Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La obesidad es un importante factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones en el postoperatorio de la cirugía cardíaca. La tasa de infecciones y de mortalidad intrahospitalaria aumenta de forma significativa en este tipo de pacientes. El manejo percutáneo de una valvulopatía y coronariopatía simultáneas puede ser una alternativa eficaz, menos agresiva y con menor número de complicaciones en los pacientes con alto riesgo quirúrgico.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 65 años con un índice de masa corporal de 44 que ingresó en nuestro hospital para recibir una cirugía de obesidad mórbida. En los antecedentes personales destacaba hipertensión arterial, diabetes tipo 2, lobectomía derecha por tuberculosis en la infancia con restricción pulmonar moderada y enfermedad de Graves-Basedow. Durante el ingreso fue valorada por el servicio de cardiología por un episodio de dolor torácico de 30 min de duración. En la auscultación cardiopulmonar destacaba un soplo aórtico eyectivo e hipoventilación en ambos campos pulmonares. Electrocardiograma en ritmo sinusal sin datos de isquemia aguda. En la analítica se evidenció una elevación de marcadores de lesión miocárdica (troponina I, 8 ng/dl y creatincinasa normal), por lo que se decidió realizar una coronariografía. El cateterismo diagnóstico mostró una lesión calcificada severa de tronco coronario izquierdo que englobaba el origen de la arteria circunfleja y una lesión del 50% en el segmento medio de la arteria DA (fig. 1). En la ventriculografía, la función ventricular global era normal y no había alteraciones de la contractilidad segmentaria. Al medir las presiones de ventrículo izquierdo y aorta se obtuvo un gradiente pico-pico de 100 mmHg y medio de 60 mmHg. Debido a estos hallazgos, la paciente fue rechazada para cirugía bariátrica y debido a su obesidad se consideró alto riesgo quirúrgico para cirugía cardíaca, decidiéndose el tratamiento médico conservador. A los 2 meses la paciente requirió nuevo ingreso en la unidad coronaria por edema agudo de pulmón secundario a fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Tras la estabilización y el tratamiento médico fue dada de alta. A los 2 meses ingresó con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en clase III de Killip. Dada la mala evolución se decidió tratamiento paliativo percutáneo. Se realizó valvuloplastia aórtica usando un balón Cribier Laetac®, con lo que se consiguió reducir el gradiente pico-pico de 100 a 40 mmHg. En el mismo procedimiento se implantó un stent recubierto de paclitaxel (Taxus 3,5 x 12 mm) en el tronco coronario izquierdo y otro stent en el ostium de la arteria circunfleja (Taxus 2,75 x 16 mm) (fig. 2). Cuatro meses después, la paciente, cardiológicamente estable y asintomática, fue sometida a cirugía bariátrica con gastrectomía, colecistectomía y derivación biliopancreática. El postoperatorio cursó sin complicaciones. A los 8 meses ingresó por dolor torácico y se repitió cateterismo diagnóstico. No se evidenció reestenosis en los stents implantados, objetivándose una lesión del 60% en segmento medio de DA. El gradiente transvalvular aórtico medio era de 50 mmHg. Para entonces la paciente había perdido el 30% de su peso corporal y el índice de masa corporal era de 31, por lo que fue aceptada por el servicio de cirugía cardíaca. Con circulación extracorpórea se realizó recambio valvular aórtico con una prótesis Onmicarbon, número 21, y bypass de mamaria interna a DA. El postoperatorio cursó sin complicaciones y después de 1 año la paciente se mantiene asintomática.
Fig. 1. Imagen en proyección oblicua anterior izquierda que muestra una lesión calcificada en el tronco coronario izquierdo que engloba el origen de la arteria circunfleja.
Fig. 2. Imagen angiográfica tras la implantación de un stent en el tronco coronario izquierdo y stent en el ostium de la arteria circunfleja.
DISCUSIÓN
La obesidad eleva el riesgo de cualquier tipo de cirugía, incrementando significativamente el riesgo de infecciones y la tasa de mortalidad intrahospitalaria. La obesidad mórbida se define con un índice de masa corporal ≥ 40. En estos pacientes, la dieta y las terapias conductuales fracasan en el 90% de los casos. El tratamiento quirúrgico ha demostrado una mayor tasa de éxito y consigue en la mayoría de los casos una reducción del 50% del peso previo a la intervención, disminuyendo los riesgos asociados a la obesidad severa1.
En nuestro caso, la paciente tenía indicación de cirugía combinada con recambio valvular aórtico y revascularización coronaria. El riesgo quirúrgico calculado por el EuroSCORE2 era extremadamente alto, por lo que en un primer momento se decidió tratamiento conservador. Dada la tórpida evolución se optó como alternativa el tratamiento percutáneo, tanto de la estenosis aórtica como de las lesiones coronarias, con vistas a una cirugía bariátrica y en un segundo tiempo cirugía cardíaca.
La valvuloplastia aórtica es un tratamiento paliativo en pacientes con estenosis aórticas sintomáticas con contraindicación para la cirugía de recambio valvular. Esta alternativa terapéutica se ha utilizado en pacientes de edad avanzada o en pacientes en shock cardiogénico como puente para una cirugía cardíaca posterior. El 10% de los casos desarrolla complicaciones severas y la reestenosis aparece en la mayoría de los casos a los 6-12 meses de la valvuloplastia3,4.
Por otro lado, la lesión significativa de tronco coronario izquierdo es una indicación para revascularización quirúrgica. El alto riesgo asociado en este tipo de lesiones y la alta tasa de reestenosis de los stents convencionales han sido uno de los argumentos utilizados en contra de la intervención percutánea en lesiones de esta localización. Con la aparición de stents recubiertos de fármacos con una tasa de reestenosis muy inferior, el manejo percutáneo de estas lesiones es una alternativa segura para algunos pacientes5,6.
Tras revisar la bibliografía, encontramos pocos casos de valvuloplastia aórtica combinada con angioplastia coronaria en pacientes de avanzada edad y en pacientes en shock cardiogénico7, pero éste es el primer caso descrito como tratamiento alternativo en pacientes con obesidad mórbida y alto riesgo quirúrgico.
Correspondencia: Dra. L. Salido Tahoces.
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar, km 9,100. 28039 Madrid. España.
Correo electrónico: luisasalido@hotmail.com