efectuaron estimaciones por comunidad autónoma, extrapolando los resultados de los estudios poblacionales MONICA-Cataluña28, REGICOR29 e IBERICA20 a las comunidades autónomas que carecían de registros poblacionales. Los datos necesarios para ajustar los valores de frecuencia de cardiopatía isquémica por comunidad autónoma en función del saldo de desplazamientos entre comunidades se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística30.
Variables
Dependiente
Número de procedimientos (ICP, DAI, TRC) realizados por comunidad autónoma (excluidas Ceuta y Melilla) por millón de habitantes.
Independientes
- De oferta: número de centros donde se realiza cada uno de los procedimientos y número de hemodinamistas.
- De riqueza autonómica y recursos destinados a sanidad: PIB y gasto sanitario per cápita.
- De demanda: incidencia de IAM.
De ajuste
Saldo de desplazamiento entre comunidades autónomas. Los estimadores de incidencia ofrecen cifras de carga de enfermedad para cada comunidad autónoma. Sin embargo, la carga real de enfermedad no es la estimada sino la atendida; por consiguiente, es necesario ajustar los indicadores de carga en función del saldo de desplazamiento entre comunidades para tener una idea más precisa de la carga real de enfermedad que atiende cada una de ellas. El saldo intercomunitario se calcula como la diferencia entre la proporción de pacientes atendidos procedentes de otras comunidades autónomas y la proporción de residentes atendidos en otras comunidades. No hay datos sobre desplazamiento intercomunitario para los procedimientos en estudio, por lo que se ha calculado un saldo de desplazamiento por cardiopatía isquémica (códigos CIE-9 410-414) a partir de los datos de la encuesta de morbilidad hospitalaria de 2003.
Análisis estadístico
Se comprobó la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov y se realizó un análisis descriptivo con medidas de tendencia central. Como indicadores de variabilidad se utilizaron la razón y el coeficiente de variación31,32. En segundo lugar se determinaron los coeficientes de correlación de Pearson entre las variables dependientes y las independientes (estudio de asociación) y entre las variables independientes (evaluación de colinealidad), y en los casos necesarios se ajustaron por la carga de enfermedad. Por último, se analizó la influencia de las variables independientes en el número de procedimientos realizados, ajustados por la carga de enfermedad, mediante modelos de regresión lineal múltiple. Se consideró que había asociación entre las variables cuando la p del coeficiente de la variable explicativa era menor de 0,05. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el paquete estadístico SPSS versión 12.
RESULTADOS
En la tabla 1 se presentan los datos de la realización de los 3 procedimientos en estudio, los centros donde se efectúan, la riqueza, el saldo de desplazamiento y la carga de enfermedad (incidencia de IAM) por comunidades autónomas, ordenados según el PIB per cápita.
En la tabla 2 se muestran las altas por cardiopatía isquémica (códigos 410-414 de la CIE-9) según la comunidad autónoma de residencia y los datos de hospitalización procedentes de la encuesta de morbilidad hospitalaria del 2003. Estos datos son los que se han utilizado para el cálculo de la tasa de desplazamiento entre comunidades.
En la tabla 3 se expone la descripción general de las variables. Todas las variables utilizadas para el análisis presentaron una distribución normal, excepto el número de TRC, que muestra una asimetría positiva debido a la presencia de valores anormalmente elevados respecto a la media. La media del número de procedimientos es muy diferente entre las ICP (media, 1.038/106 habitantes) y la TRC (media, 15/106 habitantes). La variabilidad, expresada como razón de variación (RV), es menor para las ICP (RV = 1,9) que para los dispositivos de TRC (RV = 15,7), mientras que los DAI ocupan una posición intermedia (RV = 3,0). Por último, el ajuste por el saldo de desplazamiento intercomunitario apenas tiene efecto en la incidencia media de IAM por millón de habitantes.
Intervenciones coronarias percutáneas
En la figura 1 se muestra el número de procedimientos y de centros en los que se realiza ICP (por millón de habitantes) en cada comunidad autónoma. La media para todo el país es de 1.038 ICP por millón de habitantes, con una oscilación entre un máximo de 1.394 para Navarra y un mínimo de 716 para Castilla-La Mancha. En La Rioja no se efectuó ninguna ICP. El coeficiente de variación entre comunidades autónomas es del 23,4%. El promedio de número de centros que realizan esta técnica es de 2,4/106 habitantes para todo el país, con una variación entre 1,61 para Castilla y León y 4,22 para Baleares. En la figura 2 se presenta, además, el número de hemodinamistas por millón de habitantes, con un promedio de 6,04 para todo el país y unos valores mínimo y máximo de 2,8 y 10,9 para Extremadura y el País Vasco, respectivamente.
Fig. 1. Número de intervenciones coronarias percutáneas (ICP) y de centros de ICP por millón de habitantes, según la comunidad autónoma, 2003. Fuente: Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, Sociedad Española de Cardiología, 2003.
Fig. 2. Número de intervenciones coronarias percutáneas (ICP) y de hemodinamistas por millón de habitantes, según la comunidad autónoma, 2003. Fuente: Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, Sociedad Española de Cardiología, 2003 (número de ICP); Guidant, S.A. (número de hemodinamistas).
En la tabla 4 se presenta el análisis de correlación entre el número de ICP y diferentes variables. No se ha encontrado correlación entre el número de procedimientos y la carga de enfermedad. Por el contrario, y como cabía esperar, hay una correlación entre número de procedimientos y número de centros que los realizan (r = 0,557; p = 0,025), y entre número de procedimientos y número de hemodinamistas (r = 0,786; p < 0,001). Finalmente, se aprecia una correlación positiva entre número de ICP por millón de habitantes y la riqueza regional, expresada mediante el PIB per cápita (r = 0,564; p = 0,023), similar a la encontrada con el número de centros (r = 0,557) y que se mantiene al ajustar por la carga de enfermedad (r = 0,563; p = 0,029). Por consiguiente, el número de intervenciones coronarias percutáneas no se asocia con la carga de enfermedad, pero sí con la riqueza de cada comunidad autónoma.
La elevada correlación entre las variables de oferta (número de centros y número de hemodinamistas) y de riqueza (PIB per cápita) presentada en la tabla 5 señala que hay una colinealidad entre ambas variables independientes, por lo que el análisis de regresión lineal se planteó exclusivamente con el PIB per cápita.
El análisis de la relación lineal mediante modelos de regresión muestra que el PIB per cápita explica el 27% de la variabilidad en el número de ICP entre distintas comunidades autónomas (R² = 0,269), efectuándose 36 procedimientos más por cada 1.000 s de aumento del PIB (β = 36,4; p = 0,023). Este resultado se mantiene cuando se controla el efecto de la carga de enfermedad sobre el PIB, mediante modelos de regresión múltiple. El modelo de regresión múltiple explica el 21% de la variabilidad, sin que haya relación entre el número de procedimientos y la carga de enfermedad (tabla 6).
Desfibriladores automáticos implantables
En la figura 3 se presenta el número de procedimientos y el número de centros donde se implantaron DAI (por millón de habitante) en cada comunidad autónoma. Durante el año 2003 se realizó una media de 46 implantes/106 habitantes en toda España, con un mínimo de 26 implantes/106 habitantes en Castilla-La Mancha y un máximo de 79 implantes/106 habitantes en Madrid, exluidas Extremadura y La Rioja, 2 comunidades en las que no se realizó ningún implante. El coeficiente de variación entre comunidades autónomas es de 32,6%. Con respecto al número de centros que efectúan estos procedimientos, el valor promedio para todo el país fue de 1,3 centros/106 habitantes, con una oscilación entre 0,79 centros/106 habitantes en el caso de Murcia y 2 centros/106 habitantes en Navarra.
Fig. 3. Número de desfibriladores automáticos implantados (DAI) y de centros de DAI por millón de habitantes, según la comunidad autónoma, 2003. Fuente: Estudio de mercado de Guidant, S.A.
En la tabla 7 se muestra el análisis de correlación entre el número de DAI y otras variables de interés. Al igual que sucedía en el caso de las ICP, no se ha encontrado correlación entre el número de implantes de DAI y la carga de enfermedad. Se mantiene la asociación entre número de procedimientos y número de centros que los realizan (r = 0,679; p = 0,005), aunque no se observa relación entre número de implantes y número de hemodinamistas (r = 0,498; p = 0,059). De nuevo, se encuentra una correlación positiva entre número de DAI/106 habitantes y la riqueza regional (r = 0,615; p = 0,015), que se mantiene e incluso aumenta al ajustar por la carga de enfermedad (r = 0,636; p = 0,015). Estos resultados indican que el número de implantes de DAI no está en relación con la carga de cardiopatía isquémica de cada comunidad autónoma, sino con su riqueza. Además, se observa colinealidad entre el número de centros que implantan DAI y el PIB per cápita (tabla 5), por lo que en el análisis de regresión sólo se incluirán las variables de riqueza.
El modelo de regresión lineal simple muestra que el PIB per cápita explica el 33% de la variabilidad en el número de implantes de DAI por comunidad autómona (R2 = 0,331), realizándose 2,6 implantes más por cada 1.000 s de aumento del PIB (β = 2,6; p = 0,015). Este resultado se mantiene cuando se controla el efecto de la carga de enfermedad en un modelo de regresión múltiple que explica el 40% de la variabilidad y no se encuentra asociación entre el número de implantes de DAI y la carga de enfermedad (tabla 8).
Terapia de resincronización cardiaca
En la figura 4 se presenta el número de dispositivos de TRC implantados por millón de habitantes junto con el número de centros que realizan este procedimiento en cada comunidad autónoma. Excluidas las 2 comunidades en las que no se realizó ningún procedimiento de este tipo (Baleares y La Rioja), se observa que Asturias es la comunidad autónoma con menos procedimientos (n = 3), mientras que Navarra es la que mayor número de dispositivos implantó durante el año 2003 (n = 47). Durante ese año, la media de procedimientos efectuados en todo el país fue de 15/106 habitantes. El coeficiente de variación entre comunidades autónomas es del 75,2%. El número de centros donde se practica TRC oscila entre 0,79/106 habitantes en Murcia y 3,46/106 habitantes en Navarra, con un promedio de 1,58/106 habitantes en el ámbito nacional. La fase de implantación en la que se encuentra todavía esta tecnología no permite realizar análisis de variabilidad entre comunidades.
Fig. 4. Número de dispositivos de terapia de resincronización cardiaca (TRC) y de centros de TRC por millón de habitantes, según la comunidad autónoma, 2003. DAI: desfibrilador automático implantable. Fuente: Estudio de mercado de Guidant, S.A.
DISCUSION
El objetivo de este trabajo era analizar diferencias regionales en el uso de 3 tecnologías cardiovasculares y estudiar su posible relación con determinadas variables de oferta, demanda, riqueza autonómica y recursos destinados a la sanidad.
Se ha comprobado que hay una importante variabilidad regional en el uso de las 3 tecnologías, variabilidad que es más elevada cuanto más moderno es el procedimiento en cuestión. La razón de variación entre el máximo y el mínimo número de procedimientos realizados oscila entre casi el doble (1,95) para el caso de la ICP, introducida en España en los años ochenta, el triple (3,04) para el DAI, que empezó a difundirse en la década de los noventa, y superior a 15 (15,7) en los dispositivos de TRC, que comenzaron a comercializarse a finales de los noventa. Esta variabilidad regional no es exclusiva de España, sino que también ha sido constatada en otros países de nuestro entorno. En el Reino Unido, por ejemplo, se ha encontrado una importante disparidad entre áreas sanitarias en cuanto a tasas de implantación de DAI, con una diferencia de 4 veces entre las áreas con las tasas mínima y máxima17. Al igual que en nuestro estudio, los autores señalan que estas diferencias no se explican por variaciones en la prevalencia de enfermedad coronaria.
En segundo lugar, se ha observado que el número de procedimientos está fuertemente asociado tanto con el número de centros donde se realizan como con el número de profesionales que los llevan a cabo (hemodinamistas). Esta asociación es esperable, puesto que tanto los procedimientos como los centros y los profesionales son variables colineales que están expresando un mismo concepto, la oferta. Por esta razón, se ha intentado explicar la variabilidad en el número de procedimientos en función de la riqueza autonómica y no de otras variables de oferta, como número de centros y de hemodinamistas.
En este sentido, los resultados de este trabajo han puesto de manifiesto la existencia de una asociación entre el número de procedimientos cardiovasculares del tipo ICP y DAI y la riqueza regional, una asociación que es independiente de la carga de cardiopatía isquémica de cada comunidad autónoma. La riqueza regional, medida por el PIB per cápita, explica el 21 y el 40% de la variabilidad en el uso de ICP y DAI, respectivamente, sin que exista relación entre el número de procedimientos y la carga de cardiopatía isquémica, observándose un aumento de 36 procedimientos en el caso de las ICP y de 2,5 en el caso del DAI por cada 1.000 € de incremento del PIB de la comunidad autónoma. Estos resultados son similares a los encontrados en otros países. La desigualdad en el acceso a distintas tecnologías puede ser explicada por las diferencias socioeconómicas y no por la necesidad o la carga de enfermedad. La fuente de las desigualdades regionales puede ser la diversa oferta de servicios33, o las diferencias socioeconómicas34, aunque ambos factores pueden ser complementarios si se tiene en cuenta la relación existente entre la riqueza regional y los recursos ofertados. El problema de la variabilidad en la práctica clínica es un tema muy debatido en los últimos años y sus principales causas, a igualdad de oferta, se relacionan con las características de los pacientes y de los médicos, la distribución de la morbilidad y la calidad de la evidencia científica que subyace a la toma de decisiones35.
A pesar de que este estudio se centra en la variabilidad, sus resultados permiten hacer algunas reflexiones sobre la equidad. La independencia del número de procedimientos de la carga de enfermedad señala que puede haber cierto grado de inequidad, entendiendo la equidad como igual acceso para igual necesidad36. No obstante, esta afirmación debe tomarse con mucha cautela, ya que los indicadores de acceso y de necesidad que se han utilizado (tasa de desplazamiento entre comunidades autónomas por cardiopatía isquémica e incidencia de IAM) son muy débiles y sólo representan una aproximación indirecta a la realidad.
Hay que destacar algunas limitaciones del presente estudio. En primer lugar, el poder del estudio es reducido por el pequeño número de observaciones. Esta limitación obligó a restringir los modelos de regresión múltiple y a utilizar únicamente 2 variables independientes en cada modelo. La realización del estudio con datos de todas las provincias habría permitido incluir un mayor número de variables independientes y obtener mayor precisión en los estimadores de las asociaciones, pero no se dispone de datos completos para hacer el estudio en el ámbito provincial. Sin embargo, la distribución regional en las comunidades autónomas refleja bien el modelo administrativo de asistencia sanitaria establecido en España.
Otra limitación se refiere a la validez de algunos datos. En general, la información sobre número de centros y de procedimientos se puede considerar muy completa. Los datos sobre ICP proceden del registro anual de la Sección de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología, que recoge los datos del 100% de los hospitales públicos y el 93% de los privados. Los datos sobre DAI y TRC, recogidos anualmente por la red de ventas de Guidant, incluyen casi la totalidad de los aparatos disponibles en España, tanto primoimplantes como recambios, y se consideran muy exactos, ya que recogen información de todo el mercado. De hecho, los datos de DAI por comunidad autónoma suministrados por Guidant son superiores a los publicados por el registro de Desfibrilador Automático Implantable de la Sociedad Española de Cardiología37. En cuanto a las estimaciones de incidencia de IAM en 2002, deben considerarse como meras aproximaciones a la realidad; en algunas comunidades reflejan datos poblacionales locales, mientras que en otras se han extrapolado según los resultados de otros estudios realizados en España en los años noventa, principalmente el estudio IBERICA27. No obstante, los indicadoga utilizados para este estudio son buenas aproximaciones, o al menos las mejores disponibles, a la verdadera carga de enfermedad coronaria, y son las utilizadas en los estudios epidemiológicos en España.
Algunas comunidades autónomas no realizan ninguno de los procedimientos en estudio. Este hallazgo no necesariamente implica que los residentes de esas regiones carezcan de acceso a la tecnología. Hay cierto desplazamiento de pacientes entre regiones, sobre todo para la realización de tecnologías muy caras o sofisticadas no disponibles en todos los hospitales. En el caso de los procedimientos analizados, y según datos facilitados por Guidant (comunicación personal), Extremadura y Castilla-La Mancha envían pacientes a Madrid para implantación de DAI (aunque a partir del 2004 Extremadura empieza a implantar sus propios DAI), y La Rioja envía pacientes a Cantabria. Además, algo más de la mitad de los implantes de Navarra se efectúan en pacientes procedentes de otras regiones. La falta de ICP en La Rioja también es un cero artificial, ya que estos enfermos son atendidos en otras comunidades autónomas. En el caso de la TRC, no se dispone de información sobre desplazamientos entre comunidades autónomas. Estas limitaciones se deben a que no hay datos sobre desplazamiento intercomunitario para procedimientos específicos, sino sólo para asistencia hospitalaria general. Por consiguiente, sólo se ha podido calcular una tasa de transferencia entre comunidades autónomas sobre la base de las altas por cardiopatía isquémica de la encuesta de morbilidad hospitalaria de 2003, con la que se ha ajustado la carga de enfermedad. Es evidente que no todos los casos de cardiopatía isquémica reciben los procedimientos analizados y que éstos no sólo se utilizan en esta enfermedad. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, la utilización de este indicador permite una aproximación indirecta al efecto del desplazamiento entre comunidades.
Todas las limitaciones comentadas subrayan la necesidad de mejorar los sistemas de información existentes en la práctica clínica cardiológica con el fin de poder avanzar en el conocimiento de la relación entre uso y necesidad de determinadas tecnologías. No obstante, y aun reconociendo las limitaciones señaladas, este análisis se ha realizado con los mejores datos disponibles en España.
CONCLUSIONES
Los resultados de este trabajo, aunque deben interpretarse con cautela, indican que hay una importante variabilidad intercomunitaria en el uso de estas tecnologías que está fundamentalmente explicada por la riqueza regional, pero no por la carga de enfermedad. Los recursos sanitarios deben estar más orientados a la necesidad si queremos utilizarlos de forma más eficiente (allí donde producen más salud) y más equitativa (más accesible para los que más los necesitan).
Este estudio ha recibido apoyo financiero de Guidant, S.A., España.
Véase editorial en págs. 1217-20
Correspondencia:
Dr. P. Lázaro y de Mercado.
TAISS, S.L.
Cambrils, 41-2. 28034 Madrid. España.
Correo electrónico: plazaro@taiss.com
Recibido el 28 de noviembre de 2005. Aceptado para su publicación el 27 de junio de 2006.