Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El tratamiento del infarto de miocardio (IAM) con angioplastia primaria ha resultado ser la mejor alternativa terapéutica al obtener un restablecimiento precoz y óptimo del flujo coronario. Ello ha resultado en una reducción significativa de la mortalidad en comparación con el tratamiento mediante trombólisis1-3. El éxito de la angioplastia primaria se atribuye a la pronta obtención de un flujo coronario óptimo después de la recanalización de la arteria, grado TIMI 3, que se asocia a un mejor pronóstico inmediato y a medio plazo4-6.
Sin embargo, diversos investigadores han demostrado mediante distintas técnicas no invasivas que la restitución del flujo coronario no es garantía de una reperfusión tisular óptima7. Ello puede ser consecuencia de un daño en la microcirculación causado por embolización de partículas fragmentadas del trombo que ocluía la arteria o bien de una alteración del metabolismo tisular debido a la isquemia prolongada8. La reperfusión miocárdica fallida por obstrucción microvascular puede, a su vez, derivar en una falta de recuperación de la función contráctil en la zona infartada y en un peor pronóstico9,10.
Nuestro grupo ha reportado previamente que la reperfusión miocárdica satisfactoria, evaluada por marcadores no invasivos como la resolución del supradesnivel de ST, la inversión temprana de la onda T y el tiempo en alcanzar valores máximos de elevación enzimática, se asocia a un riesgo significativamente más bajo de desarrollar insuficiencia cardíaca, muerte intrahospitalaria y a medio plazo en pacientes con infarto de miocardio tratados con trombólisis y con angioplastia primaria11,12.
En el presente trabajo hemos comparado en forma prospectiva el valor pronóstico, para la aparición de complicaciones a corto y medio plazo, de los índices no invasivos de reperfusión coronaria con el flujo coronario grado TIMI 3 en pacientes con IAM tratados con angioplastia primaria.
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
Estudiamos a 172 pacientes que ingresaron consecutivamente con un IAM de menos de 12 h de evolución y que fueron sometidos a angioplastia primaria en el Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile. El período de estudio comprende desde junio de 1997 a diciembre del 2000. Todos los pacientes incluidos tenían dolor anginoso de más de 30 min de duración y supradesnivel del segmento ST ≥ 1 mm en 2 o más derivaciones electrocardiográficas contiguas. Se excluyó a los pacientes con bloqueo completo de la rama izquierda y aquellos con shock cardiogénico. Al ingreso al servicio de urgencias todos los pacientes recibieron aspirina en dosis de 500 mg y se les administró heparina por vía intravenosa hasta alcanzar un tiempo de coagulación activado de aproximadamente 300 s durante la angioplastia. Cuando se implantó un stent intracoronario, los pacientes continuaron recibiendo clopidogrel o ticlopidina por 4 semanas. En el período postinfarto se utilizó bloqueadores beta e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina según los criterios de la medicina basada en la evidencia.
Variables clínicas
Las siguientes variables fueron analizadas en todos los pacientes: a) factores de riesgo coronario: hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, tabaquismo e historia familiar de enfermedad coronaria, que se consideró positiva en casos de infarto de miocardio antes de los 55 años en un pariente directo; b) características clínicas y demográficas: edad, sexo, historia personal de enfermedad coronaria, localización y tiempo de evolución del infarto, frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica al ingreso; c) marcadores de daño miocárdico: creatincinasa (CK) total al ingreso y a las 6, 12 y 24 h; d) características angiográficas: arteria coronaria causante del infarto, flujo TIMI postangioplastia, número de vasos con estenosis ≥ 70% y uso de stent.
Indicadores no invasivos de reperfusión miocárdica
A todos los pacientes se les realizaron un electrocardiograma y determinaciones de CK y fracción MB de la CK (CK-MB) al ingreso. El electrocardiograma se registró en condiciones basales y se repitió 90 min después de la angioplastia. Se tomaron nuevos electrocardiogramas y muestras de sangre para la determinación de las enzimas cardíacas a las 6, 12 y 24 h de evolución. El electrocardiograma de ingreso sirvió de referencia para estimar el grado de elevación máxima del segmento ST. Este último se calculó a 8 centésimas de segundo después del punto J y en la derivación con supradesnivel máximo. Se estimó que la onda T estaba invertida en las derivaciones correspondientes del infarto cuando alcanzó > 1 mm por debajo de la línea isoeléctrica (segmento T-P) en las derivaciones del infarto. Se evaluó el tiempo en alcanzar el valor máximo de CK. De acuerdo con los criterios publicados previamente11,12, los pacientes fueron clasificados en 2 categorías: a) reperfusión miocárdica exitosa, en caso de cumplir al menos 2 de los 3 criterios siguientes: resolución del supradesnivel del segmento ST > 50% dentro de los primeros 90 min postangioplastia, inversión de la onda T en las derivaciones electrocardiográficas del infarto dentro de las primeras 24 h y valores máximos de CK en las primeras 12 h después del procedimiento; b) reperfusión fallida, al cumplir 2 de 3 de los siguientes criterios: persistencia de la elevación del segmento ST, onda T positiva en las derivaciones electrocardiográficas del infarto y elevación máxima de CK después de las 12 h de la angioplastia. La reelevación asintomática del segmento ST y la positivización de la onda T dentro de las 24 h del procedimiento se clasificó también como criterio de reperfusión fallida.
Criterios de angioplastia exitosa y flujo coronario TIMI
De acuerdo con la clasificación del grupo TIMI, los flujos coronarios postangioplastia se clasificaron en grado 0, ausencia de flujo más allá de la obstrucción; grado 1, el medio de contraste opacifica la arteria coronaria sin llenado distal; grado 2, opacificación de toda la arteria coronaria a una velocidad lenta, y grado 3, flujo coronario normal13. Se consideró como angioplastia exitosa cuando se obtuvo un flujo coronario TIMI 3 y la estenosis residual fue menor de 30%.
Análisis de acontecimientos post-IAM
1. Eventos cardiovasculares intrahospitalarios: fallecimiento, desarrollo de insuficiencia cardíaca (grado Killip ≥ 2) y arritmias cardíacas complejas (fibrilación auricular, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, nuevos bloqueos de rama y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado) desde el ingreso.
2. Eventos cardiovasculares a los 6 meses de evolución (seguimiento por controles clínicos directos, consulta a los médicos tratantes o telefónico): fallecimiento, desarrollo de insuficiencia cardíaca, rehospitalización por insuficiencia cardíaca y angina recurrente.
Análisis estadístico
Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE) y porcentaje. Para el análisis univariado utilizamos la prueba de χ2 y la prueba exacta de Fisher para comparar variables categóricas. Las variables continuas se analizaron con la prueba de la t de Student. Para el análisis de concordancia entre la reperfusión no invasiva y la angioplastia exitosa se utilizó el índice kappa.
El análisis multivariado de acontecimientos intrahospitalarios (fallecimiento, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, bloqueo auriculoventricular o taquicardia ventricular) y de complicaciones a medio plazo (desarrollo de insuficiencia cardíaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca o angina recurrente) se efectuó mediante regresión logística. En el análisis multivariado se incluyeron todas las variables de importancia clínica (edad, sexo, factores de riesgo coronario, localización del infarto, tiempo de evolución, frecuencia cardíaca, presión arterial de ingreso, CK al ingreso, número de vasos con estenosis ≥ 70%, flujo TIMI postangioplastia, valor máximo de CK total, reperfusión exitosa o fallida) que tuvieran un valor de p ≤ 0,05 en el análisis univariado. Al mismo tiempo, se efectuó un análisis multivariado en el que se analizó de forma independiente sólo el flujo TIMI 3 o sólo la reperfusión exitosa con las otras variables confusoras. Para el análisis de mortalidad a medio plazo se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox.
RESULTADOS
Se realizó angioplastia primaria a los 172 pacientes de esta serie. Se obtuvo flujo TIMI 3 en 150 (87%) de ellos. Hubo reperfusión exitosa, de acuerdo con los marcadores no invasivos, en 151 (87,7%) pacientes y reperfusión fallida en los 21 restantes. En la tabla 1 se muestran las características demográficas, clínicas y angiográficas de los pacientes. Un total de 139 pacientes tuvieron simultáneamente flujo TIMI 3 y reperfusión exitosa, pero no se encontró concordancia entre ambos métodos, ya que el índice kappa fue sólo de 0,012 (no significativo).
En las tablas 2 y 3 se muestran las características de los pacientes según tuvieran flujo TIMI 3 o reperfusión exitosa. Se aprecia que en los pacientes con reperfusión fallida hubo una significativamente mayor proporción de pacientes con infarto anterior.
Análisis de eventos intrahospitalarios
Muerte intrahospitalaria. La mortalidad intrahospitalaria global fue de 3,65%. En el grupo de pacientes con reperfusión exitosa la mortalidad intrahospitalaria fue de 0,79% y en los pacientes con reperfusión fallida, de 22,2% (p < 0,001).
Del análisis de regresión logística univariado se desprende que las condiciones que aumentaron significativamente el riesgo de muerte intrahospitalaria fueron: mayor edad, edad mayor de 70 años y el valor máximo de CK total (p ≤ 0,05). En el análisis multivariado resultaron factores significativamente protectores frente a la muerte intrahospitalaria el flujo TIMI 3 postangioplastia (OR = 0,104; IC del 95%, 0,019-0,563) y la reperfusión exitosa (OR = 0,028; IC del 95%, 0,003-0,268) (tabla 2). Cuando se introdujeron los 2 indicadores de reperfusión, flujo TIMI 3 e índices no invasivos, en un mismo modelo ajustado por variables confusoras, tanto el flujo TIMI 3 (OR = 0,062; IC del 95%, 0,004-0,846) como los indicadores no invasivos (OR = 0,026; IC del 95%, 0,002-0,373) seguían asociándose con menor riesgo de muerte intrahospitalaria. La mayor edad se mantuvo como un factor de riesgo, en el límite de la significación (OR = 1,0004; IC del 95%, 1,000-1,611). En la tabla 4 se muestran los resultados del análisis independiente del flujo TIMI 3 y de la reperfusión exitosa, y se confirma que ambos criterios son significativamente protectores frente a la mortalidad intrahospitalaria.
Insuficiencia cardíaca intrahospitalaria. La proporción de pacientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca intrahospitalaria fue de 16,6%. En el análisis de regresión logística univariado los factores predictores significativos de insuficiencia cardíaca fueron: la edad (OR = 1,05; IC del 95%, 1,014-1,087), la edad mayor de 70 años (OR = 5,11; IC del 95%, 2,11-12,36) y el valor máximo de CK (OR = 1,000; IC del 95%, 1,0001-1,0004). Fueron factores significativamente protectores frente a la insuficiencia cardíaca intrahospitalaria la reperfusión exitosa (OR = 0,315; IC del 95%, 0,128-0,774) y el flujo TIMI 3 postangioplastia (OR = 0,316; IC del 95%, 0,105-0,952).
Del análisis multivariado de la insuficiencia cardíaca intrahospitalaria, sólo la presencia de reperfusión exitosa fue significativamente protectora (OR = 0,234; IC del 95%, 0,079-0,691). En este análisis se mantuvieron como variables de riesgo significativo la edad mayor de 70 años (OR = 7,032; IC del 95%, 2,298-21,532) y los valores máximos de CK total (OR = 1,003; IC del 95%, 1,001-1,005). Cuando se analizaron en forma independiente el flujo TIMI 3 y la reperfusión exitosa, se confirmó la protección significativa de esta última (tabla 4).
Desarrollo intrahospitalario de fibrilación auricular, taquicardia ventricular o bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. La proporción de estos trastornos del ritmo fue de 11,1%. Del análisis de regresión logística univariado, sólo resultaron ser factores de riesgo significativo la edad mayor de 70 años (OR = 4,008; IC del 95%, 1,465-10,963) y el aumento de la edad (OR = 1,058; IC del 95%, 1,014-1,104). Resultaron factores significativamente protectores la reperfusión exitosa (OR = 0,269; IC del 95%, 0,095-0,763) y el flujo TIMI 3 postangioplastia (OR = 0,176; IC del 95%, 0,055-0,56).
En el análisis multivariado, sólo la presencia de reperfusión exitosa resultó ser un factor significativamente protector frente a estas arritmias (OR = 0,257; IC del 95%, 0,086-0,796) y la edad mayor de 70 años se mantuvo como un significativo factor de riesgo. Sin embargo, al introducir ambas variables de forma independiente en el análisis multivariado comprobamos que tanto el flujo TIMI 3 como los índices no invasivos fueron significativamente protectores frente al desarrollo de estas complicaciones.
SEGUIMIENTO
Se obtuvo un seguimiento promedio de 13 meses (intervalo, 0-39 meses) en el 86% de los pacientes sobrevivientes. No hubo diferencias en las características clínicas de los pacientes que completaron su seguimiento y aquellos de los que no obtuvimos información por pérdida de contacto con nuestra institución.
Mortalidad a medio plazo
La mortalidad global a medio plazo fue del 7,2%. En el análisis univariado resultó ser factor de riesgo para mortalidad a medio plazo la edad mayor de 70 años (OR = 5,69; IC del 95%, 1,470-22,033; p < 0,05). El único factor protector frente a la mortalidad a medio plazo fue la reperfusión exitosa (OR = 0,012; IC del 95%, 0,001-0,100; p < 0,01). El flujo TIMI 3 postangioplastia no modificó el riesgo de mortalidad a medio plazo. En el análisis multivariado, se mantuvo como factor protector la reperfusión exitosa (OR = 0,09; IC del 95%, 0,020-0,411; p < 0,01) y como factor de riesgo la edad mayor de 70 años (OR = 8,089; IC del 95%, 1,630-40,176; p < 0,05). Esto se confirmó al analizar en forma independiente el flujo TIMI 3 y los indicadores no invasivos con las otras variables confusoras (tabla 4).
Desarrollo de insuficiencia cardíaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca o angina recurrente
La combinación de estos acontecimientos se presentó en el 20,5% de los pacientes en el seguimiento a medio plazo.
En el análisis univariado, la edad mayor de 70 años fue un factor de riesgo (OR = 2,875; IC del 95%, 1,14-7,252; p < 0,05). En el análisis multivariado, el antecedente personal de enfermedad coronaria resultó ser un factor de riesgo significativo para desarrollar insuficiencia cardíaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca o angina recurrente (p < 0,05). La reperfusión exitosa y el flujo TIMI 3 no tuvieron impacto en el desarrollo de estas complicaciones a largo plazo.
DISCUSIÓN
En nuestra serie de 172 pacientes con IAM tratados con angioplastia primaria se obtuvo un flujo TIMI 3 en el 87% de los casos y una reperfusión miocárdica exitosa, evaluada por marcadores no invasivos, en el 87,7%. Estos resultados se asociaron a una baja mortalidad, lo que es concordante con lo comunicado en otras series de pacientes tratados con angioplastia primaria1-3. Al mismo tiempo, se demuestra que obtener un flujo coronario óptimo mejora significativamente la mortalidad y el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca intrahospitalarias, asociado a un menor tamaño del infarto4,14. Lo más interesante es comprobar que en el análisis multivariado la reperfusión exitosa y el flujo coronario TIMI 3 se asociaron a una menor mortalidad intrahospitalaria. Sin embargo, sólo la reperfusión miocárdica exitosa resultó ser protectora frente al desarrollo de insuficiencia cardíaca y de arritmias cardíacas complejas intrahospitalarias y de muerte a medio plazo.
En diversos estudios clínicos se ha demostrado que el éxito del restablecimiento de la circulación coronaria, ya sea mediante trombólisis o angioplastia, depende de lograr una reperfusión coronaria óptima tisular y de la microcirculación15. El primer trabajo en destacar la importancia de la reperfusión coronaria fue el de Ito et al9, quienes utilizaron la ecocardiografía de contraste en pacientes con infarto de pared anterior tratados con angioplastia y demostraron que en el 25% de los casos en que se había obtenido un flujo epicárdico anterógrado normal, no se logró restablecer la reperfusión. Con posterioridad, y utilizando otros métodos no invasivos como resonancia magnética y tomografía computarizada por emisión de fotones simples miocárdica con 99Tc-sestamibi, además de ecocardiografía de contraste, diversos autores han confirmado este hallazgo16-18. Esta falta de reperfusión tisular fue descrita por primera vez en un modelo experimental por Kloner et al19 y se conoce en la literatura como el fenómeno de «no reflow»9. Como causas para explicar este fenómeno, se ha propuesto una disfunción microvascular producida por daño endotelial, obstrucción capilar por neutrófilos, espasmo arteriolar y microembolias plaquetarias20,21.
El método no invasivo más utilizado para evaluar la reperfusión miocárdica fue la reducción del supradesnivel del segmento ST en las derivaciones electrocardiográficas correspondientes al área del infarto. Es así como Schroeder et al22 reportaron, en pacientes tratados con trombólisis, que los pacientes que alcanzaban una resolución del supradesnivel del ST > 70% tenían una muy baja mortalidad en comparación con aquellos en que la resolución del ST era < 30%. Por la simplicidad del método, la resolución del ST se ha incorporado en la práctica clínica habitual como un elemento muy relevante para la evaluación de resultados en ensayos clínicos multicéntricos23. La rápida resolución del segmento ST dentro de los 30 a 60 min de una angioplastia exitosa (que haya obtenido un flujo TIMI 3) predice la mejoría de la fracción de eyección, el menor tamaño del infarto y la mejor reperfusión, comparado con una resolución tardía del segmento ST24-27.
La resolución del segmento ST, evaluada por electrocardiogramas tomados en un período fijo, tiene limitaciones. Shah et al28 describieron un comportamiento fluctuante del ST después de la trombólisis, lo que fue corroborado más tarde por Krucoff et al, al utilizar la monitorización electrocardiográfica continua con técnica digital29,30. Por otra parte, los puntos de corte de resolución del ST en 30 y 70% dejan una población de pronóstico intermedio y que comprende más del 40% de los casos tratados31. Es por ello que la asociación de otros marcadores no invasivos, como la elevación temprana de las enzimas cardíacas y la inversión temprana de la onda T, ofrece ventajas adicionales y permite estructurar una metodología que, a la vez que simple, es más sensible y específica11,12. Al evaluar con este método a una serie de 967 pacientes tratados con trombólisis encontramos que cada uno de los índices utilizados, cuando estaban presentes, se asociaban a un mejor pronóstico11. Sin embargo, al efectuar un análisis de regresión logística con todos los marcadores no invasivos, sólo la inversión de la onda T y la elevación temprana de las enzimas se asociaron a menor mortalidad. En otra serie de 110 pacientes tratados con angioplastia primaria y flujo TIMI 3 encontramos que el 11% tenía reperfusión fallida, cifra más baja que la observada en otras series en que se ha utilizado sólo la resolución del ST12. Nuestros resultados actuales son concordantes en cuanto al bajo porcentaje de reperfusión fallida después de una angioplastia primaria y al mismo tiempo demuestran que esta metodología tiene una superioridad significativa respecto del flujo TIMI 3, en cuanto a la estimación del pronóstico a corto y medio plazo.
Entre las limitaciones de la metodología propuesta se encuentra el hecho de que el diagnóstico de reperfusión exitosa o fallida se establece en forma tardía con respecto a la implementación de la angioplastia primaria. Desde este punto de vista, cabe proponer que la resolución del supradesnivel del ST sea monitorizada en forma secuencial, para evaluar su estabilidad y sea seguida de los cambios enzimáticos y de la onda T. Una técnica ciertamente atractiva, pero más sofisticada, es la propuesta por Krucoff et al30, quienes utilizan la monitorización continua del ST mediante electrocardiografía digital, y alcanzan un alto grado de sensibilidad y especificidad para establecer reperfusión miocárdica y pronóstico.
Otra limitación de nuestro estudio es que la única variable angiográfica que evaluamos fue el flujo TIMI 3. Es probable que, si hubiéramos incorporado al análisis otras variables como el recuento de cuadros angiográficos por segundo («TIMI frame count») y el grado de aparición de medio de contraste («blush grade») postangioplastia, se habría logrado un mayor grado de concordancia con los métodos no invasivos.
CONCLUSIÓN
En resumen, los métodos no invasivos derivados del electrocardiograma y la serie enzimática permiten establecer el pronóstico a corto y medio plazo de pacientes tratados con angioplastia primaria. Esta metodología es además superior y complementaria al grado de recanalización coronaria determinado en la coronariografía mediante el flujo TIMI 3. La asociación de marcadores no invasivos de reperfusión miocárdica tiene un mejor valor pronóstico que el flujo TIMI 3 en pacientes sometidos a angioplastia coronaria y debiera darse en forma complementaria al método angiográfico.
Correspondencia: Dr. R. Corbalán
H. Marcoleta 367. 6.o piso. 6510260 Santiago. Chile.
Correo electrónico: corbalan@med.puc.cl