Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia mitral isquémica crónica (IMIC) es un problema de creciente importancia, no sólo por su gran incidencia, sino también por su repercusión clínica. En los últimos años, varios estudios indican que la IMIC no corregida empeora el pronóstico de los pacientes con enfermedad coronaria, por lo que numerosos autores recomiendan actualmente someter a reparación valvular mitral simultánea a la revascularización quirúrgica incluso a los pacientes con IMIC moderada1,2.
El mecanismo más común de la IMIC es la restricción del movimiento de los velos, especialmente el velo posterior durante la sístole (disfunción tipo IIIB de Carpentier)3 por una tracción (tethering) del aparato subvalvular4. Basado en tales observaciones, se diseñó el anillo protésico Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix® (CMA IMR ETlogix; Edwards Lifescience, Irvine, California, Estados Unidos)5. Este anillo mitral actúa directamente sobre la deformación asimétrica característica del tipo IIIb de insuficiencia mitral (IM)3. Comparado con los anillos simétricos convencionales, este dispositivo aumenta la coaptación de los velos gracias a una marcada reducción del diámetro anteroposterior (fig. 1).
Fig. 1. Comparación entre el anillo clásico Physio (izquierda) y el anillo CMA IMR ETlogix (derecha). El anillo CMA IMR ETlogix está infradimensionado, con un 14% de reducción en el eje posteromedial (dimensión C1, C2). Además, presenta una depresión a nivel de P2-P3 mitral (fig. 2B) y un menor tamaño a nivel de P2-P3 (dimensión C1, C2). Cortesía de Edwards Lifesciences.
Nuestro objetivo es analizar los resultados precoces y a medio plazo de la reparación mitral con anillo CMA IMR ETlogix.
MÉTODOS
Pacientes
Estudiamos prospectivamente a 35 pacientes consecutivos intervenidos en nuestra institución por IMIC tipo IIIb mediante anuloplastia con anillo mitral protésico CMA IMR ETlogix entre junio de 2005 y julio de 2008.
Estudio ecocardiográfico basal
Todos los pacientes fueron sometidos preoperatoriamente a un estudio ecocardiográfico transtorácico para determinar la anatomía de la válvula mitral, así como el mecanismo de regurgitación mitral.
La severidad de la IM se valoró prospectivamente en todos los pacientes a partir del área del chorro regurgitante (Doppler color), el volumen regurgitante y el área del orificio regurgitante efectivo (ORE). El grado de IM se cuantificó de 0 a 4 de acuerdo con los criterios de la Sociedad Americana de Ecocardiografía6.
La geometría del aparato mitral se evaluó como muestra la figura 2. El gradiente transmitral medio tras la reparación quirúrgica se calculó mediante Doppler continuo, y se estimó el área valvular mitral mediante el tiempo de hemipresión.
Fig. 2. La geometría del aparato mitral se evaluó midiendo el diámetro anular (A), la altura de tenting o desplazamiento del cierre de la válvula mitral (distancia en línea recta desde el punto de coaptación de los velos a la altura teórica del anillo mitral) (B) y el «área de tethering o tracción» (superficie formada por el plano teórico del anillo mitral y la superficie de ambos velos al cierre) (C) en el plano del eje largo en el momento de máximo cierre de la válvula mitral en sístole.
Tanto la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) como los volúmenes ventriculares se calcularon mediante el método biplanar de Simpson.
Se empleó ecocardiografía transesofágica intraoperatoria para determinar la función del ventrículo izquierdo y la anatomía de la válvula mitral antes y después de la intervención, así como el resultado de la reparación mitral.
Análisis estadístico
Los datos se expresan como media ± desviación estándar, mediana [intervalo intercuartílico], frecuencia de distribución o simplemente porcentaje, según procediese. Las diferencias entre variables preoperatorias y postoperatorias se analizaron mediante el test de la t de Student para datos apareados o la prueba de la χ2 según procediese. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Se empleó el paquete informático SPSS (versión 15.0; SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos) para el análisis estadístico.
RESULTADOS
Características basales
La media de edad fue 65,5 ± 8,7 años. El 31,4% de los pacientes (n = 11) se encontraban en clase funcional (CF) II de la New York Heart Association (NYHA), el 48,6% (n = 17) estaba en CF III y un 20% (n = 7), en CF IV. El 91,4% de los pacientes (n = 32) se hallaban en ritmo sinusal previamente a la cirugía, mientras que el 8,6% (n = 3) presentaba fibrilación auricular permanente. Todos los pacientes presentaban enfermedad coronaria significativa, el 22,9% de ellos con enfermedad de tronco y/o tres vasos (tabla 1).
Todos los pacientes presentaban una IM basal de grado ≥ 2. En el ecocardiograma preoperatorio, 9 pacientes (25,7%) presentaban un ORE de 0,2-0,3 cm2 (IM de grado 2); 16 (45,7%) mostraban un ORE de 0,3-0,4 cm2 (IM de grado 3), mientras que 10 (28,6%) tenían un ORE > 0,4 cm2 (IM de grado 4). El volumen regurgitante medio preoperatorio era de 45 ± 18 ml, con 23 pacientes con un volumen regurgitante ≥ 30 ml.
Cirugía
El 82,9% de los pacientes recibieron un anillo de tamaño 26 o 28 mm. La distribución de tamaños del anillo protésico y los procedimientos asociados a la cirugía de remodelación mitral se detallan en la tabla 2. En 31 (88,6%) pacientes se realizó revascularización miocárdica con arteria mamaria esqueletizada, y la media de injertos coronarios fue 1,9 ± 1,1 injertos/paciente.
Resultados precoces
Únicamente se registró una muerte durante los 30 días siguientes al procedimiento quirúrgico (2,9%). La causa de la muerte fue un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y fallo multiorgánico secundario a sangrado profuso y politransfusión. La mediana del tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos fue de 2 (1-21) días, mientras que la mediana de hospitalización fue de 7 (2-55) días.
El grado de IM se redujo de forma significativa en todos los pacientes (p < 0,001). En el ecocardiograma postoperatorio al alta, se constató ausencia de IM residual en 30 pacientes (88,8%), mientras que 4 (10,8%) tenían IM de grado 1. En el ecocardiograma al alta, el ORE se redujo a 0,008 ± 0,024 cm2 (p < 0,001) y el volumen regurgitante disminuyó de 45 ± 18 a 3,3 ± 6,4 ml (p < 0,001).
Los parámetros geométricos mitrales también se vieron significativamente reducidos tras la cirugía: diámetro anular (de 3,3 ± 0,9 a 2,1 ± 0,03 cm; p = 0,001), altura de tenting (de 0,8 ± 0,2 a 0,3 ± 0,1 cm; p = 0,001), área de tethering (de 1,6 ± 0,4 a 0,7 ± 0,3 cm2; p = 0,001). No se observaron cambios significativos en la FEVI media (del 42,7% ± 16,1% preoperatoria al 40,3% ± 10,7% en el ecocardiograma al alta; p = 0,25). Sin embargo, se registró una reducción estadísticamente significativa de la presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) media, de 42,9 ± 16 a 34,1 ± 10,1 mmHg en el ecocardiograma al alta (p < 0,001). El área valvular mitral media disminuyó de los 4,4 ± 1,6 cm2 preoperatorios a 3 ± 0,8 cm2 en el ecocardiograma al alta. El gradiente transmitral medio al alta fue de 5,1 ± 1,4 mmHg y el máximo, 12 ± 3,6 mmHg.
Seguimiento clínico y ecocardiográfico a medio plazo
Se obtuvo el seguimiento clínico y ecocardiográfico de todos los pacientes que superaron la intervención quirúrgica (n = 34), con una mediana de seguimiento de 23 (12-44) meses. No se produjeron muertes tardías durante el periodo de seguimiento. En las revisiones tardías se constató una mejoría significativa de la CF de la NYHA, con 24 pacientes (70,6%) en CF I, 9 (26,4%) en CF II y 1 (3%) en CF III. En los controles postoperatorios, 29 pacientes (85,3%) se hallaban en ritmo sinusal, mientras que 4 (11,7%) se encontraban en fibrilación auricular y 1 (3%) presentaba ritmo de marcapasos.
El estudio ecocardiográfico reveló ausencia de IM en 26 (76,4%) pacientes, mientras que detectó una IM de grado 1 en 6 (17,1%), IM de grado 2 en 2 (5,7%) e IM de grado 3 en 1 (2,9%).
La supervivencia libre de recidiva de IM ≥ 2 fue del 95,2% a los 15 meses y del 88,9% a los 25 meses. La figura 3 muestra la curva de Kaplan-Meier de recidiva de IM ≥ 2 en el tiempo.
Fig. 3. Curva de supervivencia libre de recidiva de insuficiencia mitral (IM) ≥ 2 en el tiempo.
Se observó una mejoría significativa de la FEVI media del 40,3% ± 10,7% en el ecocardiograma al alta hospitalaria al 47,7% ± 15,6% en el ecocardiograma de control tardío (p = 0,049). La PSAP media no se modificó de forma estadísticamente significativa. El gradiente transmitral medio en el ecocardiograma de control tardío fue de 4,4 ± 2,1 mmHg y el máximo, 10 ± 4,4 mmHg.
El volumen telediastólico del ventrículo izquierdo preoperatorio medio de 159,7 ± 35,7 ml disminuyó a 123,5 ± 41,6 ml (p < 0,001), mientras que el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo se redujo de los 89,2 ± 38,8 ml preoperatorios a 69,4 ± 37,5 ml en el control tardío (p < 0,001).
DISCUSIÓN
Los resultados de nuestra serie muestran que el anillo CMA IMR ETlogix permite una baja incidencia de recidiva de IM, significativa a mediolargo plazo. La excelente durabilidad de esta técnica reparadora se mostró con una supervivencia libre de recidiva de IM de grado ≥ 2 del 95,2% a los 15 meses y del 88,9% a los 25 meses. Asimismo, la durabilidad de la reparación y el consiguiente bajo índice de recidiva de la IM permitieron una regresión de la dilatación ventricular izquierda.
Bolling et al7 introdujeron la práctica de implantar un anillo mitral rígido completo simétrico «sobrecorrector», es decir, 1 o 2 números menos que el marcado por la distancia intertrigonal. Aunque esta técnica supuso una mejora significativa en los resultados a corto plazo, cada vez aparecen más publicaciones de grupos que registran una alta tasa de recidiva de la IM a medio plazo con esta técnica.
Kwan et al4 demostraron que el patrón de deformación de la válvula mitral es asimétrico en la IMIC, mientras que es simétrico en la miocardiopatía dilatada. Estas diferencias en la geometría de la válvula mitral en la IMIC subrayan la importancia de que en esta entidad los segmentos P2 y P3 presentan un movimiento restrictivo asimétrico asociado también a dilatación del anillo valvular.
Como ya hemos publicado previamente, consideramos que, para conseguir el objetivo de una superficie de coaptación correcta y homogénea en un paciente con IMIC, debemos realizar una reparación que afecte a toda la superficie del anillo mitral (anillo completo), disminuya la distancia anteroposterior del anillo mitral de forma más marcada que las técnicas habituales (anillo sobrecorrector) y actúe compensando el desplazamiento de los músculos papilares1.
Estos objetivos se logran más fácilmente gracias al anillo CMA IMR ETlogix, que está específicamente diseñado para actuar sobre las alteraciones geométricas que se producen en la IMIC a través de un innovador diseño tridimensional asimétrico.
Hasta la fecha sólo existen dos publicaciones acerca del tratamiento de la IMIC con este anillo asimétrico. Daimon et al5 presentaron en 2006 los primeros resultados con el empleo de este anillo en un estudio multicéntrico de 59 pacientes, con excelentes resultados postoperatorios a corto plazo. Una publicación reciente de Filsoufi et al8, grupo que colaboró en el desarrollo de este anillo, registró una baja tasa de recurrencia de IM ≥ 2+, del 3% en una serie de 40 pacientes con seguimiento de 15-34 meses.
Al igual que los citados estudios, nuestros resultados muestran que la reparación mitral con el anillo asimétrico permite obtener unos resultados excelentes a medio plazo, con durabilidad no sólo de la competencia mitral, sino también de las modificaciones geométricas en la válvula mitral. No obstante, se requieren series clínicas más grandes y seguimientos clínicos más prolongados para confirmar la durabilidad de esta técnica reconstructiva.
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Correspondencia: Dr. V.X. Mosquera Rodríguez.
Servicio de Cirugía Cardiaca. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.
As Xubias, 86. 15006 A Coruña. España.
Correo electrónico: victor.x.mosquera.rodriguez@sergas.es
Recibido el 31 de marzo de 2009.
Aceptado para su publicación el 20 de octubre de 2009.