Valor del Doppler de esfuerzo para el diagnóstico de la estenosis mitral severa

INTRODUCCIÓN

La realización de un Doppler de esfuerzo en pacientes con estenosis mitral (EM) es una técnica que se ha introducido en los últimos años ^1,2, permitiendo conocer con mayor exactitud la fisiopatología de la respuesta al ejercicio en la EM, al estudiar la variación del área mitral ³ , el incremento de los gradientes ⁴ y los determinantes del volumen sistólico ⁵ o de la resistencia valvular ⁶ . También se ha comprobado su utilidad en objetivar la mejoría hemodinámica tras valvuloplastia mitral ⁷ y sugerido un papel relevante en la toma de decisiones clínicas de pacientes con esta valvulopatía ⁸ . Aunque es bien conocido que el esfuerzo produce un aumento de los gradientes transmitrales al elevarse el gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca ⁹ , no está establecido hasta qué nivel deben aumentar los gradientes para definir una estenosis mitral severa ni tampoco si el incremento desde la situación basal hasta el esfuerzo es mayor en los individuos con EM severa que en aquellos con estenosis no severa. El conocimiento de estos datos permitiría establecer distintos perfiles hemodinámicos de severidad que pueden ser útiles en el diagnóstico de la EM severa y en la indicación de procedimientos intervencionistas.

El objetivo de este estudio fue evaluar la respuesta al esfuerzo de los gradientes mitrales en valores absolutos y en incremento con respecto a los valores basales, en un grupo de pacientes con obstrucción mitral de diferentes grados (EM severa, EM no severa y prótesis mitral normofuncionante) con el fin de obtener perfiles hemodinámicos diferentes según el grado de severidad de la EM.





MÉTODOS

Población estudiada

Se han estudiado 48 pacientes, 38 mujeres y 10 varones, de edad media 48,8 ± 11 años (rango, 31-72 años). Todos habían sido diagnosticados de EM pura o muy predominante por medio de un estudio clínico completo que incluyó la realización de un ecocardiograma Doppler color. En 28 casos el ritmo fue sinusal y en 20 fibrilación auricular. Dos pacientes repitieron el estudio tras la realización de la valvuloplastia mitral percutánea, por lo que son 50 las pruebas consideradas para estudio. Los pacientes fueron seleccionados de forma no consecutiva si su estudio ecocardiográfico basal era de aceptable calidad técnica. El grupo control lo formaron 14 pacientes portadores de una prótesis mitral de Bjork normofuncionante, de edad media 50 ± 6 años (rango, 40-59 años), 5 varones y

9 mujeres, 4 en ritmo sinusal y 10 en fibrilación auricular. Este estudio forma parte de un protocolo de investigación clínica aceptado por la comisión de investigación de nuestro hospital y en todos los casos los pacientes dieron su consentimiento.

Características clínicas

Se definió antes de la realización de la prueba de esfuerzo, el grado funcional de la NYHA10 por medio de una detallada anamnesis. De los pacientes con estenosis mitral, 18 estaban en grado I, 29 en grado II y 3 en grado III. La prueba se realizó bajo los efectos del tratamiento médico que habitualmente tomaban los pacientes: siete tomaban amiodarona, 17 digital, 3 atenolol, 1 diltiazen y 19 usaban diuréticos de forma ocasional (nunca el día de la prueba). En siete casos se les había realizado comisurotomía mitral previa y en cuatro valvuloplastia mitral percutánea, en dos casos reciente (menos de un mes) y en los otros, pasados tres meses. El estudio ecocardiográfico basal antes del Doppler de esfuerzo demostró insuficiencia mitral mínima-ligera en 24/50 casos, insuficiencia aórtica mínima-ligera en 15 casos e insuficiencia tricúspide ligera-moderada en 33. Entre los individuos con prótesis, 4 estaban en grado I de la NYHA y 10 en grado II, 10 tomaban digital, 2 amiodarona y 13 diuréticos de forma ocasional. El anillo de la prótesis era del número 29 en 5, del 27 en otros 5 y del 25 en 4. En todos los casos el estudio clínico descartó la presencia de regurgitación significativa y se detectó insuficiencia tricuspídea en 4 casos.

Ecocardiografía Doppler

Se ha utilizado un ecocardiógrafo annular array con transductor de 3 MHz (Diasonics Vingmed CFM 700; Vingmed Sound A/S, Horten, Noruega). En situación basal, con el paciente en decúbito supino, se exploró con Doppler continuo con imagen, la proyección apical cuatro cámaras, hasta obtener la señal del flujo auriculoventricular izquierdo. Desde esa posición, desplazando medialmente el transductor se obtuvo el flujo auriculoventricular derecho. A continuación se realizó la misma maniobra con una sonda Pedoff de 2 MHz para Doppler continuo ciego. Aunque la maniobra con imagen sirvió de referencia, se usaron para su análisis los registros obtenidos de forma ciega que presentaron la más alta velocidad y menor dispersión acústica. En un caso fue necesario usar el Doppler con imagen, pues el registro ciego era de una calidad muy baja. El modo Doppler continuo ciego permite medir velocidades mayores de 6 m/s.

Prueba de esfuerzo

Sobre un cicloergómetro en decúbito Ergoline 900 (Mijnhardt B.V., AE Bunnik, Holanda), con la camilla inclinada a 50-60°, se realizó un protocolo reducido de dos estadios de 3 min cada uno, con 25 y 50 watios de carga externa. Se monitorizó el ritmo cardíaco con la señal del electrocardiograma del ecocardiógrafo. La presión arterial se midió de forma automática cada tres minutos.

Parámetros Doppler

En situación basal, entre el segundo y tercer minutos de cada estadio, y a partir de los 5 min de recuperación, se obtuvieron los siguientes parámetros:

- Orificio valvular efectivo mitral (OVE) en centímetros cuadrados. A partir del flujo auriculoventricular izquierdo, segun la fórmula de Hatle de OVE = 220/THP, donde THP es el tiempo de hemipresión en ms11.

- Gradiente máximo instantáneo mitral (GMI) en mmHg. A partir de la velocidad máxima del flujo auriculoventricular izquierdo aplicando la fórmula simplificada de Bernoulli (P = 4v2).

- Gradiente mitral medio (GMM) en mmHg. Obtenido al dividir la integral de presión calculada a partir de la digitización del registro de velocidad máxima del flujo transmitral por el tiempo de duración.

- Gradiente máximo instantáneo ventriculoauricular derecho (GMIVAD) en mmHg a partir del flujo sistólico de regurgitación tricuspídea.

- Presión sistólica de arteria pulmonar en mmHg. Se calculó sumando 10 al GMIVAD12.

- Incremento del gradiente máximo instantáneo y medio calculado como la diferencia entre el GMI y GMM en situación basal y el alcanzado en el estadio de 50 watios.

Los registros se almacenaron en un vídeo Panasonic VHS-Prof 6200 para su posterior análisis. El valor medio de cada parámetro se obtuvo promediando de tres a cinco ciclos cardíacos de alta calidad, no necesariamente consecutivos. En los pacientes en fibrilación auricular se promediaron al menos 5 ciclos car-

díacos. Todos los cálculos se realizaron con el paquete de software de cálculo que dispone el ecocardiógrafo.

Análisis estadístico

Los datos cuantitativos se presentan como valor medio ± desviación estándar. Se ha considerado significación estadística un valor de p < 0,05. Se comprobó una distribución normal de las variables cuantitativas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se han comparado las variables cuantitativas con el test de la t de Student para muestras apareadas y no apareadas. Las variables cualitativas fueron analizadas con el test de la *2, con la corrección de Yates. Para la comparación de las medias de los tres grupos se ha utilizado un análisis de la variancia para un factor y comparaciones múltiples a posteriori con la prueba de Scheffé. Se ha utilizado el análisis de regresión lineal para valorar la relación entre variables discretas. Los datos fueron introducidos y manejados en el programa de estadística SPSS para Windows, versión 6.0,1 en castellano.





RESULTADOS

Se han dividido los 50 estudios de los pacientes con estenosis mitral, en razón de la severidad del área mitral en situación basal: grupo de estenosis mitral severa, con área basal menor de 1,2 cm ² (grupo I) y el resto con área mayor de 1,1 cm ² (grupo II). Los pacientes con prótesis mitral forman el grupo III.

Respuesta al ejercicio

La tabla 1 recoge la respuesta al ejercicio de los tres grupos. En cuatro casos, dos en el grupo II y dos en el grupo III, no se realizó el estadio de 50 watios por disnea e inadaptación al cicloergómetro. Los pacientes del grupo I eran más jóvenes y en el grupo II existía una mayor proporción de mujeres. El área en situación basal fue significativamente diferente en los tres grupos (p = 0,036), siendo el GPM y el GMM mayores en el grupo I con respecto a los otros grupos. En 33 pacientes con EM se obtuvo basalmente la PSAP (14 del grupo I y 19 del grupo II) y en sólo 4 individuos del grupo III. La frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica alcanzaron valores similares en basal y durante el ejercicio en todos los pacientes. A los 50 watios los pacientes con EM severa alcanzaron gradientes más altos que el resto (p < 0,001). También la PSAP fue mayor en los pacientes del grupo I con respecto al II, aunque sin alcanzar significación estadística en el análisis global.

Incremento del gradiente al esfuerzo

En la figura 1 se expone la evolución individualizada del GMM en situación basal y a 50 watios, en los dos grupos de pacientes con EM. En ambos casos el aumento del gradiente fue significativo (p < 0,001). Este incremento de los gradientes desde la situación basal hasta el estadio de 50 watios se representa en la figura 2. El incremento del GPM en el grupo I fue de 23,4 ± 7 mmHg, en el grupo II de 15,5 ± 6 mmHg y en el grupo III de 11,8 ± 4,3 mmHg (p < 0,001). También el incremento del GMM fue significativamente mayor en el grupo I (16,7 ± 4,5 mmHg) que en los otros dos grupos (11,1 ± 4,1 y 6,8 ± 2,6 mmHg,p < 0,001).

Influencia del ritmo cardíaco

Los pacientes en ritmo sinusal del grupo I alcanzaron un GMM a los 50 watios de 26,3 ± 6 mmHg, significativamente más alto que el alcanzado por los grupos II y III (17 ± 6 y 14,5 ± 2 mmHg; p = 0,009). Del mismo modo, los individuos en fibrilación auricular del grupo I presentaron un GMM-50 watios de 25,5 ± 5 mmHg, mayor que el observado en los otros dos grupos (18,9 ± 3 y 10,6 ± 3 mmHg; p < 0,0001).

Gradiente mitral medio a 50 watios

En la figura 3 se ha representado en ordenadas el GMM a 50 watios alcanzado y en abscisas el área mitral basal correspondiente, en cada uno de los casos estudiados, diferenciando aquellos con estenosis mitral de los portadores de prótesis. En la tabla 2 se expone la correlación lineal simple del GMM a 50 watios. En el grupo total, la correlación mayor la presentó el GMM en situación basal (r = 0,77; p < 0,01). También este parámetro fue el que más alta correlación presentó en el grupo de EM (r = 0,75; p < 0,01) y en el de EM con área basal > 1,1 cm2 (r = 0,75; p < 0,01). Sin embargo, en el grupo I fue la PSAP en situación basal el parámetro con una correlación más elevada (r = 0,75; p < 0,01). La figura 4 representa, con la media de los valores del gradiente mitral medio en tres estadios, el perfil hemodinámico de la respuesta al ejercicio físico de los pacientes con EM severa, EM no severa y prótesis mitral normofuncionante. La presión sistólica de la arteria pulmonar a 50 watios, cuando se consideraron todos los pacientes con EM, alcanzó una correlación de r = 0,83 (p < 0,01) con la PSAP basal, de r = 0,67 (p < 0,01) con el GPM basal y de r = 0,68 (p < 0,01) con el GMM basal. Sin embargo, en el grupo I únicamente se correlacionó con la PSAP basal (r = 0,93; p < 0,01), al igual que en el grupo II (r = 0,73; p < 0,01).

DISCUSIÓN

En la EM se ha demostrado una estrecha correlación entre los gradientes obtenidos mediante estudio hemodinámico y ecocardiografía Doppler, tanto en reposo como tras un ejercicio submáximo13, por lo que está aceptado que la respuesta de los gradientes, medidos por ecocardiografía Doppler, durante un ejercicio reglado, permite definir el perfil hemodinámico en la respuesta al esfuerzo. De igual forma, en los pacientes portadores de una prótesis mitral se pueden medir los gradientes por Doppler al esfuerzo14,15 y elaborar un perfil hemodinámico para las prótesis. Los hallazgos de este estudio muestran que los gradientes alcanzados por pacientes con EM severa son significativamente más altos que los obtenidos por individuos con EM no severa y estos últimos alcanzan valores de gradiente medio mayor que los individuos portadores de prótesis normofuncionantes. Más aún, se ha comprobado que el incremento del gradiente medio fue en los individuos con mayor grado de estenosis significativamente más alto que en los otros grupos, lo que permite definir perfiles hemodinámicos diferentes según el grado de obstrucción mitral (fig. 4). Estos hallazgos se mantienen tanto en pacientes en ritmo sinusal como en fibrilación auricular.

La metodología empleada, con dos estadios de 25 y 50 watios de ejercicio, permitió que la mayoría de los individuos completaran el protocolo (46/50) y condicionó un incremento de la frecuencia cardíaca suficiente para producir un importante aumento de los gradientes, ya que los valores del gradiente alcanzado, en términos absolutos, dependen en gran medida de la frecuencia cardíaca, sobre todo en el grupo de EM severa (tabla 2). Al pico de esfuerzo, la frecuencia cardía-

ca alcanzada fue más alta que en varios estudios previos ^1-8 , probablemente porque el registro se hace en pleno pico de esfuerzo (entre el segundo y tercer minutos del estadio de 50 watios), lo que justifica que también se obtuvieran los más altos gradientes. El grado de taquicardización fue menor en los individuos con menor estenosis, indicando, como ha señalado Tamai et al, que el mecanismo de compensación (taquicardia) para aumentar el gasto cardíaco durante el ejercicio es menos necesario cuando la estenosis es más leve ⁷ .

Presión sistólica de arteria pulmonar

Los pacientes con EM severa presentaron valores de PSAP más altos que los del grupo II, tanto en situación basal como al pico de esfuerzo, aunque este dato hay que valorarlo con cautela ya que en un número importante de individuos (13/33) no se pudo medir la PSAP a 50 watios. El incremento de la PSAP en el grupo I fue mayor que el obtenido por Leavitt et al4 en 12 pacientes con EM de área media 1,4 cm ² y similar al alcanzado por un grupo de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuya PSAP basal fue similar a la de nuestro grupo ¹⁶ , lo que es concordante con el hallazgo de que la correlación significativa más alta de la PSAP a 50 watios fue la PSAP en reposo.

Diagnóstico de severidad en la estenosis mitral

La forma más utilizada para cuantificar por ecocardiografía Doppler la severidad de una estenosis mitral es el cálculo del área valvular. La obtención del área por planimetría a partir de la imagen bidimensional ¹⁷ , el cálculo por el tiempo de hemipresión ¹¹ o la aplicación de la fórmula de la continuidad ¹⁸ son los más empleados, ya que otros métodos, como el de la superficie de isovelocidad proximal ¹⁹ , son de obtención más compleja. Sin embargo, los métodos más empleados tienen limitaciones importantes en cuanto a su aplicación en todos los pacientes ²⁰ , inexactitud21 o reproducibilidad ^22,23 . Los hallazgos de este estudio sugieren que el Doppler de esfuerzo permite definir perfiles hemodinámicos diferentes según la severidad de la estenosis valvular y que, por tanto, los valores del grupo I pueden servir de referencia para definir un comportamiento hemodinámico de severidad de una lesión. Así pues, un paciente que alcance a 50 watios un gradiente medio de 25 mmHg o que incremente su valor basal de GMM en 17 mmHg presenta una respuesta hemodinámica al esfuerzo severamente anormal. El nivel que define una respuesta hemodinámica severa no está establecido, aunque recientemente se han expresado unos valores indicadores de severidad hemodinámica en la EM ²⁴ .

Implicaciones clínicas

En pacientes con EM se ha comprobado que existe una falta de correlación entre el área mitral en reposo y la capacidad funcional25, de tal forma que hay pacientes con EM severa y grado funcional conservado, habitualmente más del 20% en series de valvuloplastia o cirugía26,27. En estos pacientes, con área valvular en reposo entre 1,2 y 1,6 cm2, se puede realizar un Doppler de esfuerzo con el objeto de documentar individualmente la repercusión hemodinámica de su lesión y si se obtienen signos de severidad hemodinámica estaría justificada la realización de procedimientos intervencionistas. En nuestro grupo 5 pacientes con área en reposo de 1,2 a 1,6 cm ² alcanzaron un GMM mayor de 20 mmHg (fig. 3). Además, hay pacientes con EM cuya actividad diaria puede requerir esfuerzo físico importante y si se confirma un perfil hemodinámico de severidad se debería considerar la indicación de valvuloplastia. Como se ha comunicado, el Doppler de esfuerzo debería realizarse para la interpretación de los síntomas en los pacientes con EM y disociación entre los hallazgos clínicos y anatómicos ⁸ .

La utilización de la respuesta al esfuerzo de la PSAP en la definición de severidad hemodinámica no parece tan clara, como en el caso de los gradientes, ya que pacientes con EM ligera pueden incrementar su valor a cifras altas y pacientes con prótesis normofuncionantes elevan de forma significativamente la PSAP si basalmente la tienen elevada.

Limitaciones

El grupo estudiado por nosotros no fue consecutivo y se utilizó como criterio de inclusión la presencia de un estudio ecocardiográfico basal de aceptable calidad técnica, pero seguramente nuestros hallazgos son aplicables a cualquier paciente con EM.

Se ha usado el método de hemipresión para el cálculo del área mitral en reposo, con conocidas limitaciones, aunque nuestros pacientes no presentaban las más importantes (presencia de insuficiencia aórtica significativa o valvuloplastia muy reciente).

El grado de regurgitación mitral asociada se definió

por ecocardiografía Doppler color transtorácica, no rea-

lizándose de forma sistemática ECO transesofágico, que hubiera delimitado mejor el grado de regurgitación. Se desconoce la influencia que cuantitativamente puede representar la presencia de una regurgitación mitral en el incremento del gradiente transmitral, pero en un reciente estudio en pacientes con doble lesión mitral ligera, se pudo comprobar un escaso incremento del gradiente, pese a desarrollar en algunos casos regurgitaciones mitrales severas28.

La realización de la técnica requiere experiencia en el uso del Doppler continuo ciego, cierto grado de infraestructura tecnológica y un empleo de tiempo muy superior al utilizado en la ejecución de un estudio convencional.





CONCLUSIONES

El Doppler de esfuerzo permite definir un perfil hemodinámico diferente en los pacientes con EM severa, y puede utilizarse como indicador aislado de severidad en la estenosis mitral. La respuesta al esfuerzo proporciona información muy valiosa en la indicación de procedimientos intervencionistas en pacientes con estenosis mitral.