Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El estudio de la perfusión miocárdica y de la función del ventrículo izquierdo mediante tomografía computarizada por emisión de fotones simples sincronizada con el electrocardiograma (gated-SPECT) se ha convertido en los últimos años en un procedimiento de rutina para la evaluación de los pacientes con sospecha o en seguimiento de una cardiopatía isquémica1,2.
Los radiotrazadores marcados con tecnecio permiten la adquisición de las imágenes de forma sincronizada con el electrocardiograma (ECG), facilitando la evaluación simultánea de los volúmenes ventriculares, de la función sistólica global y de la perfusión miocárdica. La valoración conjunta del grado de captación miocárdica y de la contractilidad de las paredes ventriculares contribuye a la obtención de una mayor especificidad de la tomogammagrafía de perfusión en el diagnóstico de la enfermedad coronaria, facilita la detección de miocardio viable y mejora la capacidad de estratificación del riesgo en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio3-8.
Para la obtención de parámetros cuantitativos representativos de la función ventricular se precisa de métodos de reconocimiento de los contornos endocárdico y epicárdico del ventrículo izquierdo que delimiten las variaciones de volumen durante el ciclo cardíaco. Existen diversos programas informáticos para el cálculo de los volúmenes y de la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo9-15. Se han publicado estudios en los que se ha analizado la precisión de los parámetros obtenidos mediante gated-SPECT y de su exactitud en comparación con los resultados obtenidos mediante otras técnicas convencionales, como la ventriculografía en equilibrio (VEQ), la ventriculografía de primer paso, la ecocardiografía, la resonancia magnética y ventriculografía de contraste16-31.
El presente estudio se diseñó como un ensayo prospectivo con 99mTc-tetrofosmina en sujetos con cardiopatía isquémica sospechada o conocida, remitidos para un estudio de perfusión miocárdica. Su propósito fue conocer la reproducibilidad interobservador e interensayo de la gated-SPECT en el cálculo de los volúmenes y la FE del ventrículo izquierdo y la comparación de sus resultados con los obtenidos por la ventriculografía isotópica.
PACIENTES Y MÉTODO
Se diseñó un estudio prospectivo a desarrollar en 2 unidades de cardiología nuclear, abierto, con evaluación ciega por terceros, para la evaluación de la reproducibilidad de los parámetros cuantitativos de función ventricular izquierda: FE y volúmenes ventriculares obtenidos de los estudios mediante gated-SPECT y la comparación de los valores de FE obtenidos mediante ventriculografía isotópica. El protocolo fue aprobado por los comités éticos de los 2 centros participantes y la Agencia Española del Medicamento.
Secuencia exploratoria (fig. 1)
Fig. 1. Esquema de desarrollo del protocolo. Se utilizó un protocolo largo con realización de la prueba de esfuerzo y la detección tomográfica el primer día. El segundo día, tras la administración de una dosis de 99mTc-tetrofosmina, se obtuvieron 2 gated-SPECT con un intervalo de unos 30 min entre ambas, tiempo durante el cual el paciente descansó fuera de la gammacámara. El tercer día se practicó la ventriculografía isotópica tras la marcación de los hematíes autólogos. Gated-SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotones simples sincronizada con electrocardiograma; REP1: primer estudio de reposo; REP2: segundo estudio de reposo; VEQ: ventriculografía en equilibrio.
Día 1: estudio postesfuerzo que comprendió la prueba de esfuerzo y un estudio con gated-SPECT (dosis 800 MBq).
Día 2: gated-SPECT a los 30 min, aproximadamente, de la inyección de 800 MBq de 99mTc-tetrofosmina en reposo (REP1). El paciente volvía a la sala de espera y 1 hora más tarde se realizaba una nueva adquisición mediante gated-SPECT sin reinyección de dosis (REP2).
Día 3: VEQ, en un intervalo máximo de 10 días.
Población
Se incluyó a pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica o con enfermedad coronaria confirmada, que fueron remitidos por su cardiólogo para realizar un estudio de perfusión miocárdica. Las características de la población se exponen en la tabla 1. Sólo se incluyó a los pacientes después de haber obtenido el consentimiento informado por escrito.
Prueba de esfuerzo
Se practicó una prueba de esfuerzo limitada por síntomas mediante bicicleta ergométrica con una carga inicial de 50 W que se incrementó en 25 W cada 3 min.
La prueba se interrumpió si el paciente presentaba algún síntoma que le impedía proseguir el esfuerzo (angina, mareo, disnea o fatiga muscular), ante un descenso de la presión arterial sistólica o ante una infradesnivelación mayor de 2 mm del segmento ST.
A los pacientes que no pudieron alcanzar una taquicardización igual o superior al 80% de la frecuencia máxima teórica para la edad, sin angina y con ECG negativo y sin contraindicación médica, se les administró 0,56 mg/kg de dipiridamol endovenoso durante 4 min, con mantenimiento de la prueba ergométrica con la máxima carga tolerada por el paciente y la administración del radiofármaco 4 min después de finalizar la infusión de dipiridamol.
Gated-SPECT
Se emplearon las siguientes gammacámaras y equipos informáticos:
Centro 1: gammacámara: Siemens ECAM 90°, de 2 cabezales; software: ICON.
Centro 2: gammacámara: ADAC Vertex plus, de 2 cabezales; software: PEGASIS.
Para la obtención de imágenes convencionales se utilizaron los siguientes parámetros de adquisición: ventana de energía: 15%, simétrica alrededor de 140 KeV; colimador: baja energía, alta resolución, órbita no circular de 180° sobre 64 cortes, en modo step-and-shoot, usando 20 s por proyección desde 45° posterior izquierda a 45° anterior derecha.
La reconstrucción no gated se realizó por retroproyección filtrada, utilizando un filtro butterworth, orden 5, punto de corte 0,5, sin corrección de la atenuación. Las imágenes sincronizadas se reconstruyeron con un filtro del mismo tipo con punto de corte 0,4.
Cada uno de los procesados incluyó la reconstrucción y reorientación de los cortes y la valoración de la función ventricular mediante el programa automático QGS10 para la obtención de los valores de la FE del ventrículo izquierdo y los volúmenes ventriculares en los estudios REP1 y REP2.
Ventriculografía en equilibrio
Se utilizaron las siguientes gammacámaras y equipos informáticos:
Centro 1: gammacámara Elscint GE SP4.
Centro 2: gammacámara Orbiter.
Ambos equipos estaban dotados de colimador de baja energía y propósito general. Ventana de energía, 20%. Adquisición de 32 imágenes por ciclo, hasta 8 millones de cuentas totales.
Todos los estudios se procesaron en un ordenador SP1 con un programa automático de delimitación de contornos ventriculares y generación de áreas de fondo previamente validado para la obtención de la FE32.
Evaluación
Se codificaron de forma aleatorizada (mediante un programa informático de asignación numérica) y por separado los estudios REP1 y REP2 de cada paciente. Dos especialistas en medicina nuclear con larga experiencia en cardiología nuclear, y sin conocimiento del resultado de ningún estudio asistencial, reprocesaron por orden aleatorio cada una de las gated-SPECT. La variabilidad interensayo se obtuvo comparando los resultados del REP1 y del REP2. La variabilidad interobservador se analizó obteniendo los resultados de un segundo reprocesado del REP1. Las ventriculografías isotópicas en equilibrio se evaluaron por un experto independiente.
En cada una de las gated-SPECT se analizó de forma visual la calidad global de las imágenes, la captación miocárdica del segmento y se obtuvo el valor del volumen telediastólico (VTD), del volumen telesistólico (VTS) y de la FE del ventrículo izquierdo mediante el programa QGS10.
Análisis estadístico
Los datos se presentan como media ± desviación estándar. La variabilidad entre las diferentes determinaciones se expresó en valores absolutos calculando la media de las diferencias entre los pares de valores y su desviación estándar33. Se compararon los valores de FE y volúmenes mediante el coeficiente de correlación de Pearson (r) y el error estándar de la estimación. La significación de la correlación se obtuvo mediante la transformación z de Fisher. Para valorar las diferencias sistemáticas entre las series comparativas de resultados apareados se usó el análisis gráfico de Bland-Altman34, que muestra la dispersión de las diferencias entre los pares de valores respecto a la línea de identidad. Se obtuvieron los intervalos de confianza (IC) del 95% para la correlación y el análisis de Bland-Altman. Se empleó la prueba de la t de Student para datos apareados para comparar los valores de los grupos analizados. Se consideró una p < 0,05 como estadísticamente significativa. Para el procesado de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 10.0.
RESULTADOS
En 55 pacientes (37 varones; edad media, 61,3) se obtuvieron las gated-SPECT, los REP1 y los REP2, y en 49, también la VEQ. El 50% de los pacientes fue referido con indicación diagnóstica y el otro 50%, con indicación pronóstica.
No se produjo ningún efecto adverso durante la realización del ensayo. No se descartó ningún estudio por una deficiente calidad de imagen porque todos los estudios gated-SPECT y las ventriculografías se catalogaron como de calidad buena o muy buena.
En la tabla 1 se reflejan las características clínicas de la población estudiada. En 19 (32,2%) pacientes se observaron defectos en la región anteroseptal (12 total o parcialmente reversibles, 7 irreversibles), 5 pacientes (8,5%) presentaron defectos en la región lateral (4 total o parcialmente reversible, 1 no reversible) y 22 (37,3%) los presentaron en la región inferior (10 total o parcialmente reversibles y 12 no reversibles).
Reproducibilidad interobservador
En la tabla 2 se presentan los resultados obtenidos cuando se procesaron en dos ocasiones los estudios REP1. La variabilidad media fue del 0,5 ± 2,6 puntos de la FE. Para el VTD y VTS la variabilidad media fue de 1,9 ± 10,7 ml y 0,5 ± 5,4 ml, respectivamente. La figura 2 muestra la correlación existente para cada una de las 3 variables analizadas. Para la FE el coeficiente de correlación entre las 2 determinaciones fue de 0,99 (IC del 95%, 0,98-0,90), sin que se aprecien sesgos relevantes en los valores altos o bajos de la serie en el análisis gráfico de Bland-Altman con un error estándar de las estimaciones del 2,56%. Para el VTD la variabilidad fue de 1,9 ± 10,7 ml, el coeficiente de correlación fue de 0,98 (IC del 95%, 0,97-0,99) y para el VTS la variabilidad fue de 0,5 ± 5,4 ml (r = 0,99; IC del 95%, 0,99-1), sin sesgos sistemáticos en la distribución de las diferencias (error estándar, 10,61 ml y 5,4 ml, respectivamente).
Fig. 2. Reproducibilidad interobservador. En la fila superior se presentan las gráficas de regresión de los valores de la fracción de eyección (FE), volumen telediastólico (VTD) y volumen telesistólico (VTS) obtenidos por el observador A (REP1a) y los obtenidos por el observador B (REP1b). En la fila inferior se presenta el análisis gráfico de dispersión de Bland-Altman que muestra las diferencias obtenidas por los 2 observadores a lo largo del rango de los valores promedio.
Reproducibilidad interensayo
El valor medio de la FE obtenida en el REP1 fue de 56,5% ± 15 y en el REP2 de 54,5% ± 14 (p = NS). La variabilidad media fue de 2 ± 5,1 puntos de la FE (tabla 3). Para la FE el coeficiente de correlación entre las 2 determinaciones fue de 0,94 (IC del 95%, 0,90-0,97), sin que se apreciaran sesgos relevantes en los valores altos o bajos de la serie en el análisis gráfico de Bland-Altman (error estándar = 5,13%). Para el VTD la variabilidad media fue de 4,5 ± 8,6 ml y el coeficiente de correlación fue de 0,99 (IC del 95%, 0,98-0,99). Para el VTS la variabilidad fue de 3,4 ± 6,6 ml (r = 0,99; IC del 95%, 0,98-0,99), sin sesgos sistemáticos en la distribución de las diferencias (error estándar, 8,71% y 6,7%, respectivamente) (fig. 3).
Fig. 3. Reproducibilidad interensayo. En la fila superior se presentan las gráficas de regresión de los valores de la fracción de eyección (FE), volumen telediastólico (VTD) y volumen telesistólico (VTS) obtenidos en la primera tomogammagrafía de reposo (REP1) y los obtenidos en la segunda tomogammagrafía (REP2). En la fila inferior se presenta el análisis gráfico de dispersión de Bland-Altman que muestra las diferencias obtenidas entre los resultados de los 2 estudios a lo largo del rango de los valores promedio.
Comparación con la ventriculografía isotópica
La media de los valores de la FE obtenidos por VEQ fue un 4,5% inferior a la obtenida por gated-SPECT (el 53,0 frente al 55,1%, respectivamente), aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,139) cuando se aplicó la prueba de la t de Student para datos apareados. El coeficiente de correlación entre ambos conjuntos de los valores fue de 0,75 (IC del 95%, 0,59-0,85). En la figura 4 se muestra la representación gráfica de la dispersión de las diferencias de valores, que no presenta sesgos asociados al rango alto o bajo. Parece observarse una mayor dispersión en los valores altos, pero ello puede atribuirse a que la mayor parte de los resultados se concentran en la parte alta del gráfico.
Fig. 4. Análisis de regresión y dispersión de las diferencias (Bland-Altman) entre el valor de la fracción de eyección obtenido mediante ventriculografía isotópica y la primera gated-SPECT de reposo (REP1).
El análisis de Bland-Altman confirma que no hay relación entre las diferencias y el valor de la FE, sin sesgos a lo largo del rango de valores (error estándar = 9,52%). No hubo diferencias en la desviación estándar (9,5%) para todos los grados de hipocaptación cuando se analizaron las diferencias de la FE respecto a la presencia y severidad de los defectos de perfusión.
DISCUSIÓN
Los programas de cuantificación de los volúmenes ventriculares y de la FE mediante gated-SPECT están ampliamente difundidos y sus limitaciones se han tratado en trabajos previos1,20,23,31,33,35. No obstante, existen pocos estudios dirigidos a valorar la variabilidad interobservador y, sobre todo, la interensayo de una metodología que puede usarse para valorar cambios evolutivos en los pacientes.
Cuando se valora la reproducibilidad interobservador de la gated-SPECT en realidad sólo se está analizando el impacto del proceso de reconstrucción cardíaca tridimensional, ya que tanto la posición del paciente como las imágenes y el ECG son los mismos y el resto del procesado para la determinación de los contornos ventriculares es automático. Por ello nosotros aportamos uno de los primeros estudios en los que se evalúa la reproducibilidad entre 2 estudios totalmente diferentes, adquiridos con un intervalo de varios minutos y reposicionando al paciente, con lo que se obtienen nuevas imágenes y nuevos ECG.
Liu et al15 obtuvieron un coeficiente de variación del 3,45% ± 3,23% entre 2 mediciones obtenidas en 2 estudios consecutivos sin recolocación del paciente entre ambos6. Chua et al21 estudiaron la variabilidad interobservador del método QGS con excelentes resultados (r = 0,99; error estándar = 1,84%). En otro estudio de Hyun et al17 la variabilidad interobservador e interensayo fue también muy baja. La variabilidad de la FE fue de 2,3%, de 2,1 ml para el VTD y de 2,7 ml para el VTS cuando se compararon 2 estudios consecutivos, aunque sin reposicionamiento del paciente. En esta misma serie se analizó la reproducibilidad de 2 estudios gated-SPECT obtenidos con 201Tl, obteniéndose variabilidades ligeramente mayores: FE del 5,2%, VTD de 3,2 m y VTS de 3,5 ml. Nuestros datos concuerdan con las investigaciones previas en el sentido de que la determinación de los volúmenes ventriculares y de la FE del ventrículo izquierdo mediante gated-SPECT con trazadores tecneciados presenta una reproducibilidad interensayo muy elevada (variabilidad media, 2 ± 5,1 puntos de la FE). Esta elevada reproducibilidad está en la línea de la obtenida mediante estudios de ventriculografía isotópica planar con cálculo automático del contorno ventricular, cuyo coeficiente de variación interensayo es del 6,2% para la FE, mientras que en otras series los métodos de delimitación manual muestran variabilidades interobservador del 9,1 al 10,7% y los semiautomáticos del 7,5 al 8,4%32. En nuestra experiencia, pues, no hemos encontrado una pérdida de reproducibilidad en las determinaciones de FE y volúmenes ventriculares con gated-SPECT respecto a la que se obtiene empleando la ventriculografía isotópica planar. Creemos que todo ello implica la validación de este método para su empleo en el seguimiento evolutivo de la función ventricular.
En cuanto a la comparación de los resultados entre la gated-SPECT y la ventriculografía isotópica, se apreciaron diferencias en los valores de la FE. En estudios previos con ventriculografía isotópica se han obtenido valores de normalidad para la FE del ventrículo izquierdo (62,8 ± 7,8%) muy próximos a los que se encuentran al analizar los resultados de la gated-SPECT en nuestro medio: valor normal de la FE: 59,7% ± 5,9%32. Pero aunque, en este estudio, la correlación entre ambos métodos fue aceptablemente buena, el error estándar de la estimación de las diferencias fue del 9,6%. El análisis de Bland-Altman mostró una amplia dispersión con discrepancias de hasta 20 puntos en algunos valores, tanto en el rango alto como en el bajo de la FE. Ello indica que no pueden emplearse ambas técnicas alternativamente, ya que las variaciones de la FE obtenidas en cada caso pueden deberse a diferencias metodológicas.
Chua et al21 compararon la gated-SPECT con la ventriculografía isotópica planar y obtuvieron una elevada correlación (r = 0,94) con un error estándar del 6,3% y una diferencia media del 1,3%. En el subgrupo de pacientes con áreas de infarto extenso, se mantuvo una buena correlación entre ambas técnicas (r = 0,89; error estándar = 6,48%). En nuestra serie, la diferencia media de la FE por ventriculografía fue de 2,06% y los resultados no fueron tan buenos por la presencia de una dispersión en los valores altos de la serie (fig. 4). En otros estudios comparativos entre la gated-SPECT y la ventriculografía isotópica planar, se han observado diferencias significativas en los valores de la FE determinados por ambas técnicas, con grados de correlación semejantes al obtenido por nosotros13,19. Parece claro que las profundas diferencias metodológicas entre el método planar, que basa el cálculo de la FE en las variaciones de la actividad de los hematíes marcados, y el método tomográfico, que determina los contornos endocárdicos basándose en la captación de la pared ventricular, ocasionan una disparidad de resultados semejante a la que se obtiene al comparar entre sí cualquiera de las otras modalidades de medición de la función ventricular.
En la comparación con otras técnicas, la gated-SPECT ha mostrado una buena correspondencia con la resonancia magnética13,29,30, la angiografía de contraste26, la ecocardiografía24 y la ventriculografía de contraste28. No obstante, los estudios que emplean QGS han constatado una tendencia a la subestimación de los valores de la FE respecto a los obtenidos por resonancia magnética13,20. El reciente metaanálisis de Ioannidis et al31 muestra una elevada correlación de la FE, el VTD y el VTS entre la resonancia magnética y la gated-SPECT, pero la amplitud de las discrepancias observadas en casos concretos hace que los valores no sean equiparables entre ambas técnicas. En general, se puede afirmar que existe correlación entre los diferentes métodos de valoración de la función ventricular, pero las diferencias metodológicas hacen que no exista una equivalencia de valores que permita el seguimiento evolutivo fiable si se usan técnicas diferentes.
CONCLUSIÓN
La gated-SPECT ha mostrado una elevada reproducibilidad interensayo en la determinación de la FE del ventrículo izquierdo y de los volúmenes ventriculares, y puede ser usada en la valoración de los cambios evolutivos de los pacientes. Aunque existe una correlación significativa entre la gated-SPECT y la ventriculografía isotópica, las diferencias encontradas en algunos casos son importantes y ello no permite que ambas técnicas puedan emplearse indistintamente en el seguimiento de la función ventricular izquierda.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Elena Barcina y al Dr. Emilio Moreno de Amersham Health por su ayuda en el diseño y el análisis estadístico del estudio.
Estudio financiado por una beca de investigación de Amersham Health.
Correspondencia: Dr. J. Castell-Conesa.
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitari Vall d'Hebron.
Pg. Vall d'Hebron, 119-129. 08029 Barcelona. España.
Correo electrónico: jcastell@vhebron.net