Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Las recomendaciones para la colocación de un marcapasos permanente en adultos con bloqueo auriculoventricular (AV) han sido publicadas por la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología.
La indicación de clase I es aquella en que hay evidencia o consenso general de que el procedimiento es benéfico, útil o efectivo. Los pacientes con bloqueo AV de segundo y tercer grados con sintomatología atribuible a una bradiarritmia y que sufren de síncope franco, presíncope, mareo transitorio y confusión por hipoperfusión cerebral pertenecen a esta categoría1.
Habitualmente, esta sintomatología se resuelve con el implante del marcapasos. Sin embargo, hay sujetos con síntomas después de la colocación del marcapasos. El objetivo de este trabajo fue estudiar la causa de síncope y/o presíncope después de la colocación de un marcapasos definitivo.
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Entre marzo de 1999 y febrero de 2000, 638 pacientes en quienes se había implantado un marcapasos permanente por bloqueo AV acudieron a la clínica de Marcapasos del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez para su vigilancia. Se estudió a 4 mujeres con síncope o presíncope con edades comprendidas entre 26 y 71 años. Ninguna de las pacientes tenía daño cardíaco estructural. Los síntomas se observaron entre un mes y 16 años después de la implantación del marcapasos (tabla 1).
MÉTODOS
En todas las pacientes se llevó a cabo un estudio clínico completo, una evaluación neurológica, un Holter de 24 h, una prueba de esfuerzo y telemetría para analizar el sistema de estimulación. Se efectuó la prueba de mesa basculante en una tabla motorizada con apoyo de pie. Durante la prueba se monitorizó continuamente el ECG y la presión arterial se midió con esfigmomanómetro. La inclinación fue de 70° durante 30 min. Al no inducir cuadro sincopal se administraron 5 mg de dinitrato de isosorbide sublingual y se mantuvo la misma inclinación durante 15 min o hasta la aparición del síncope2-4.
La prueba se calificó como positiva por la presencia de presíncope o síncope con hipotensión sistémica (sistólica < 90 mmHg o reducción ≥ 30% de la basal) y/o bradicardia (frecuencia < 50 lat/min o reducción ≥ 20% de la basal).
RESULTADOS
La evaluación neurológica, el Holter de 24 h y la prueba de esfuerzo fueron normales o negativas. La telemetría corroboró un adecuado funcionamiento de los diferentes componentes del sistema de estimulación.
En las 4 enfermas, la prueba basal en mesa basculante fue negativa, la prueba con isosorbide fue positiva en tres enfermas y negativa en una. En la tabla 2 se señalan la frecuencia cardíaca basal, el tipo de ritmo, la frecuencia cardíaca máxima observada, la frecuencia cardíaca y la presión arterial en el momento en que la prueba se consideró positiva, así como el tipo de marcapasos y la frecuencia de descarga de cada aparato. Es de destacar que en la paciente 2 hubo un aumento de la frecuencia sinusal de 76 a 134 lat/min antes de la sintomatología, que se observó con ritmo sinusal a 84 lat/min y presión arterial 60/0 mmHg, el programa de descarga del marcapasos era a 60 lat/min. En la paciente 3 la sintomatología apareció a los 10 min, con una presión arterial de 60/30 mmHg y disminución de la frecuencia sinusal del ritmo auricular de 82 lat/min a menos de 50 lat/min, lo que obligó a la estimulación de la misma por el marcapasos programado para descargar a esa frecuencia. En la paciente 4, a los 8 min apareció la sintomatología, con una disminución de la frecuencia cardíaca de 85 a 75 lat/min y una presión arterial de de 80/50 mmHg; el marcapasos, con una frecuencia de estimulación programada a 60 lat/min, no descargó.
DISCUSIÓN
Existen pacientes con bloqueo AV en quienes los síntomas recurren después de la estimulación eléctrica5. La causa más frecuente de la persistencia de síntomas en pacientes con bloqueo AV crónico después de la colocación de un marcapasos permanente es la disfunción del sistema de estimulación6. Otras posibilidades son el denominado síndrome de marcapasos7, las arritmias o problemas neurológicos. Descartadas estas causas de síncope8, los síntomas podrían ser secundarios a trastornos de tipo reflejo o a alteraciones autonómicas9,10.
De las 4 pacientes estudiadas, en la paciente 2 se estableció el diagnóstico de taquicardia postural ortostática, ya que la frecuencia cardíaca aumentó más de 30 lat/min con una inclinación de 70 grados. En esta paciente no se observó sincope11-13.
Las otras 2 pacientes con prueba positiva sufrían de síncope neuralmente mediado (también denominado vasovagal o neurocardiogénico).
De acuerdo con la clasificación de Sutton14, la paciente 3 tenía un síncope mixto, ya que la hipotensión arterial fue concomitante con la bradicardia, que hizo funcionar el marcapasos a 50 lat/min. En cambio, la paciente 4 sufría de síncope vasodepresor y la frecuencia cardíaca disminuyó menos del 10% de la basal en el momento de la hipotensión. La aparición de intolerancia ortostática en esta enferma 16 años después de la colocación del marcapasos hace muy poco probable que los síncopes observados antes del implante del aparato se debieran a intolerancia ortostática y apoyan la idea que este tipo de pacientes pueden sufrir síncopes por mecanismos diferentes.
En la paciente en quien la prueba de mesa basculante fue negativa no fue posible establecer la causa de la persistencia del síncope después de la colocación del marcapasos, pese a todos los estudios realizados, entre las que se incluyó un estudio electrofisiológico15.
En esta reducida serie se encontraron ejemplos de diferentes formas de intolerancia ortostática. La aparición o persistencia de síncope o presíncope en pacientes con bloqueo AV completo persistente en quienes se ha colocado un marcapasos obliga a realizar una historia clínica cuidadosa y una exploración física completa que incluya un examen neurológico y revisión del marcapasos con telemetría, estudio de Holter y prueba de mesa basculante. Establecer un diagnóstico correcto permitirá decidir una adecuada conducta en la atención del paciente.
Correspondencia: Dr. A.G. Hermosillo.
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Juan Badiano, 1, Col. Sección XVI.
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Correo electrónico: aghermo@yahoo.com