Palabras clave
INTRODUCCION
La prostaciclina (PC) y sus análogos (treprostinil e iloprost) son eficaces en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HTP) idiopática, asociada con enfermedades del colágeno (EC), síndrome de aceite tóxico (SAT), cardiopatías congénitas y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Su administración intravenosa (epoprostenol), subcutánea (treprostinil) o inhalada (iloprost) mejora la clínica, la capacidad funcional y la hemodinámica de estos pacientes1. Sin embargo, sus complejas formas de administración causan graves reacciones adversas que disminuyen notablemente la calidad de vida y obligan a veces a buscar terapias alternativas2.
Bosentán es un antagonista oral de los receptores (ETA y ETB) de la endotelina. Disminuye las resistencias pulmonares e incrementa la capacidad de ejercicio y la clase funcional en pacientes con HTP idiopática y asociada a EC3 y SAT4. Trabajos recientes5,6 demuestran que puede ser una alternativa a la PC en pacientes seleccionados. Por ello, nos planteamos realizar la transición a bosentán en 5 pacientes tratados con PC y severas complicaciones asociadas al sistema de infusión (intravenoso o subcutáneo) o necesidad de múltiples inhalaciones diarias.
MÉTODOS
Entre septiembre de 2002 y noviembre de 2004, 5 pacientes (4 mujeres) con HTP severa (una idiopática; una asociada a EC; 2 asociadas a SAT; una asociada a VIH), tratados con PC y estables, presentaron graves reacciones adversas asociadas con la vía de administración (3 con treprostinil: dolor incoercible en el punto de infusión; 2 con iloprost: necesidad de múltiples inhalaciones diarias) que limitaban enormemente su calidad de vida. Tras barajar otras opciones terapéuticas se decidió intentar la transición a bosentán. La duración media del tratamiento con PC era de 57,4 meses (rango, 21-136).
El cambio de PC a bosentán se realizó ambulatoriamente. Se controló mediante evaluación clínica, test de 6 min y ecocardiograma. En la primera visita se estableció el ritmo de descenso de PC dependiendo de la severidad de la HTP y de la dosis total de PC (ritmo más lento cuanto más severa era la enfermedad) y se inició el bosentán en dosis de 62,5 mg/12 h. Al mes se realizó un control clínico para reajustar la pauta de descenso y si la tolerancia era buena se duplicó la dosis de bosentán. Al tercer mes se hizo nuevo control clínico, un test de 6 min y un ecocardiograma. Semestralmente, se realizó un ecocardiograma y test de 6 min para vigilar la estabilidad clínica de los pacientes. Quince días tras iniciar bosentán y luego mensualmente, se determinaron las transaminasas.
RESULTADOS
Las características basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. Todos ellos estaban estables. Los 3 pacientes con treprostinil (casos 1-3) presentaban dolor importante, refractario a analgésicos, en el punto de infusión. El caso 3 había recibido previamente epoprostenol y precisó la retirada de catéter central en el contexto de una sepsis neumocócica, y una transición progresiva a treprostinil. El caso 4 había estado en tratamiento con treprostinil, que no toleró por dolor local, por lo que se realizó la transición a iloprost. Tanto éste como el caso 5 precisaban 6 inhalaciones diarias, lo que interfería notablemente en su calidad de vida y en el cumplimiento terapéutico.
En todos, la dosis inicial de bosentán fue 62,5 mg/12 h. El treprostinil se retiró simultáneamente, con un ritmo de descenso que osciló entre 2 y 3 ng/kg/min a la semana. En los pacientes con iloprost se redujo el número de inhalaciones a la mitad durante 3-7 semanas y luego se suspendieron. En todos, la dosis de bosentán se duplicó entre 3 y 4 semanas tras su inicio. El tiempo medio de paso a bosentán fue de 6,6 semanas (rango, 3-10) tras llegar a dosis de 125 mg/12 h.
El seguimiento medio con bosentán ha sido de 17,6 meses (rango, 4-29 meses). Ningún paciente presentó deterioro de su situación y las presiones pulmonares y los parámetros ecocardiográficos se mantuvieron estables (tabla 2). En el caso 1, las transaminasas (GOT y GPT) se quintuplicaron en el cuarto mes, sin mejoría al reducir a la mitad la dosis de bosentán, por lo que éste tuvo que suspenderse e iniciarse iloprost. En el resto no hubo efectos secundarios, incluso en el paciente con VIH, que presentaba hepatopatía por virus C con ligera elevación basal de transaminasas (siempre inferior a 3 veces el límite superior de la normalidad).
DISCUSION
La evolución de nuestros pacientes demuestra que la transición de PC a bosentán puede intentarse en pacientes estables, con buena evolución a largo plazo.
Aunque la PC supuso un cambio significativo en la evolución clínica y la supervivencia de los pacientes con HTP, no podemos considerarla el tratamiento ideal, dada la complejidad de su administración. La infusión intravenosa continua (epoprostenol) se asocia con graves complicaciones relacionadas con el sistema de infusión: sepsis (0,1-0,6 casos por paciente-año), desplazamientos y trombosis del catéter. La forma subcutánea (treprostinil) elimina el riesgo de complicaciones graves asociadas con el catéter central. Sin embargo, el 85% de los pacientes presentan dolor en el punto de infusión, lo que obliga a interrumpir el tratamiento en el 8%. La PC inhalada (iloprost) precisa, por su corta vida media, múltiples inhalaciones diarias (de 6 a 9, lo que interfiere en la calidad de vida y condiciona el cumplimiento terapéutico)2.
Bosentán es un antagonista oral de los receptores de endotelina. Disminuye las resistencias vasculares, mejora el gasto cardiaco y la capacidad de ejercicio en pacientes con HTP idiopática y asociada a EC3. Recientemente se ha descrito un incremento de supervivencia en estos pacientes7. Se ha observado su utilidad, con un seguimiento medio de 9 meses, en la HTP asociada a SAT4, así como en la del paciente con VIH donde, además, es segura8. Es capaz de mejorar los parámetros hemodinámicos y ecocardiográficos a medio plazo9. Su metabolismo es hepático y puede provocar un incremento dependiente de la dosis y reversible de transaminasas hasta en el 3% de los pacientes2.
En trabajos recientes5,6 bosentán se plantea como una alternativa eficaz a la PC en pacientes estables. De hecho, en los 5 casos no hemos observado deterioro clínico ni de presiones pulmonares con un seguimiento medio de casi año y medio. Un caso presentó al cuarto mes un incremento de transaminasas (5 veces los valores basales) que se normalizó al suspender bosentán. En el paciente con VIH, pese a la presencia de infección por virus de la hepatitis C, no hubo deterioro del perfil hepático.
En resumen, el bosentán se perfila como una alternativa eficaz a la PC. La transición puede intentarse con cierta seguridad en pacientes estables. No precisa una vía de administración invasiva, lo que disminuye los efectos adversos secundarios a ésta y mejora notablemente la calidad de vida de los pacientes. Aún hacen falta trabajos más amplios que confirmen estos resultados.
Correspondencia: Dra. A. Flox Camacho.
Villajimena, 17, bajo B. 28032 Madrid. España.
Correo electrónico: angelaflox@gmail.com
Recibido el 5 de agosto de 2005.
Aceptado para su publicación el 1 de diciembre de 2005.