Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Como en los últimos años, se presentan los resultados de la actividad de todos los grupos españoles de trasplante cardíaco (TC)1-9.
La gran ventaja de este registro es la utilización de un protocolo idéntico para todos los centros y, por tanto, la gran homogeneidad de los datos. Además, se recogen absolutamente todos los trasplantes realizados en España. Ello hace que su análisis represente de forma fidedigna la realidad del TC en nuestro país.
No hace falta insistir en el gran esfuerzo que supone estar al tanto de una base de datos con posibilidad de cambios continuos. Por ello, es de ley agradecer a todos los grupos el esfuerzo que realizan para mantenerla actualizada.
En la tabla 1 se expresan los centros que integran el registro de TC.
ACTIVIDAD REALIZADA
En los 15 años de actividad trasplantadora se han realizado un total de 2.756 trasplantes. De ellos, la mayoría son aislados ortotópicos. Otras formas de trasplante, como el heterotópico, retrasplante o combinados con riñón, hígado o pulmón, tan sólo representan el 4%. En la tabla 2 se expone la distribución de trasplantes según el tipo de procedimiento realizado. En la figura 1 se puede apreciar el número de trasplantes realizados por año.
PERFIL DEL PACIENTE TRASPLANTADO Y CARDIOPATÍA DE BASE
En nuestra área geográfica, la edad media del paciente que se trasplanta es de 50 años, sexo varón y grupo sanguíneo A o 0. Edades muy dispares u otros grupos sanguíneos y sexo se realizan en proporción mucho menor. En la tabla 3 se aprecian las características generales de los paciente trasplantados en España.
La cardiopatía que motiva el trasplante con más frecuencia es la cardiopatía isquémica, seguida de cerca por la miocardiopatía dilatada idiopática; entre las dos, suponen el 72% del total. Ya a distancia, les siguen las valvulopatías. Entre las causas poco frecuentes predominan la miocardiopatía alcohólica (2%), cardiopatías congénitas (2%) y miocardiopatía hipertrófica (2%). En la figura 2 se indica la distribución por patologías que derivan en TC.
MORTALIDAD EN LISTA DE ESPERA Y TRASPLANTE URGENTE
La mortalidad de los pacientes que están en lista de espera de TC está situada alrededor del 10%. En la figura 3 se representa el porcentaje anual de pacientes que, tras ser incluidos en lista de espera, acaban trasplantados, excluidos de la lista y fallecidos en ella.
El porcentaje de indicación de trasplante urgente ha ido sufriendo oscilaciones a lo largo de los años. El pasado año, se volvió a superar la proporción de pacientes trasplantados de esta forma, situándose en el 26%. La figura 4 representa cómo ha evolucionado la indicación de trasplante urgente.
RESULTADOS
Supervivencia
La mortalidad precoz (primeros 30 días tras el TC) en 1998 fue del 11%. La figura 5 representa la evolución de la mortalidad precoz a lo largo de los años.
La supervivencia actuarial, desde el inicio del trasplante, para todo tipo de TC, grupos de edad y riesgo fue en el primer, quinto y décimo año del 74, 62 y 46%, con una vida media (tiempo en que la supervivencia es del 50%) de 9,5 años. Hasta el año anterior, la supervivencia al año, quinto y décimo fue de 73, 60 y 46%, con una vida media de 8,5 años. En la figura 6 se representa la curva de supervivencia actuarial donde se aprecia un descenso brusco de la supervivencia durante el primer año, fundamentalmente a expensas de los primeros 30 días, con una pendiente posterior menor, aproximadamente del 3% anual.
La causa más frecuente de fallecimiento durante la etapa precoz fue el fallo primario del injerto, fracaso multiorgánico e infección. Otras causas fueron el rechazo agudo (13%), accidente cerebrovascular (12%) y hemorragia postoperatoria (6%). En cuanto a la mortalidad global, la causa de fallecimiento más habitual fue la infección, seguida del fallo primario del injerto y del rechazo. Otras causas fueron el desarrollo de tumores malignos (7%), accidente cerebrovascular (6%) y rechazo crónico (6%). En las figuras 7 y 8 se puede apreciar la distribución de las causas de mortalidad.
Variables predictivas de mortalidad
En este registro se recogen más de 100 variables por paciente para analizar factores determinantes de mortalidad precoz y tardía. Las variables se exponen en la tabla 4. Utilizando el programa SPSS para Windows, se realizó un análisis univariado para, posteriormente, realizar una regresión de Cox como test multivariado, tanto para la mortalidad precoz como tardía. En las tablas 5 y 6 se exponen las variables con significación estadística (p < 0,05) y que fueron predictores independientes de mortalidad. Para el análisis multivariado, los datos se han analizado por bloques, es decir, receptor, donante, quirúrgicos, inmunupresión y seguimiento.
DISCUSIÓN
El TC en España es una técnica completamente establecida desde hace años. Los resultados de nuestro registro son equiparables a los de registros internacionales10, con la ventaja de incluir más variables y ser más homogéneo. Por ello, expresa de forma muy fidedigna la realidad del TC en nuestro país.
Con respecto al año previo, se ha incrementado el número de centros con actividad trasplantadora. Este hecho preocupa a los centros de trasplante, ya que el ligero beneficio que se obtiene al no tener que trasladarse el paciente a otra zona no parece compensar el incremento en la mortalidad que se ha demostrado en los centros con poca actividad trasplantadora, debido a la gran cantidad de tiempo que se necesita para obtener una experiencia suficiente.
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Desde que se realizó el primer trasplante, cada año se han realizado más procedimientos. Sólo en 1994 y 1995 hubo una ligera caída con respecto a sus años previos. Desde 1996 persiste la tendencia original ascendente. En cuanto al número de procedimientos, parecía que 300 TC se convertiría en el estándar anual. No obstante, en 1998 se superó esa cifra, alcanzándose los 349.
La mortalidad en lista de espera, cifrada en el 10%, probablemente está infravalorando la mortalidad real de los pacientes que esperan un trasplante. Ello es debido a que cuando los pacientes en lista experimentan un deterioro físico importante que hace inviable el trasplante, se excluyen de ella y fallecen fuera de lista. Una cifra más aproximada a la realidad la representa la suma de los pacientes fallecidos y excluidos de la lista. En 1998, este porcentaje fue del 27%, superando el 20% del año previo.
El TC urgente está sujeto a gran controversia al ser pacientes con supervivencia demostrada menor que en el caso de trasplantes «programados» y debido a la relativa menor disponibilidad de órganos. No obstante, el beneficio en estos pacientes es más evidente e inmediato que en el resto de trasplantes. El pasado año se volvió a incrementar el porcentaje de pacientes trasplantados de esta forma. Por otro lado, resulta lógico pensar que esta cifra irá aumentado en proporción directa al incremento de las listas de espera.
Referente a la supervivencia, dos hechos importantes han marcado de forma beneficiosa los resultados de 1998 con respecto a años previos. Éstos han sido, una reducción de la mortalidad precoz, que se ha situado en el 11%, y un incremento de la vida media hasta los 9,5 años.
A modo de conclusión, y cuando comparamos nuestro registro con otros publicados en la bibliografía científica mundial, podemos observar que el TC en España goza de buena salud, aumentándose anualmente el número de procedimientos y mejorando, año tras año, la supervivencia precoz y tardía.
