Palabras clave
Durante muchos años, los beneficios del tratamiento de reperfusión en el infarto agudo de miocardio (IAM) se han atribuido al restablecimiento del flujo coronario en la arteria responsable del infarto (ARI)1,2. Posteriormente, diversos ensayos con control angiográfico confirmaron que, además de abrir la ARI, era necesario conseguir un flujo TIMI (Trombolysis in Myocardial Infarction) de grado 3 para mejorar la supervivencia3,4. En la actualidad, diversos estudios con ecocardiograma con contraste5-8, resonancia magnética9 y gammagrafía10-12 han puesto de manifiesto que la normalización del flujo coronario epicárdico no siempre se corresponde con una adecuada perfusión miocárdica.
En la angioplastia (ACTP) primaria, el logro de un flujo TIMI 3 se ha considerado como un éxito del procedimiento13. Sin embargo, en algunos pacientes, a pesar del éxito angiográfico, el segmento ST permanece elevado en el electrocardiograma, lo que probablemente sea indicativo de una inadecuada reperfusión celular14. En pacientes tratados con trombólisis, la rápida resolución de la elevación del segmento ST se considera un buen marcador de reperfusión15-18. En este trabajo pretendemos evaluar si la persistencia del segmento ST elevado tras una ACTP primaria en la que hemos conseguido un éxito angiográfico es un signo que pueda predecir un peor pronóstico a corto y largo plazo.
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
Desde enero de 1995 hasta diciembre de 1997, 145 pacientes con IAM fueron tratados en nuestro hospital con ACTP primaria. Todos los pacientes presentaban dolor torácico anginoso de > 30 min de duración y elevación del ST de ≥ 0,1 mV en dos o más derivaciones contiguas. En 118 casos, que constituyen nuestro grupo de estudio, el procedimiento de ACTP se realizó con éxito, considerado como el restablecimiento de un flujo TIMI 3 en la ARI con una estenosis residual menor del 30%.
Análisis electrocardiográfico
El análisis del segmento ST fue realizado por un observador independiente que no conocía los datos clínicos del paciente. De cada caso se analizaron dos registros de ECG de 12 derivaciones: uno basal realizado antes de la ACTP y otro tras el procedimiento, cuando el paciente regresaba a la unidad coronaria. Los electrocardiogramas fueron registrados con una calibración estándar de 1 mV/cm y a una velocidad de 25 mm/s. La elevación del segmento ST fue medida a 0,08 s del punto J, y se usó para el análisis la derivación en la que dicha elevación fuera máxima. Se consideró como mejoría de la elevación del segmento ST cuando el valor post-ACTP se redujo a un valor menor del 50% del medido pre-ACTP.
Coronariografía y angioplastia coronaria
La angiografia coronaria y la ACTP se realizaron utilizando las técnicas habituales. El flujo en la ARI se definió usando los criterios del ensayo TIMI19. La enfermedad multivaso se definió como la presencia de una estenosis > 70% en otra arteria no responsable del infarto. Se practicó la ACTP cuando en la angiografía inicial la arteria responsable del infarto presentaba una oclusión total o subtotal con flujo de grado TIMI < 3. Se implantó un stent según el criterio del médico que realizó la ACTP en el 76% de los casos.
A todos los pacientes se les administró un bolo intravenoso de 10.000 U de heparina sódica y 500 mg de ácido acetilsalicílico al inicio del procedimiento, seguido de una perfusión intravenosa de heparina para mantener el tiempo de tromboplastia parcial activado (APTT) entre 50-100 s. No se utilizó abciximab por no disponer de él en nuestro centro durante el período del estudio.
Seguimiento clínico y angiográfico
Durante la hospitalización se realizaron determinaciones seriadas de los valores de la CK y CK-MB y el valor máximo alcanzado fue considerado como marcador enzimático del tamaño del IAM. Las muestras de sangre se obtuvieron cada 6 h durante las primeras 72 h y, posteriormente, cada 24 h. Los supervivientes fueron programados en el momento del alta para ser evaluados clínicamente a los 3, 6 y 12 meses después del procedimiento.
Se practicó un control angiográfico a partir del sexto mes, analizando el grado de reestenosis y el grado TIMI de flujo en la arteria tratada. La cuantificación angiográfica coronaria se realizó usando un sistema automático de detección de bordes (Ancor, Siemens) y se consideró que existía reestenosis cuando la estenosis era ≥ 50%.
Función ventricular
En todos los casos se realizó una ventriculografía izquierda inmediatamente después de la ACTP y otra durante la angiografía de control tardío. Los volúmenes del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección se calcularon aplicando el método de área-longitud de Sandler y Dodge20. Se obtuvo un score de contractilidad segmentaria dividiendo el ventrículo izquierdo en 5 segmentos que cualitativamente se puntuaron como sigue: 1 = normal, 2 = hipocinesia, 3 = acinesia y 4 = discinesia.
Acontecimientos adversos
La muerte, el reinfarto y la necesidad de revascularización mediante ACTP o cirugía que incluyera la ARI fueron considerados como acontecimientos adversos.
Análisis estadístico
Las diferentes variables fueron analizadas con el programa estadístico SPSS 10.0. Las variables continuas se expresaron como media ± DE y las categóricas con porcentajes, empleando la prueba de Kolmogorov-Smirnov para estimar la distribución normal de las mismas. Para analizar las diferencias entre los grupos se utilizó el test de la t de Student para comparar variables cuantitativas y la prueba de la χ² para las variables cualitativas. El análisis multivariado se realizó mediante regresión logística. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para analizar el tiempo libre de acontecimientos adversos en el período de seguimiento y el test de rangos logarítmicos para comparar las curvas de ambos grupos. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Características de los pacientes
Basándonos en los cambios del segmento ST, los pacientes fueron clasificados en 2 grupos: grupo I, compuesto por 96 pacientes en los que el segmento ST mejoró (< 50% del valor basal) tras la ACTP, y grupo II, formado por 20 pacientes en los que no se objetivó mejoría (≥50% del valor basal). Dos pacientes con bloqueo completo de rama izquierda en el ECG basal fueron excluidos del estudio. El tiempo transcurrido desde la apertura de la ARI hasta el registro del ECG post-ACTP que utilizamos para el estudio fue similar en ambos grupos (16 ± 11 y 15 ± 8 min; p = 0,92).
Las características clínicas y angiográficas basales de ambos grupos de pacientes se recogen en la tabla 1. No hubo diferencias entre los grupos, con excepción de una mayor prevalencia de Killip 4 en el grupo II. Aunque hubo un mayor porcentaje de infarto anterior y de afectación de la arteria interventricular anterior en el grupo II, éstos no alcanzaron significación estadística.
Características y resultado de la angioplastia primaria
En todos los pacientes se restableció un flujo grado TIMI 3 en la arteria responsable del infarto (ARI). El tiempo desde el inicio del procedimiento hasta la reapertura del vaso fue similar para ambos grupos (28 ± 15 frente a 26 ± 11 min; p = 0,63). No hubo diferencias significativas en el porcentaje de stents implantados durante la ACTP (grupo I 77% frente a grupo II 65%; p = 0,20), ni tampoco en el porcentaje de estenosis residual post-ACTP (6,7 ± 11 frente a 11 ± 8; p = 0,09).
Evolución intrahospitalaria
El análisis enzimático puso de manifiesto una mayor extensión del daño miocárdico en los pacientes del grupo II, que alcanzó un pico máximo de CK de 3.149 ± 1.636 frente a 2.185 ± 2.010 U/l en el grupo I (p = 0,02) y CK-MB de 276 ± 268 frente a 179 ± 156 U/l (p = 0,03). No hubo diferencias en el tiempo para alcanzar el valor máximo de CK y CK-MB (7,8 ± 3,9 frente a 7,9 ± 4,1 h; p = 0,71). Durante la estancia hospitalaria fallecieron 5 pacientes del grupo I y 4 del grupo II (mortalidad del 5,2 frente al 20%, respectivamente; p = 0,02). La mortalidad de los pacientes que estaban en situación de shock cardiogénico al inicio del procedimiento fue del 28% en el grupo I y del 80% en el grupo II (p = 0,01). No hubo reinfartos ni accidentes cerebrovasculares en ninguno de los grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la necesidad de nueva revascularización (6,2 frente a 5%; p = 0,18).
En el análisis multivariado de regresión logística ajustado a la edad, sexo, factores de riesgo, infarto previo, localización del infarto, tiempo desde inicio de dolor y características del procedimiento de ACTP, la no resolución del segmento ST fue un predictor independiente de mortalidad (OR = 4,55; IC del 95%, 1,1-18,78; p = 0,03). No se incluyó en el modelo el shock, ya que se considera un mecanismo de muerte más que un factor pronóstico necesario de ajuste.
Seguimiento clínico
Entre los 107 pacientes supervivientes en el momento del alta, durante el año de seguimiento hubo 3 muertes en el grupo I y 2 en el grupo II (3,1 frente a 10%; p = 0,01). En total, la mortalidad acumulada al año para todos los pacientes fue del 12%, con diferencias significativas entre los grupos (8,3% en el grupo I y 30% en el grupo II; p = 0,01). La tasa de reinfarto fue del 1,7% (1% en el grupo I y 5% en el grupo II; p = 0,01). Un total de 14 pacientes necesitó procedimientos de revascularización (13% en el grupo I y 12,5% en el grupo II; p = 0,52). Las curvas de supervivencia y la ausencia de acontecimientos cardíacos adversos se expresan en la figura 1.
Fig. 1. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia y de ausencia de acontecimientos cardíacos (muerte cardíaca, reinfarto y necesidad de ACTP o cirugía de revascularización) de pacientes con mejoría del segmento ST (< 50% del valor basal) frente a pacientes en los que el segmento ST permanece elevado (≥ 50% del valor basal).
La incidencia de insuficiencia cardíaca (clase Killip > 1) al año fue del 12,2% en el grupo I frente al 37,5% en el grupo II (p = 0,03).
Seguimiento angiográfico
Se realizó al 89% de los pacientes dados de alta (88% del grupo I y 93% del grupo II) a los 231 ± 42 días después del IAM. La ARI estaba permeable en el 96% de los casos (en un caso del grupo I y tres del grupo II la ARI estaba ocluida). No hubo diferencias significativas en el porcentaje de estenosis de la ARI (38 ± 35% en grupo I y 40 ± 27% en grupo II), ni tampoco en la tasa de reestenosis, que fue del 35,8% en pacientes del grupo I y del 33% en el grupo II.
Función ventricular
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos, en la fracción de eyección y score de contractilidad segmentaria obtenidos en la ventriculografía realizada en la fase aguda del IAM. Sin embargo, la angiografía practicada en el seguimiento puso de manifiesto diferencias significativas con mejor FE y score de contractilidad segmentaria en el grupo I (tabla 2).
DISCUSIÓN
Nuestro estudio, realizado en una serie de pacientes con IAM tratados con ACTP primaria, confirma que, a pesar del restablecimiento de un flujo epicárdico TIMI 3 en la ARI, los pacientes en los que el segmento ST permanece elevado ≥ 50% del valor basal tienen un peor pronóstico, con mayor extensión del IAM, peor función ventricular a largo plazo y mayor mortalidad.
Fenómeno de no reflow miocárdico
El restablecimiento de un flujo TIMI de grado 3 en la ARI es el patrón de referencia en la terapia de reperfusión del IAM, y la ACTP primaria ha demostrado que puede conseguirlo en el 75-95% de los casos13,21-24. Sin embargo, a pesar del éxito angiográfico, algunos pacientes no evolucionan favorablemente como consecuencia de una deficiente reperfusión celular. Este fenómeno de no reflow miocárdico, descrito por primera vez por Kloner et al25 en un modelo animal, se ha observado posteriormente en pacientes con IAM tratados con trombolíticos y angioplastia primaria6,8. Existen evidencias de que la causa del no reflow miocárdico es la disfunción microvascular provocada por el daño endotelial, el edema perivascular, la hemorragia intramural, la obstrucción capilar por acumulaciones de neutrófilos y el espasmo de pequeños vasos25-27.
Segmento ST y perfusión miocárdica
Desde hace años, la normalización de la elevación del segmento ST en el ECG de 12 derivaciones se ha usado como un indicador no invasivo de permeabilidad de la ARI28,29. La resolución completa del ST tras la trombólisis se ha asociado con una probabilidad mayor del 90% de tener permeable la ARI y con un 70-80% de que el flujo sea TIMI 330-33. En la actualidad, hay suficientes evidencias para creer que la persistencia del segmento ST elevado en presencia de un flujo coronario epicárdico completamente restablecido (grado TIMI 3) puede ser indicativa de una insuficiente perfusión miocárdica y, por ello, los cambios observados en el ECG podrían ser un indicador de perfusión miocárdica más específico que la propia angiografía coronaria8,34.
Prevalencia de segmento ST elevado con flujo TIMI 3
En nuestro trabajo realizado con una cohorte compuesta exclusivamente por pacientes en los que la ACTP primaria había conseguido restaurar un flujo TIMI 3 observamos cómo en cerca del 20% de los casos el segmento ST permanece elevado. La prevalencia de este fenómeno en otros estudios oscila alrededor del 15-35%, dependiendo del valor de corte que se considere como resolución del segmento ST35-37. Nosotros utilizamos un valor del 50%, ya utilizado en otros estudios38,39, que proporciona hallazgos similares a otros modelos más complejos35,36. También el tiempo transcurrido desde la apertura del vaso hasta la realización del ECG post-ACTP podría influir en los resultados. Nosotros, con el propósito de obtener datos precoces que nos permitan diferenciar pacientes con peor pronóstico, hemos analizado el trazado de ECG postangioplastia realizado al llegar el paciente a la unidad coronaria (aproximadamente 15 min después de la ACTP).
Influencia de las características basales
Las causas que pueden inducir una deficiente perfusión miocárdica tras la ACTP primaria no están aclaradas. En nuestro estudio, la única característica basal que se asoció con mayor frecuencia a una peor perfusión miocárdica es la clase Killip IV previa a la ACTP, que fue mayor en aquellos pacientes que mantenían el segmento ST elevado. Este hecho ha sido también observado por Claeys et al, que han considerado a la presión arterial sistólica baja en el momento del ingreso como el principal determinante de una deficiente reperfusión microvascular37. Estos mismos autores sugieren que la edad puede ser también determinante de una peor perfusión microvascular. Sin embargo, otros estudios recientes coinciden con el nuestro y no encuentran diferencias de edad entre los grupos con mejor y peor perfusión miocárdica40,41. También algunos estudios sugieren que la localización anterior del IAM, debido a la mayor extensión del daño miocárdico, predispone a una peor perfusión miocárdica40,42. En nuestro estudio, aunque la proporción de IAM anterior fue mayor en el grupo I, ésta no llegó a alcanzar significación estadística.
Persistencia de segmento ST elevado y pronóstico
Nuestro estudio confirma que, en la ACTP primaria, a pesar del restablecimiento de un flujo epicárdico TIMI 3, la persistencia de segmento ST elevado ≥ 50% del valor basal es un claro predictor de peores resultados clínicos. Los pacientes con persistencia de segmento ST elevado presentan una mayor extensión del IAM reflejado por una mayor liberación de enzimas miocárdicas. Éste es un hecho en el que coinciden la mayoría de los estudios y que se traduce en una peor función ventricular a largo plazo y una mayor mortalidad en el seguimiento.
Aunque el subgrupo de pacientes en shock cardiogénico en nuestro estudio fue reducido, es interesante observar cómo, en los pacientes en shock cardiogénico que tras la ACTP mejoraron el segmento ST, la mortalidad (28%) fue relativamente baja. Por el contrario, los que mantenían el segmento ST elevado presentaron una alta mortalidad (80%), similar a la observada cuando en pacientes con shock cardiogénico la ACTP no se ha realizado con éxito.
Limitaciones del estudio
El análisis del segmento ST en un único registro de ECG realizado a los 15-20 min tras la apertura de la ARI puede ser insuficiente para valorar el estado de reperfusión miocárdica y podría proporcionar información diferente de la obtenida entre los 90 y 180 min comunicada por otros autores. Existen evidencias de que la reperfusión miocárdica es un proceso dinámico que puede ser causa de fluctuaciones del segmento ST y, por ello, algunos autores proponen la monitorización continua del segmento ST mediante sistemas de análisis automático43,44. Nuestro estudio se ha realizado con una muestra relativamente reducida y seleccionada de pacientes con IAM que han sido tratados con éxito con ACTP primaria y, por tanto, los resultados sólo deben ser aplicados a este tipo de pacientes,sin poder ser generalizados a otras situaciones de reperfusión del IAM o cuando la reperfusión no sea exitosa.
Implicaciones clínicas
Nuestro estudio sugiere que la monitorización del segmento ST obtenido con un simple electrocardiograma tras el procedimiento de ACTP primaria, en combinación con los hallazgos angiográficos, puede ser de gran utilidad para diferenciar un grupo de pacientes en los que, a pesar de tener un buen flujo epicárdico, la reperfusión miocárdica es insuficiente y el riesgo de acontecimientos adversos está incrementado. Esta selección de pacientes debería llevarnos a plantear la utilización de tratamientos coadyuvantes que favorecieran la perfusión microvascular, con la intención de reducir el daño celular y mejorar su pronóstico.
Correspondencia: Dr. F. Pomar Domingo.
Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario de Valencia.
Avda. Tres Cruces, s/n. 46014 Valencia.
Correo electrónico: fpomard@meditex.es