Palabras clave
El valor pronóstico de los estudios de perfusión miocárdica con Tl-201 se ha determinado en múltiples estudios realizados a un gran número de pacientes en las más variadas condiciones clínicas1-3. El objetivo principal de las exploraciones no invasivas, tanto en los pacientes con dolor torácico como en los que tienen enfermedad coronaria conocida, es poder determinar en cuáles de ellos existe riesgo de futuro infarto o muerte cardíaca, para adoptar las medidas oportunas. Se ha descrito que las variables que tienen un mayor valor para predecir futuros sucesos son: la existencia de un defecto superior al 20% del tamaño del ventrículo, los defectos en más de un territorio que sugieren enfermedad multivaso, los defectos reversibles en múltiples segmentos miocárdicos, la dilatación reversible o persistente del ventrículo izquierdo y el aumento de la captación pulmonar del radiofármaco o fracción de eyección del ventrículo izquierdo en reposo inferior al 40%4. Sin embargo, quizá una de las principales características de la ergometría con estudio de perfusión miocárdica es el excelente valor predictivo negativo que presentan los estudios normales. Se ha sugerido que los pacientes con estudios normales tienen una tasa combinada de mortalidad cardíaca e infartos no mortales inferior al 1% en un año5, por lo que en general no requieren otras pruebas diagnósticas invasivas6. El motivo del presente estudio fue determinar el valor pronóstico de los estudios de perfusión miocárdica con Tl-201 normal en pacientes en los que la ergometría había sido eléctricamente positiva.
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
Desde enero de 1996 hasta diciembre de 2000 se han realizado en nuestro servicio ergometrías con Tl-201 a 2.845 pacientes y se han seleccionado retrospectivamente 85 enfermos que habían sido estudiados para el diagnóstico de cardiopatía isquémica (n = 73) o evaluación de revascularización (n = 11) y habían presentado gammagrafías normales con ergometrías eléctricamente positivas. Se efectuó seguimiento clínico y mediante encuesta telefónica a 78 pacientes (89% de la población inicial), que constituyen la muestra cuyos datos se presentan a continuación.
Ninguno de los pacientes había tenido infarto previo ni estaba en tratamiento con digital. Un total de 40 pacientes eran varones (51%). La edad media en los varones era de 54 ± 14 años y en las mujeres 59 ± 10. Diez (26%) de las mujeres eran premenopáusicas. La probabilidad pretest de enfermedad coronaria era baja en 8 pacientes (un varón de 22 años, 4 mujeres premenopaúsicas con dolor torácico atípico y 3 mujeres posmenopáusicas con dolor torácico no anginoso), intermedia en 63 y alta en 147. Los motivos por los que se había solicitado la exploración fueron: angina, dolor torácico atípico, dolor torácico no anginoso, alteraciones basales de la repolarización o ergometrías previas positivas. Los electrocardiogramas basales eran normales en 52 enfermos y presentaban alteraciones de la repolarización en 18. Cuatro enfermos presentaban signos de hipertrofia ventricular izquierda. Se excluyeron los pacientes con BRIHH, fibrilación auricular y marcapasos, y se consideraron las siguientes variables: angina, revascularización, infarto no mortal y muerte cardíaca. El tiempo medio de seguimiento fue de 2,03 años (rango, 0,4-4,8 años). Las características clínicas iniciales de los enfermos estudiados se exponen en la tabla 1.
Ergometría
La ergometría se efectuó en tapiz rodante, realizándose una prueba de esfuerzo máxima limitada por síntomas. Se interpretó que la ergometría era eléctricamente positiva cuando durante el esfuerzo o en la fase de recuperación aparecía un infradesnivel del segmento ST horizontal o descendente mayor de 0,1 mV medido a los 60-80 ms del punto J8,9. Fueron consideradas también positivas las ergometrías con supradesnivelación del segmento ST en ausencia de onda Q, lo que ocurrió en 4 pacientes, y aquellas en las que el descenso del segmento ST se producía exclusivamente en la cara inferior, hallazgo que apareció en 5 pacientes.
Gammagrafía con Tl-201
Se realizó SPECT según el protocolo habitual que se utiliza en todos los pacientes. Minutos antes de finalizar la ergometría se inyectaron por vía intravenosa 85 MBq de Tl-201. Transcurridas 3-4 h se adquirieron las imágenes de reposo tras la reinyección de otros 37 MBq de Tl-201. Se realizaron 32 imágenes de 20 s cada una a lo largo de un arco de 180o. Las exploraciones tomográficas se reconstruyeron y se obtuvieron imágenes de eje corto, eje horizontal y eje vertical. El análisis de las imágenes se realizó de manera cualitativa, pero 46 pacientes tenían también estudio de cuantificación a partir de las imágenes polares10,11. El tamaño del defecto de perfusión se determinó comparando los datos obtenidos con los datos de un banco comercial elaborado con individuos normales y se expresa en porcentaje.
Asimismo, se realizó estudio simultáneo de perfusión-función (GATED-SPECT) en 16 pacientes.
Análisis estadístico
Los datos cuantitativos se expresan como media ± DE. Las frecuencias se expresan en porcentajes.
RESULTADOS
De acuerdo con los criterios mencionados, la ergometría fue eléctricamente positiva en todos los pacientes y clínicamente positiva en 18 (22%). En doce de estos enfermos la ergometría fue clínicamente débil positiva, en cuatro moderadamente positiva y en dos fuertemente positiva.
El estudio de perfusión miocárdica con Tl-201 había sido normal en todos los pacientes seleccionados. Entre los enfermos con estudio cuantificado, en ninguno de ellos el análisis cuantitativo demostró la existencia de un defecto de perfusión global superior al 9%. Por otro lado, el estudio de función ventricular (GATED-SPECT) realizado en 16 pacientes tampoco puso de manifiesto alteraciones en ninguno de ellos.
Durante el período de seguimiento, ninguno de los pacientes falleció ni se produjeron infartos no mortales. Los únicos acontecimientos que se registraron fueron varios episodios de dolor anginoso en 8 pacientes y angina inestable que requirió revascularización en otro enfermo. Seis de estos 9 pacientes presentaron dolor torácico durante la realización de la prueba de esfuerzo (tabla 2).
DISCUSIÓN
La sensibilidad media de la ergometría convencional es del 65%, con valores que varían entre el 40% para enfermedad de un vaso y el 90% para enfermedad de 3 vasos. La especificidad es del 85%, el valor predictivo positivo alrededor del 80% y el valor predictivo negativo del 30%12. Sin embargo, estos valores dependen de la prevalencia de la enfermedad coronaria en la población a la que se aplica la prueba. El grupo de pacientes en los que la prueba de esfuerzo con fines diagnósticos es más valiosa es aquel con probabilidad pretest basada en el sexo, la edad y los síntomas intermedia de enfermedad coronaria7,13,14,15. Los diferentes estudios publicados revelan una amplia variación en la sensibilidad y especificidad de las pruebas de esfuerzo para el diagnóstico de cardiopatía isquémica. Un metaanálisis de 58 estudios publicados consecutivamente ha revelado una media global de sensibilidad del 67% y de especificidad del 72%. La sensibilidad desciende y la especificidad aumenta en los estudios en los que se realiza coronariografía a todos los pacientes, evitándose el sesgo de realizar pruebas invasivas sólo a aquellos enfermos con ergometría positiva10. Se ha afirmado que el verdadero valor diagnóstico de la ergometría reside en su relativamente alta especificidad16,17, si se exceptúan aquellos pacientes con alteraciones electrocardiográficas basales o hipertrofia de ventrículo izquierdo18.
El valor pronóstico de la prueba de esfuerzo depende de marcadores de dos tipos, unos relativos a la capacidad de ejercicio, como la duración del ejercicio máximo, los MET alcanzados o la frecuencia cardíaca, y otros que dependen de la isquemia inducida por el ejercicio, es decir, el descenso del segmento ST y la angina19. Sin embargo, se ha descrito que la gammagrafía de perfusión miocárdica añade valor pronóstico a las pruebas de esfuerzo, lo cual ocurre a corto y medio plazo1-3. A largo plazo, la gammagrafía no sólo incrementa el valor pronóstico de la prueba de esfuerzo para muerte cardíaca sino que, además, una exploración anormal con gran número de segmentos hipoperfundidos se relaciona con la futura aparición de infarto de miocardio, mientras que un test de esfuerzo positivo no predice la aparición de infartos no mortales20.
Los datos de este trabajo son similares a los que aparecen en otras publicaciones, en las que el estudio de perfusión miocárdica se había realizado con compuestos tecneciados21,22. Ningún paciente de los estudiados presentó un acontecimiento coronario mayor durante un seguimiento a medio plazo, poniéndose de manifiesto que, en pacientes con probabilidad pretest intermedia de enfermedad coronaria, un estudio de perfusión con Tl-201 normal tiene un excelente pronóstico, aunque la prueba de esfuerzo haya resultado eléctricamente positiva. Dada la falta de especificidad y el escaso valor pronóstico a medio plazo que presenta la ergometría convencional, sugerimos la indicación de estudios de perfusión miocárdica con Tl-201 en pacientes con ergometría positiva antes de la realización de otras exploraciones invasivas.
Correspondencia: Dr. M. del Val Gómez.
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Carlos III.
Sinesio Delgado, 10. 28029 Madrid.
Correo electrónico: mgomez@hciii.insalud.es