Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La cardiología intervencionista está en un momento álgido con la aparición de nuevas terapias como el implante de válvulas aórticas percutáneas y el desarrollo de nuevas técnicas para abordar situaciones conocidas, como ocurre con las diferentes técnicas en las oclusiones crónicas, bifurcaciones o el tratamiento percutáneo de la afección del tronco común. Además, se sigue buscando el mejor momento para el manejo intervencionista en el síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento ST. En España estamos en esta línea de actuación y desde la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista intentamos hacer tanto acopio de información como sea posible acerca de los datos de actividad en nuestro país, para proporcionar a la comunidad científica la información necesaria. Desde 1990 es objetivo prioritario de la Sección recoger y analizar los datos de los centros españoles que desarrollan esta actividad con una metodología de obtención de información que mejora año a año1-16. La recogida de esta información y su análisis demuestran el interés que la comunidad científica vinculada a la cardiología intervencionista tiene en la mejora constante. Los datos correspondientes a la actividad del año 2007 fueron presentados a los miembros de la Sección en su Reunión Anual, que tuvo lugar del 19 al 21 de junio en Sancti-Petri (Cádiz) (disponible en: http://www.hemodinámica.com).
El nivel de la información obtenida permite, por una parte, conocer la situación real en España y relacionarla con el ámbito internacional, y por otra, evaluar y comparar el desarrollo de la cardiología intervencionista en las diferentes comunidades autónomas del Estado español. La libre disposición de estos datos favorece el conocimiento de la distribución de los recursos y la evaluación de las diferentes tendencias de uso de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Este trabajo constituye el decimoséptimo informe de actividad intervencionista en España y recoge la actividad de la totalidad de los centros públicos y de la mayor parte de los privados.
MÉTODOS
La recogida de datos se ha realizado mediante un cuestionario común (anexo 1), que se hizo llegar a todos los laboratorios de hemodinámica del país a través de dos vías; por un lado, a través de la página web de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (http://www.hemodinamica.com) con un formulario online. Por otra parte, se obtuvieron los datos de manera «tradicional» mediante el mismo formulario en formato papel; la empresa Izasa fue la encargada de distribuirlos y recogerlos. El análisis de la información obtenida fue realizado por la Junta Directiva de la Sección y se hace público en el presente artículo.
Los cálculos realizados sobre las poblaciones, tanto del conjunto del país como de cada una de las comunidades autónomas, se basaron en la estimación de población realizada por el Instituto Nacional de Estadística para el 31 de julio de 2007 y publicada en su página web (http://www.ine.es). Se consideró que la población española entonces ascendía a 44.873.567 habitantes.
Al igual que en los registros previos, se consideró centro público al que, independientemente de cómo obtiene sus fondos, atiende de forma concertada a una determinada área de población dentro del sistema público de salud y centro privado, al que no cumple este requisito.
RESULTADOS
Infraestructura y recursos
En el presente Registro participaron 129 hospitales (anexo 2) que realizan actividad intervencionista en adultos; de esos centros, 14 lo hacen además en pacientes pediátricos. Del total de centros que enviaron sus datos, 74 son públicos (100%) y 55 son privados, lo que representa el 99% de los centros que realizan actividad intervencionista en nuestro país; se dispone de 173 salas de hemodinámica, de las cuales 116 (67%) están ubicadas en centros públicos. El número de centros y salas intervencionistas ajustado a la población es de 2,8 centros y 3,82 salas por millón de habitantes, sin cambios respecto a 2006. Disponen de equipo de alerta las 24 h del día el 63% de los centros. El 69% de los centros (el 66% de los públicos y el 80% de los privados) dispone de cirugía cardiaca.
En lo referente al personal, 125 centros comunicaron la existencia de 409 médicos que realizaron actividad intervencionista durante el 2007 (3,27/centro; 9,1 especialistas/millón de habitantes). En los hospitales públicos se distribuyen en 3,9/centro y 2,5/sala, y en los privados, 2/centro y 2/sala. En cuanto al personal no facultativo, 124 centros han comunicado sus datos, que contabilizan 492 diplomados universitarios en enfermería (DUE) y 100 técnicos de radiodiagnóstico (ATR), con una media de 4,8 DUE y/o ATR/centro y 3,4/sala.
Actividad diagnóstica
Durante 2007 se realizaron en nuestro país 136.231 estudios diagnósticos, que representan un 7,9% de incremento respecto a 2006. De estos procedimientos, 122.260 fueron coronariografías. El 27% de ellas fueron realizadas en mujeres y el 24%, en mayores de 75 años, lo que supone sendos aumentos del 5,3 y el 4,9% respecto al año anterior. Con todos estos datos, el promedio nacional de coronariografías se cifra en 2.725 procedimientos/millón de habitantes. Los últimos datos publicados del registro europeo se refieren a 2005 y cifran en 4.030 las coronariografías/millón de habitantes entre los países que participaron en dicho registro17.
En la figura 1 se muestra la distribución de todos los procedimientos diagnósticos y se aprecia que el incremento progresivo en el número de coronariografías es el único que se mantiene en los últimos 10 años; el número de estudios realizados en pacientes con cardiopatías congénitas se mantiene constante y los estudios hemodinámicos valvulares muestran aumento del 20% tras el descenso apreciado en los años previos.
Fig. 1. Evolución del número y el tipo de estudio diagnóstico efectuado entre los años 1998 y 2007.
Durante 2007 los centros públicos realizaron el 89% de la actividad diagnóstica; 51 centros realizaron más de 1.000 coronariografías y 14, más de 2.000, que representan el 41 y el 11% respectivamente del total de centros que enviaron datos sobre este apartado (fig. 2). Se efectuaron como media 1.056 procedimientos diagnósticos por centro y 787 por sala, sin variaciones importantes respecto a los últimos dos registros14-16. En lo que se refiere a los centros públicos, realizan 1.626 ± 925 procedimientos diagnósticos por hospital.
Fig. 2. Distribución de centros según el número de coronariografías.
El promedio nacional de coronariografías se sitúa en 2.725 ± 330/millón de habitantes. Su distribución por comunidades autónomas se expone en la figura 3. Se aprecia una mayor tendencia a la equiparación entre comunidades autónomas con rango de 757 procedimientos si excluimos las dos más extremas.
Fig. 3. Distribución de coronariografías por millón de habitantes y comunidades autónomas.
En lo que respecta a las técnicas de diagnóstico intracoronario, la ecografía intracoronaria es la de mayor uso, seguida de la guía de presión. Destaca un aumento de la utilización de ambas respecto al año anterior, que en el caso de la ecografía es de un 31% (4.910 procedimientos totales) y del 37% en el caso de la guía de presión (1.804 procedimientos totales). El uso de la guía intracoronaria Doppler cambia su tendencia de años anteriores y aumenta su uso, que pasa de 35 procedimientos en 2006 a 83 en 2007. En cuanto a las demás técnicas diagnósticas, destaca la tomografía de coherencia óptica, que ya alcanza los 142 procedimientos; otros procedimientos con pequeño volumen de casos son los estudios de la función endotelial, la termografía y los estudios con ecografía intracardiaca. En la figura 4 se aprecia la evolución de las diferentes técnicas de diagnóstico intracoronario en los últimos años.
Fig. 4. Evolución de las diferentes técnicas de diagnóstico intracoronario.
En cuanto a las vías de acceso, la arteria femoral sigue siendo la preferida por los hemodinamistas españoles, pero la arteria radial mantiene el incremento en su uso observado en años anteriores; en 2007 fue el acceso elegido en el 41,4% de los procedimientos diagnósticos, frente al 38,1% del año anterior.
Intervencionismo coronario
Durante el año 2007 se realizaron 60.457 intervenciones coronarias percutáneas (ICP), lo cual supone un incremento del 6% respecto al año anterior. Este incremento es inferior al 7,8 y el 13,1% que se dieron en 2006 y 2005. La evolución histórica del intervencionismo en España en los últimos 10 años se expone en la figura 5. El número de ICP/millón de habitantes fue de 1.347 ± 171 en toda España, lejos de los últimos datos europeos publicados17 que cifran en 1.601 ICP/millón de habitantes en 2005. La media de procedimientos por centro con actividad intervencionista fue 487 y por sala, 349. La media de intervenciones anuales de cada operador fue 150. En el ámbito de los centros englobados en la red pública se realiza el 90% del intervencionismo coronario, y la media de ICP por hospital es 735 procedimientos y 469 por sala. Respecto a los procedimientos por operador, bajan un 9,5% comparado con los de 2006 y se sitúan en 189.
Fig. 5. Evolución del número de intervenciones coronarias percutáneas entre 1996 y 2007. ACTP: angioplastia coronaria.
La tasa de ICP/coronariografía en el 2007 fue del 49,4%, inferior en un 1% al de 2006, lo que refleja el aumento más importante en el número de coronariografías que en el de ICP. El número de procedimientos en enfermedad multivaso no cambia respecto al año anterior y está en el 28% del total de ICP. Continúa aumentando el número de intervenciones realizadas en el mismo procedimiento que el diagnóstico, y el total de 2007 fue 49.669 (82%).
El 24,7% de las ICP fueron en mujeres y el 26,3%, en mayores de 75 años. En un 5,5% de los casos, las ICP se realizaron sobre una o más lesiones reestenóticas (el 5,3% en 2006). En la tabla 1 se aprecia cómo el porcentaje de ICP sobre lesiones reestenóticas ha frenado la tendencia descendente de años anteriores, lo que en parte podría explicarse por la disminución del uso stent farmacoactivo (SFA). El intervencionismo sobre el tronco común (TCI) sigue la tendencia ascendente en los centros españoles, y en 2007 se realizó un total de 2.231 procedimientos, de los cuales el 76% (1.690) eran TCI no protegidos, lo que representa el 3,7% del total de ICP realizadas. El tratamiento de injertos supuso el 2,4% del total; la vena safena concentró el 81%, con 1.173 procedimientos, y la arteria mamaria, 274.
Respecto al uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y antitrombóticos como tratamiento farmacológico coadyuvante, fueron utilizados en 15.184 (25,1%) procedimientos; el abciximab fue el más usado (64,9%), aunque un 5,3% menos que en 2006. El tirofiban se usó en el 22% de las ICP y destaca el incremento del 3,7%
en el uso de eptifibatida, que alcanzó el 9,1%. Este año se ha solicitado información acerca de los inhibidores directos de la trombina, en concreto la bivalirudina, que su usó en el 3,1% del los procedimientos. Estas cifras se refieren al número total de procedimientos en los que se usó anti-IIb/IIIa, pero no se puede especificar el momento de la administración del fármaco, dado que esta variable no está incluida en el formulario del registro. El balón intraaórtico de contrapulsación se usó en 1.267 ocasiones (un 22% de incremento respecto a 2006), y otros métodos de asistencia cardiaca tienen un uso anecdótico, con tan sólo 24 casos.
La distribución por comunidades autónomas de las 1.347 ICP/millón de habitantes de España se muestra en la figura 6, distribución que es un poco más homogénea que la de los registros anteriores. El rango es menor que en el año 2006 (539 frente a 600 procedimientos), y el número de regiones que están por encima de la media nacional fue mayor en 2007 que en 2006 (9 frente a 8). En cuanto a la distribución por centros (fig. 7), se mantiene el número de los que realizan menos de 500 ICP al año y aumenta el número de centros que hacen un gran volumen, con 15 centros por encima de las 1.000 angioplastias.
Fig. 6. Distribución de intervenciones coronarias percutáneas por millón de habitantes y comunidades autónomas.
Fig. 7. Distribución de centros según el número de intervenciones coronarias percutáneas realizadas en 2007.
Respecto a los resultados generales del intervencionismo coronario, se mantienen las cifras de años anteriores, con un 94% de éxitos, el 4,6% de fracasos sin complicaciones y el 1,5% de complicaciones, desglosadas en: el 0,4% de mortalidad en el procedimiento, el 0,7% de infarto agudo de miocardio (IAM) y el 0,1% de cirugía urgente. La mortalidad hospitalaria está en el 0,9%.
Las técnicas de diagnóstico intracoronario (ecografía intracoronaria [IVUS] y guía de presión), usadas fundamentalmente en la toma de decisiones para tratar lesiones de dudosa severidad, mejorar el resultado de la intervención y con menor frecuencia en el curso de protocolos de investigación, han experimentado un aumento en 2007, y la tasa de uso de la IVUS por ICP fue del 8,1% y de la guía de presión, el 3%.
La arteria radial como vía de acceso aumenta de forma muy importante hasta ponerse a la altura del porcentaje usado en el diagnóstico y alcanza el 40,1% de los procedimientos intervencionistas, frente al 29% en 2006. En el acceso femoral, se han usado 40.229 dispositivos de cierre percutáneo, de los que 59,5% fueron con colágeno; el 19,7%, con sutura y el 20,8%, dispositivos de otro tipo.
Stents
En total, durante 2007 se implantaron 94.916 stents en 55.722 procedimientos, lo que da una relación stent/procedimiento de 1,7 que es superior a la del año anterior (1,6). De todas las unidades implantadas, el 57,7% eran SFA, lo cual supuso un descenso del 1,6% respecto al año anterior en la relación con el stent convencional, ya que el aumento del total de stents fue del 4,3% y el del SFA, tan sólo del 1,5%. Ésta es la primera vez que disminuye su uso respecto al stent convencional desde que se comercializan en España.
El empleo de SFA muestra grandes diferencias entre las distintas comunidades autónomas, entre el 78 y el 34,8%, según se muestra en la figura 8; estas diferencias son ligeramente mayores que en 2006 (rango en 2007, 37,5 y en el 2006, 36).
Fig. 8. Distribución del porcentaje de unidades de stent recubierto de fármacos antiproliferativos en relación con el total de unidades de stent implantadas según la comunidad autónoma.
En cuanto a la seguridad de los stents, este año se han registrado 494 trombosis (datos de 61 centros). Respecto al año anterior, es interesante constatar que el porcentaje en cada tipo de stent ha cambiado. Así, los datos de trombosis en el stent convencional pasan desde el 37 al 46% del total, con el descenso consabido en el caso del SFA. En los diferentes periodos en que sucede la trombosis también hay cambios, no hay apenas diferencias en la trombosis precoz respecto al año 2006, pero hay más tendencia a igualarse en la tardía y muy tardía probablemente por los cambios en las pautas del tratamiento doble antiagregante y por la optimación en el implante tras la polémica de la trombosis de los SFA. Los datos de ambos años se muestran en la tabla 2.
Otros dispositivos de intervención coronaria percutánea
La realización de aterectomía de rotación-abrasión (rotablator) aumenta tanto en el número de centros como en el de procedimientos totales: 57 centros (aumento del 10%) y 770 procedimientos (el 20% incremento). No se documentó ningún procedimiento de aterectomía direccional ni de braquiterapia intracoronaria. Otros dispositivos también han aumentado su uso en 2007; así, el balón de corte aumentó un 14%; la protección distal, un 17% y los extractores de trombo, un 53%.
Intervencionismo en el IAM
En total 117 centros proporcionaron datos sobre el intervencionismo en el IAM. Se realizaron en total 11.322 procedimientos en el seno del IAM, con un incremento del 12,5% respecto a 2006. En el registro Europeo de 2005, la ICP en el IAM representa el 17% del total de ICP, mientras que en España alcanza el 18,7% durante 200717. Del número total de procedimientos, 1.913 (17%) se han realizado en mujeres. En pacientes mayores de 75 años, se han practicado 2.235 (20%) procedimientos. Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa se usaron en el 58,8% de las angioplastias por IAM con elevación del segmento ST (IAMEST) y los dispositivos extractores de trombo, en el 29% de los procedimientos.
Dentro de la variedad de ICP que se realiza en la fase aguda del IAM, la distribución es similar a la de años anteriores: 7.359 (65%) ICP primaria, 2.253 (19,9%) ICP de rescate y el 15,1% de las ICP facilitadas (fig. 9). El número creciente de intervenciones en el IAM se debe al aumento de la ICP primaria y la facilitada (el 24% en ambos casos), incrementándose muy ligeramente la ICP de rescate (9%). Si la estimación anual española es de 45.000 IAM que ingresan en nuestros hospitales18,19, la ICP primaria se aplicaría a tan sólo el 16,3% de ellos. Han declarado el tiempo puerta-balón 48 centros, con una media de 84,1 ± 42 min.
Fig. 9. Evolución de los tipos de intervención coronaria percutánea (ICP) en el infarto agudo de miocardio (IAM).
La distribución nacional de la ICP en el IAM muestra una gran dispersión, y la media es 254 ICP en IAM/millón de habitantes, con un rango de 283 procedimientos, que es mucho más acentuado en el caso de la ICP primaria: 314 procedimientos de diferencia (figs. 10 y 11).
Fig. 10. Distribución de intervenciones percutáneas en el infarto agudo de miocardio por millón de habitantes y comunidades autónomas.
Fig. 11. Distribución de la angioplastia primaria por millón de habitantes y comunidades autónomas.
La media de ICP por centro es similar a la del año anterior, con 97 procedimientos (100 en 2006) y se mantiene la dispersión entre los centros, ya que el 61% realiza menos de 100 ICP en el IAM/año tal como se aprecia en la figura 12.
Fig. 12. Distribución de centros según el número de intervenciones coronarias percutáneas en el seno del infarto agudo de miocardio.
Al igual que en los demás procedimientos, el acceso radial también se ha usado en la ICP en el IAM, con un total de 3.657 procedimientos (el 32,3% del total), con un incremento del 6,5% respecto al año anterior.
Se han contabilizado 1.012 ICP en pacientes que presentaban shock cardiogénico en la fase aguda del IAM. El procedimiento tuvo éxito en un 51% de los casos y hubo complicaciones mayores en el 45%, con una mortalidad hospitalaria del 30%.
Intervencionismo no coronario en el adulto
Las valvuloplastias han alcanzado una meseta en el número de procedimientos; en total hubo 441 durante 2007, muy similar a 2006. Sobre la válvula mitral se llevaron a cabo 367 (83%), 37 sobre la válvula aórtica y otras tantas sobre la válvula pulmonar (fig. 13). La valvuloplastia mitral ha tenido éxito en el 90,7% de las ocasiones, y hubo complicaciones mayores en el 5,7% de los procedimientos. La más frecuente de ellas fue la insuficiencia mitral severa tras valvuloplastia (2,4%), seguida del taponamiento (2,1%) y muerte e ictus (el 0,6% entre ambos). Se han comunicado 18 implantes valvulares percutáneos, 6 en la válvula pulmonar, todos con éxito, y 12 en la aórtica, de los cuales 3 han sido con válvulas autoexpandibles y 6 no autoexpandibles.
Fig. 13. Evolución del número de valvuloplastias mitrales en España.
El tratamiento de las cardiopatías congénitas del adulto es el procedimiento no coronario intervencionista más frecuente en el actual Registro. Se han llevado a cabo 622 procedimientos y el más realizado fue el cierre de comunicación interauricular (CIA), con 334 casos, de los cuales el 95,5% tuvieron éxito. En el 0,8% ha habido complicaciones, que han consistido en embolización del dispositivo. La mortalidad del procedimiento ha sido nula, al igual que en 2006. Se cerraron 196 forámenes ovales permeables, con éxito en el 89% de los casos. Han sido tratadas 34 coartaciones de aorta. Los 41 procedimientos restantes son cierres de ductus, de comunicación interventricular (CIV) y de fístulas.
Fueron tratados 46 leaks paravalvulares, de los que 35 eran de localización mitral y 11 aórticos. Se han realizado 79 procedimientos con implantación de endoprótesis aórticas, 40 de ellos en aorta abdominal y 39 en aorta torácica.
En 57 casos se realizaron implantes de células madre y se han realizado 37 ablaciones septales en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Intervencionismo en pacientes pediátricos
Han proporcionado datos sobre su actividad en edad pediátrica (hasta 16 años de edad) 14 centros, con un total de 318 procedimientos durante 2007. Los procedimientos más frecuentemente realizados fueron las dilataciones, tanto vasculares como valvulares, que supusieron un total de 127. El tratamiento de la CIA y del ductus arterial persistente representa el 36% del total entre los dos, con 64 casos cada uno. El resto de la actividad se desglosa en la figura 14.
Fig. 14. Distribución del intervencionismo pediátrico realizado en los hospitales de adultos sin actividad específica pediátrica. CIA: cierre de comunicación interauricular.
CONCLUSIONES
En el año 2007 la actividad de los centros españoles que realizan intervencionismo sigue las tendencias al alza en el número de procedimientos que se viene observando en los últimos años.
La actividad diagnóstica aumenta a expensas del número de coronariografías y la distribución nacional presenta menor variabilidad que en años anteriores entre las diferentes comunidades autónomas, probablemente debido a una mejor distribución de los recursos, con apertura de nuevas salas en mayor número de provincias. El número total de procedimientos diagnósticos en pacientes con cardiopatías congénitas y valvulares no experimenta aumento. La técnica de diagnóstico intracoronario más usada es la ecografía intracoronaria, que aumenta un 30% respecto al año anterior.
Las diferencias entre las diferentes regiones españolas se mantienen en el intervencionismo coronario en general.
Las guías de práctica clínica en el manejo del IAM han propiciado un aumento del número de procedimientos intervencionistas a expensas del aumento de la ICP primaria; aun así, existen diferencias muy marcadas entre las comunidades autónomas, y salen favorecidas las que tienen elaborado un plan específico de atención para el IAMEST.
El SFA ha disminuido su porcentaje respecto a 2006, y la media nacional es del 57,7%, con una gran dispersión entre las comunidades autónomas y con distribución similar a la de anteriores años. La aterectomía rotacional ha visto aumentado su uso de forma considerable tanto en centros como en número de procedimientos, probablemente por una mayor complejidad de las lesiones tratadas actualmente.
La vía de acceso radial ya se sitúa por encima del 40% tanto para el diagnóstico como el intervencionismo y se usa cada vez más en la fase aguda del infarto.
En lo referido a otros procedimientos intervencionistas, tanto en las valvuloplastias como en el tratamiento de cardiopatías congénitas del adulto se estabiliza el número de procedimientos respecto a los últimos 2 años, y se inicia el camino al implante percutáneo de válvulas con 18 implantes.
Debido a la falta de datos actualizados sobre la actividad realizada en los países de nuestro entorno, no se realizan comparaciones.
AGRADECIMIENTOS
Desde la Junta de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista queremos agradecer a los directores de la salas de hemodinámica de toda España y a los encargados de la recogida de datos, por el trabajo realizado para que este Registro se haya llevado a cabo.
ABREVIATURAS
IAM: infarto agudo de miocardio.
ICP: intervención coronaria percutánea.
SFA: stent farmacoactivo.
TCI: tronco común izquierdo.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dr. J.A. Baz Alonso.
Cardiología Intervencionista. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Meixoeiro, s/n. 36200 Vigo. Pontevedra. España.
Correo electrónico: jose.baz.alonso@sergas.es; joseantoniobaz@gmail.com