Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El pasado año, la Sección de Electrofisiología y Arritmias (SEA) de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) publicó su primer Informe Oficial del estado de la ablación con catéter, acerca de la actividad realizada en el año 20011. En este artículo se presenta el segundo Registro Nacional de Ablación con Catéter, elaborado con los datos de los procedimientos de ablación realizados en el año 2002, que han sido aportados voluntariamente por la mayoría de los laboratorios de electrofisiología de nuestro país.
MATERIAL Y MÉTODO
Como en el registro anterior1, la recogida de datos se realizó de forma retrospectiva cumplimentando un formulario enviado (vía papel o formato electrónico) a todos los laboratorios de los que se tenía constancia de que realizaban ablaciones. El formulario (anexo 1) se estructuró con un formato similar al elaborado en el registro del año 2001, y se realizaron algunas variaciones con respecto a aquél, fundamentalmente para corregir las mayores causas de error.
En la primera parte se recogía información del centro hospitalario y de los recursos humanos y materiales del laboratorio de electrofisiología. La segunda parte recogía el número de procedimientos y resultados desglosados de acuerdo con el sustrato o mecanismo arrítmico tratado: taquicardia intranodal (TIN); vías accesorias (VAC); nodo auriculoventricular (NAV); taquicardia auricular focal (TAF); istmo cavotricuspídeo (ICT); taquicardia auricular macrorrentrante-flúter atípico (TAM-FTA); fibrilación auricular (FA); taquicardia ventricular idiopática (TVI); taquicardia ventricular asociada a cicatriz postinfarto (TV-IAM); taquicardia ventricular no asociada a cicatriz postinfarto (TV-NIAM).
Por cada sustrato se recogía el número total de procedimientos y pacientes tratados, el número de procedimientos y pacientes tratados con éxito, el número de procedimientos realizados con catéteres diferentes del catéter convencional de electrodo distal de 4 mm (de 8 mm, de punta irrigada o de otro tipo), así como el número y tipo de complicaciones.
Los criterios de éxito, las complicaciones y la mortalidad se recogieron siguiendo las recomendaciones del registro anterior. La localización de las VAC y clasificación de las arritmias auriculares se realizaron atendiendo a las nuevas definiciones del Working Group on Arrhythmias de la Sociedad Europea de Cardiología2,3.
Una vez cumplimentados, los cuestionarios fueron remitidos a la secretaría de la SEA, donde el personal administrativo les asignó un número (código de centro) y retiró la porción superior de la primera página, donde figuraba la identificación del centro, que archivaron aparte para salvaguar la confidencialidad de la información aportada. El resto del formulario se envió para el análisis de los datos a los coordinadores del registro.
Análisis estadístico
Los resultados numéricos se expresan como media ± desviación estándar. Las variables cualitativas y proporciones se analizaron mediante el test de la χ² y el test de Fisher cuando fue necesario. Las variables cuantitativas se analizaron mediante el test de la t de Student. Los porcentajes de éxito y de complicaciones se calcularon en relación con el número de pacientes. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS 11,0.
RESULTADOS
Infraestructura y recursos
Un total de 43 centros contestaron el cuestionario, representando aproximadamente el 90% de los centros invitados a participar. Las características de los centros participantes se detallan en la tabla 1 y su distribución geográfica en el anexo 2.
Disponían de sala de radiología digital el 46,5% de los centros (n = 20). Dicha sala se dedicaba en exclusividad a la realización de procedimientos de electrofisiología en el 67% de los centros (n = 28). La mediana de días de la semana de dedicación a electrofisiología fue de 4 días (rango, 1-5). En 28 salas (65%) se implantaban además, de forma programada, marcapasos definitivos, y en 27 (63%), desfibriladores automáticos. En el 63% de las salas (n = 27) se realizaban cardioversiones eléctricas programadas externas, en 21 (49%) cardioversiones eléctricas programadas internas, en 10 implantación de registradores de eventos y en 8 estudios de mesa basculante.
El sistema de poligrafía de las señales intracavitarias era digital en 41 laboratorios (95,3%). En 20 centros (47,5%) se disponía de sistemas de navegación intracardíaca no fluoroscópica: sistema CARTO® en 7, LOCALISA® en 10 y ENSITE® en uno; 2 centros disponían de 2 de estos sistemas de navegación. Un total de 6 laboratorios disponían, además, de ecocardiografía intracardíaca. La ablación con catéter se realizaba en todos los laboratorios mediante liberación de radiofrecuencia, disponiendo además de crioablación en dos centros.
Los recursos humanos de los centros con financiación pública se detallan en la tabla 2. En el 66% de los centros (n = 25) trabajan 2 o más médicos de plantilla a tiempo completo en el laboratorio de electrofisiología. Doce centros (31,6%) disponían además de médicos becarios. En 20 centros (52,6%) trabajan 2 o más DUE.
Prácticas del laboratorio
Todos los laboratorios utilizaron anticoagulación con heparina en los procedimientos de ablación con abordaje transeptal, el 91% (n = 39) en aquellos con abordaje arterial, mientras que sólo 6 lo hicieron en los procedimientos de ablación con abordaje venoso y 3 en los estudios electrofisiológicos diagnósticos. El tiempo medio de espera tras una aplicación eficaz de radiofrecuencia para considerar el procedimiento definitivamente exitoso fue de 28 ± 7 min (rango, 15-60; mediana, 30).
En 29 centros se realiza cateterismo transeptal, en 24 centros los electrofisiólogos participan como operadores y en 11 de ellos son los únicos operadores. En 8 centros no se realiza esta técnica y 6 centros no contestaron este apartado.
Resultados generales
El número total de procedimientos de ablación realizado por los 43 centros fue de 5.006, lo que representa 116 ± 78 procedimientos por centro (mediana, 103; rango, 13-432). La distribución del número de procedimientos por laboratorio se presenta en la figura 1. No obstante, los resultados (tipo de sustrato, éxito, complicaciones) se refieren a los datos de 42 centros que enviaron información suficiente, con lo que finalmente fueron analizados 4.970 procedimientos de ablación realizados en 4.755 pacientes.
Fig. 1. Número de laboratorios de electrofisiología del Registro Nacional según el número de procedimientos de ablación con catéter que realizaron en el año 2002.
El porcentaje global de éxito por paciente fue del 93% (4.411/4.755), el de complicaciones mayores de 1,2% (n = 56) y el de mortalidad de 0,04% (n = 2). Estos datos son similares a los observados en 2001 (fig. 2). Un paciente falleció tras un procedimiento de ablación de TIN y otro tras un procedimiento de TAF; en ambos casos el fallecimiento fue a consecuencia de una embolia pulmonar.
Fig. 2. Resultados generales (éxito, complicaciones, mortalidad) observados en 2002 y 2001.
El porcentaje de éxito por centro fue del 92 ± 4% (rango, 81-99%; mediana, 92,4%), mientras que el porcentaje de complicaciones mayores, también por centro, fue del 1,1 ± 1,4% (rango, 0-6,25%; mediana, 0,7%). El 76% de los centros (n = 42) tuvo un porcentaje global de éxito superior o igual al 90%, y en el 40% (n = 17) no se produjo ninguna complicación; en 15 centros (47%) se dieron ambas circunstancias.
El catéter de ablación empleado en la mayoría de los procedimientos fue el convencional de punta de 4 mm; sin embargo, en 2 sustratos (ablación del ICT y TAM-FTA) el catéter de punta de 8 mm fue el más utilizado. La crioablación fue usada en 11 procedimientos de ablación de VAC.
Resultados por sustratos
El sustrato más frecuentemente abordado fue la TIN, seguido de las VAC, la ablación del ICT y la ablación del NAV. A mayor distancia, y con un porcentaje similar, se encontraban la ablación de TAF, FA y TV-IAM. Los sustratos menos frecuentes fueron TVI, TAM-FTA y TV-NIAM (tabla 3; figs. 3 y 4).
Fig. 3. Frecuencia relativa de los diferentes sustratos tratados mediante ablación con catéter en España durante el año 2002. TIN: taquicardia intranodal; VAC: vías accesorias; NAV: nodo auriculoventricular; TAF: taquicardia auricular focal; ICT: istmo cavotricuspídeo; TAM-FTA: taquicardia auricular macrorrentrante-flúter atípico; FA: fibrilación auricular; TVI: taquicardia ventricular idiopática; TV-IAM: taquicardia ventricular asociada a cicatriz postinfarto; TN-NIAM: taquicardia ventricular no asociada a cicatriz postinfarto.
Fig. 4. Frecuencia relativa de los diferentes sustratos tratados durante 2002 y 2001. TIN: taquicardia intranodal; VAC: vías accesorias; NAV: nodo auriculoventricular; ICT: istmo cavotricuspídeo; FA: fibrilación auricular; TA: taquicardia auricular; TV: taquicardia ventricular.
El número medio de diferentes tipos de sustratos tratados en un mismo centro fue de 7 ± 1,6 (mediana, 7; rango, 4-10). Únicamente 6 centros (14%) abordaron todos los sustratos analizados. Todos los centros trataron pacientes con TIN y VAC, la mitad abordó el sustrato de TAM-FTA, menos de 20 centros trataron a pacientes con FA y TV-NIAM; el resto de los sustratos fueron abordados en más de 30 centros (fig. 5).
Fig. 5. Número de laboratorios de electrofisiología del Registro Nacional que abordan cada uno de los sustratos.
Los porcentajes de éxito y complicaciones mayores por sustrato tratado se detallan en la tabla 4 y en las figuras 6 y 7.
Fig. 6. Porcentaje de éxito de la ablación con catéter en España según el sustrato tratado durante el año 2002, en comparación con 2001. TIN: taquicardia intranodal; VAC: vías accesorias; NAV: nodo auriculoventricular; TAF: taquicardia auricular focal; ICT: istmo cavotricuspídeo; TAM-FTA: taquicardia auricular macrorrentrante-flúter atípico; FA: fibrilación auricular; TVI: taquicardia ventricular idiopática; TV-IAM: taquicardia ventricular asociada a cicatriz postinfarto; TN-NIAM: taquicardia ventricular no asociada a cicatriz postinfarto.
Fig. 7. Porcentaje de complicaciones mayores de la ablación con catéter en España según el sustrato tratado durante el año 2002, en comparación con 2001. TIN: taquicardia intranodal; VAC: vías accesorias; NAV: nodo auriculoventricular; TAF: taquicardia auricular focal; ICT: istmo cavotricuspídeo; TAM-FTA: taquicardia auricular macrorrentrante-flúter atípico; FA: fibrilación auricular; TVI: taquicardia ventricular idiopática; TV-IAM: taquicardia ventricular asociada a cicatriz postinfarto; TN-NIAM: taquicardia ventricular no asociada a cicatriz postinfarto.
Taquicardia intranodal
Se realizaron 1.415 procedimientos de ablación en 1.400 pacientes (33 ± 23 pacientes por centro; rango, 3-132). Todos los procedimientos se realizaron con catéteres de ablación convencionales salvo 2 (0,14%), en los que se utilizó un catéter de punta de 8 mm.
El número de pacientes tratados con éxito fue de 1.383 (98,7%). Nueve pacientes (0,6%) presentaron complicaciones mayores y en 5 de ellos (0,3%) se produjo bloqueo AV. Una paciente (0,07%) falleció a los pocos días de la ablación tras sufrir una tromboembolia pulmonar masiva. Todos los centros tuvieron un porcentaje de éxito superior al 90% y en 34 de ellos (81%) no se apreció ninguna complicación.
Vías accesorias
Se llevaron acabo 1.416 procedimientos de ablación en 1.350 pacientes (32 ± 19 pacientes por centro; rango, 4-109). Un total de 37 centros desglosaron la localización de las vías accesorias (n = 1252). La localización más frecuente fue la pared libre izquierda (52%), seguida de la región paraseptal inferior (24%), la pared libre derecha (14%) y la región perihisiana (10%). En 70 procedimientos se utilizaron catéteres no convencionales (catéter de electrodo distal de 8 mm en 34 procedimientos, catéter de punta irrigada en 25) y en 11 procedimientos se utilizó crioablación como fuente de energía.
Se obtuvo éxito en 1.252 pacientes (93%) y en 12 (0,9%) se produjeron complicaciones mayores. Los porcentajes de éxito en función de la localización de la vía accesoria fueron: un 97% en las de pared libre izquierda, un 87,2% en las paraseptales inferiores, un 92,5% en las de pared libre derecha y un 76,4% en las perihisianas. Se obtuvo un porcentaje de éxito superior al 90% en 28 centros (67%) y ausencia de complicaciones en 31 (74%). El porcentaje de VAC de pared libre izquierda fue más frecuente (58 ± 13 frente a 48 ± 12%; p < 0,05) en aquellos centros con ausencia de complicaciones; por el contrario, el porcentaje de VAC perihisianas fue más frecuente (13 ± 8 frente a 7,5 ± 6%; p < 0,1) en los centros con algún tipo de complicación.
Istmo cavotricuspídeo
Se realizaron 1.169 procedimientos en 1.117 pacientes (28 ± 23 pacientes por centro; rango, 3-94). El tipo de flúter tratado fue diferenciado en 35 centros: tipo antihorario en 955 pacientes, horario en 93 pacientes y de vena cava inferior en 15 pacientes. Se utilizó un catéter de ablación no convencional en el 91,3% (1.024/1.124) de los procedimientos que informaron esta variable; el catéter generalmente usado fue uno de electrodo distal de 8 mm (n = 782) seguido del catéter de punta irrigada (n = 236).
Se obtuvo éxito en 1.048 pacientes (94%) y se produjeron 4 complicaciones (0,36%): 2 complicaciones vasculares arteriales, un bloqueo AV y una embolia. Se obtuvo un porcentaje de éxito superior o igual al 90% en 27 centros (69%) y en 35 (90%) no hubo complicaciones.
Ablación del nodo auriculoventricular
No se cuantificaron por separado los procedimientos de modulación del NAV, por lo que todos los procedimientos se refieren a ablación. Se llevaron a cabo 264 procedimientos en 258 pacientes (7 ± 4 pacientes por centro; rango, 1-18). En 23 procedimientos se usó un catéter de 8 mm.
Se obtuvo éxito en 255 pacientes (99%) y se produjeron 3 complicaciones mayores (1,1%): una complicación vascular arterial, una vascular venosa y un episodio de ICC. Se obtuvo un porcentaje de éxito del 100% en 32 centros (91%) y en 31 centros (88%) no hubo complicaciones.
Taquicardia auricular focal
Se realizaron 166 procedimientos en 149 pacientes (4,6 ± 5,3 pacientes por centro; rango, 1-31). En 28 procedimientos se utilizó un catéter no convencional, 21 de 8 mm y 7 de punta irrigada.
Se obtuvo éxito en 116 pacientes (78%) y se produjeron 3 complicaciones mayores (un derrame pericárdico, un taponamiento cardíaco y una embolia pulmonar). Un paciente falleció a consecuencia de la embolia pulmonar. En aquellos centros que informaron de la localización de la taquicardia se obtuvo éxito en el 78,5% (84/107) de las taquicardias localizadas en la aurícula derecha, frente al 80% (25/31) de las localizadas en la aurícula izquierda (p = NS). En 18 centros (56%) se consiguió un porcentaje de éxito superior o igual al 80% y en 30 centros (94%) no se produjo ninguna complicación.
Taquicardia auricular macrorrentrante/flúter auricular atípico
Se realizaron 78 procedimientos en 70 pacientes (3,3 ± 3,6 pacientes por centro; rango, 1-13). Un total de 18 centros (n = 69 pacientes) informaron de la localización de este sustrato. En 43 pacientes se abordó la aurícula derecha y en 18 la aurícula izquierda. En 42 procedimientos se utilizó un catéter de ablación no convencional (en 29 un catéter de electrodo distal de 8 mm, en 12 un catéter de punta irrigada y en un caso se usó otro modelo no especificado).
Se obtuvo éxito en 43 pacientes (61,4%) y se produjeron complicaciones en 3 (4,3%). Se produjo un bloqueo AV, un ACV y otra complicación no especificada. El porcentaje de éxito fue del 60% para las taquicardias localizadas en la aurícula derecha y del 44,4% en las localizadas en la aurícula izquierda (p = NS). En 10 centros (47,6%) se consiguió un porcentaje de éxito superior al 60% y en 18 centros (86%) no se produjo ninguna complicación.
Fibrilación auricular
En 18 centros se abordó este sustrato, 17 aportaron el número de paciente tratados con éxito. Se realizaron 170 procedimientos en 151 pacientes (8 ± 12 por centro; rango, 1-40). Se obtuvo éxito en 114 de 141 pacientes analizados (81%) y se produjeron complicaciones en 14 (9,3%): 4 derrames pericárdicos, 2 taponamientos cardíacos, 2 embolias, 2 ACV, una complicación vascular arterial, un episodio isquémico y 2 estenosis asintomáticas de venas pulmonares.
En el 59% de los centros (10/17) se consiguió un porcentaje de éxito superior o igual al 80%. En 11 centros (61%) no se produjo ninguna complicación.
Taquicardia ventricular idiopática
Se realizaron 109 procedimientos en 106 pacientes (2,8 ± 2,1 pacientes por centro; rango, 1-9). El tracto de salida de ventrículo derecho (55,6%; n = 54) fue la localización más frecuente en los 35 centros (n = 97 pacientes) que informaron de la localización de la TV, seguida de la fascicular (19,5%; n = 19) y el tracto de salida de ventrículo izquierdo (8,2%; n = 8). Se trató otra localización de la TV en 12 pacientes (12,4%). En 10 procedimientos se utilizaron catéteres de electrodo distal de 8 mm y en 9 catéteres de punta irrigada.
Se obtuvo éxito en 81 pacientes (76,4%) y se produjeron 4 complicaciones mayores (3,7%): 2 casos por derrame pericárdico, una embolia y otra complicación no especificada. El porcentaje de éxito fue del 83,3% en la taquicardia de tracto de salida ventricular derecho, del 84% en la taquicardia fascicular y del 75% en la taquicardia de tracto de salida ventricular izquierdo. En 23 centros (62%) se consiguió un porcentaje de éxito superior o igual al 80% y en 33 (89%) no se produjo ninguna complicación.
Taquicardia ventricular asociada a cicatriz postinfarto
Se realizaron 137 procedimientos en 115 pacientes (3,7 ± 3,9 pacientes por centro; rango, 1-15). En 38 procedimientos se utilizaron catéteres de electrodo distal de 8 mm y en 24 de punta irrigada. En los casos en los que se realizó un abordaje del sustrato durante ritmo sinusal no se informó del resultado agudo, por lo que no fueron analizados.
Se consiguió el éxito en 92 pacientes (80%) y aparecieron complicaciones en 2 (1,7%): un bloqueo AV y un caso de ACV. En 22 centros (71%) se consiguió un porcentaje de éxito superior o igual al 80% y en 29 (93,5%) no se produjo ninguna complicación.
Taquicardia ventricular no asociada a cicatriz postinfarto
Se llevaron a cabo 46 procedimientos en 39 pacientes (3 ± 1,7 pacientes por centro; rango, 1-8). En 6 procedimientos se utilizaron catéteres de electrodo distal de 8 mm y en 6 de punta irrigada. Se trataron 14 taquicardias ventriculares de mecanismo por rentrada rama-rama, y se alcanzó el éxito en 13 de ellos (93%). Sólo se obtuvo éxito en 3 pacientes con displasia arritmogénica de ventrículo derecho se de los 9 en los que se intentó (33,3%).
Se obtuvo éxito global en 24 pacientes (61,5%) y aparecieron complicaciones en 2 (5,1%): un bloqueo AV en un paciente y otra complicación en el otro paciente. En 11 centros (61%) se consiguió un porcentaje de éxito superior al 60% y en 16 (89%) no se produjo ninguna complicación.
DISCUSIÓN
Las ventajas de la elaboración de un registro nacional de ablación con catéter están más que argumentadas1. La elaboración de subsiguientes registros confirma el grado de compromiso de los participantes para dar a conocer la evolución que los resultados de esta técnica terapéutica van presentando con el paso del tiempo4. Por segundo año consecutivo, el 90% de los centros en los que se realiza electrofisiología cardíaca invasiva en España han participado en el registro. Este hecho, junto con la mejora de la calidad de las encuestas completadas, permite consolidar aún más la importante información obtenida.
Comparación con registros previos
En el registro anterior se realizó una comparación con los registros ya publicados. Recientemente, la NASPE ha publicado un informe5 que recoge recomendaciones de tratamiento mediante ablación con catéter en el que se usan como valores de referencia los porcentajes de éxito y complicaciones observados en el registro prospectivo6. La Sociedad Portuguesa de Cardiología publica periódicamente el registro de ablación con catéter de su país7,8, con un 100% de participación de los centros que realizan ablación, aunque con un número muy inferior de pacientes y centros (759 ablaciones en 11 centros en el registro del 20028) y sin especificar los resultados ni las complicaciones. La ausencia de otros registros nacionales actuales en nuestro entorno impide efectuar una comparación más exhaustiva de los resultados. Está prevista la elaboración de un nuevo registro europeo de ablación (MERFS), aunque aún no se dispone información detallada al respecto (www.escardio.org).
Sin embargo, algunos datos sí pueden ser comparados con el registro del año 2001, con las limitaciones que implica el hecho de que no todos los centros hayan participado en ambos registros. La gran mayoría de los centros (n = 40) ha enviado datos por segunda vez, 3 han aportado datos por vez primera y 3 centros no han aportado datos en esta ocasión, aunque sí lo hicieron en el año 2001.
Aunque el número de centros (n = 43) participantes te registro es idéntico al del registro de 2001, la calidad de los datos aportados es superior. Con respecto a los datos de información general del centro hospitalario y laboratorio de electrofisiología, el grado de participación ha sido similar. Sin embargo, en el registro de 2002 se han analizado los datos por sustrato de 42 centros (97,6%), mientras que en el registro de 2001 sólo pudieron ser analizados 36 centros (83,7%). Esto ha permitido disponer de un mayor número de pacientes (4.755 frente a 3.783 en 2001), cifra también superior a la obtenida en el registro MERFS9.
Recursos materiales y humanos
El equipamiento recomendado, tanto por la NASPE5 como por la SEC10, dista de ser el que habitualmente encontramos en muchos de los laboratorios de electrofisiología de nuestro país. La sala de radiología en la que se realizaron los procedimientos de ablación fue exclusivamente utilizada para la realización de estudios electrofisiológicos en el 67% de los centros, cifra superior a la del registro anterior (58%). En los centros del sistema público, la sala de radiología tenía dedicación exclusiva en el 73% de los casos, con 3,7 ± 1,4 días de trabajo, cifra que no ha sufrido variaciones significativas con respecto al registro de 2001 (3,6 ±1,4 días); de hecho, sólo 16 centros (47%) dedican los 5 días a la realización de estudios electrofisiológicos (cifra idéntica a la observada en 2001). Ya advertíamos el año pasado que estas variables inciden de una manera determinante en el número de procedimientos realizados1. En relación con este aspecto, cabe destacar que 28 centros públicos informaron de la existencia de 1.833 pacientes (65 ± 80 pacientes por centro) en lista de espera de ablación a finales del año 2002.
El número de sistemas de navegación no fluoroscópica intracardíaca (n = 22) ha aumentado notablemente con respecto a 2001 (n = 11). También se ha incrementado el número de centros con ecocardiografía intracardíaca (4 frente a 6). Un centro más que en 2001 (1 frente a 2) realiza ablaciones utilizando crioablación como energía.
La mejora en la dotación tecnológica no se ha acompañado, en el sistema público, de un aumento significativo de la dotación de médicos. El número de médicos que trabajan en el laboratorio de electrofisiología (2,2 ± 0,56) es idéntico al observado en 2001 (2,2 ± 0,64), y no es superior al número de médicos que trabajan en el sistema privado (1,8 ± 0,8). De la misma forma, con respecto a 2001 tampoco ha variado el número medio de médicos que trabajaban a tiempo completo en el laboratorio de electrofisiología y arritmias (1,6 ± 0,8), cifra que no ha sufrido prácticamente variaciones desde 1995 (1,6 ± 0,7)11. No parece que la realización de otras técnicas (implante de marcapasos y desfibriladores, cardioversiones programadas) sea determinante para que un laboratorio de electrofisiología cuente con 2 o más médicos con dedicación exclusiva, como aconsejan algunos informes10. Sin embargo, el número de médicos con dedicación exclusiva al laboratorio de electrofisiología se asocia significativamente con el número de procedimientos de ablación realizados.
Una variable nueva analizada en este registro ha sido la de conocer quién realiza el cateterismo transeptal en los laboratorios de electrofisiología. En el 38% de los centros que contestaron a esta variable y que realizan esta técnica, los electrofisiólogos son los únicos operadores. No disponemos de datos previos para establecer comparaciones; no obstante, cabe suponer que los electrofisiólogos realizarán esta técnica cada vez más independientemente de la unidad de hemodinámica, debido al aumento de procedimientos de ablación de fibrilación auricular.
Resultados y sustratos tratados
Como en el registro anterior, se han analizado 10 sustratos. Tres (TIN, VAC, ICT) han sido los más frecuentemente abordados, con un porcentaje superior al 20%. La TIN sigue siendo el sustrato abordado con más frecuencia, aunque el porcentaje con respecto a otros sustratos se ha reducido un 15% en relación con el registro anterior. Dos sustratos han aumentado significativamente (fig. 4): el istmo cavotriscuspídeo (24 frente a 19%) y la fibrilación auricular (3 frente a 1%). Estos datos no hacen sino reflejar el hecho de que son arritmias con una alta prevalencia en la población general12,13 y que la ablación, con aceptables resultados en nuestro medio14, parecer ser más eficaz que los fármacos antiarrítmicos en la prevención de recurrencias15,16. En el caso del flúter común recurrente, la ablación del ICT está actualmente considerada como la terapia de elección (clase I, nivel A)5.
El porcentaje de ablación de TV parece estar estabilizado en torno al 6-7%. Es posible que, en próximos años, este número aumente debido al mayor uso de sistemas de navegación no fluoroscópica y el tratamiento de TV no mapeables17,18.
El porcentaje de éxito de la ablación con catéter en el registro (93%) fue similar a la de los otros registros mencionados y variaba, como en éstos, en función del sustrato tratado (fig. 6). Así, en 4 sustratos (TIN, VAC, NAV, ICT) el porcentaje de éxito ha sido superior al 90%, circunstancia que ya se observó en el registro anterior. El porcentaje de éxito superior en la VAC de pared libre izquierda, descrita en otros registros19, está probablemente relacionado con una mayor frecuencia de presentación.
En los otros 6 sustratos, el porcentaje de éxito ha sido variable, con valores comprendidos entre el 61% (TAM-FTA y TV-NIAM) y el 81% (FA). En estos sustratos, con pocos procedimientos por centro, no se esperan cambios significativos, aunque la curva de aprendizaje, el uso de tecnología avanzada y nuevos sitios de abordaje20 conseguirán mejoras en los resultados. No obstante, con respecto al registro anterior ha habido alguna variación que merece ser mencionada. Así, en el sustrato TAM-FTA, el porcentaje de éxito ha aumentado de forma considerable (46,5 frente a 61%; p = 0,12), circunstancia que podría ser debida a varios factores como, por ejemplo, el mayor uso de nuevas tecnologías de mapeo y la utilización más frecuente de catéteres de ablación de punta de 8 mm y punta irrigada (49 frente a 66%; p = 0,07).
Complicaciones y mortalidad
El porcentaje de complicaciones mayores sigue siendo aceptable (1,2%), similar al obtenido en el registro anterior (1,5%). Las complicaciones más frecuentes (n = 12) fueron el bloqueo auriculoventricular (AV) y el derrame pericárdico/taponamiento cardíaco. Cabe destacar que la incidencia de bloqueo AV en la ablación de TIN parece estar estabilizada en torno a 3/1.000 pacientes, un porcentaje satisfactorio teniendo en cuenta la benignidad de esta arritmia. Aunque la incidencia de complicaciones en la ablación de VAC es escasa (0,9% en este registro), no debemos olvidar que, dada la gravedad de alguna de ellas (bloqueo AV, taponamieno cardíaco, ACV, etc.), deben ser muy tenidas en cuenta a la hora de indicar una ablación a un paciente asintomático21 (indicación de clase III en las recomendaciones de la NASPE5). La localización de la VAC puede tener relación en el porcentaje de complicaciones, ya que en los centros con complicaciones el porcentaje de VAC perihisianas es superior al de los centros con ausencia de complicaciones. Quizá, el uso de crioablación (utilizada por un centro en ablación de VAC) pueda reducir la tasa de bloqueo AV en esta localización22.
Por otra parte, es probable que el mayor uso de catéteres de 8 mm y punta irrigada (3 frente a 17%) con respecto al registro anterior sea una de las causas del aumento del porcentaje de complicaciones en la ablación de TAF (0 frente a 2%), ya que 2 de las 3 complicaciones se han relacionado con la aparición de derrame pericárdico.
En otros sustratos se ha reducido el porcentaje de complicaciones (TV-IAM, TV-NIAM y FA). Cabe destacar el caso de la FA (16 frente a 9,3%), con una clara reducción de eventos isquémicos (9 frente a 2%) justificada, muy probablemente, por una mayor experiencia y cautela en el manejo de los catéteres e introductores. En este registro se ha comunicado la existencia de 2 casos con anastomosis de venas pulmonares, detectadas por resonancia magnética nuclear y que han cursado sin síntomas. Saad et al23 han comunicado recientemente un porcentaje de estenosis de venas pulmonares del 5% (más de la mitad sintomáticas). El aumento en el número de procedimientos realizados y el uso sistemático de resonancia magnética nuclear24 producirán, probablemente, la detección de un mayor número de casos.
La mortalidad (0,04%) ha sido inferior a la observada en el registro de 2001 (0,1%) y es similar a la del registro de la NASPE6 (0,03%). Sin embargo, los 2 pacientes fallecidos presentaban sustratos habitualmente no asociados a una cardiopatía estructural (taquicardia intranodal y taquicardia auricular focal). No obstante, hay que referir que la paciente con TIN presentaba cardiopatía hipertensiva y que en ambos casos la muerte se debió a una tromboembolia pulmonar (TEP) masiva, días más tarde del procedimiento de ablación. Algunos autores recomiendan el uso de anticoagulación en los procedimientos con abordaje derecho de forma individualizada y, sobre todo, en los que tengan una duración prolongada5. No obstante, el porcentaje de TEP durante el año 2002 ha sido del 0,06% (n = 3 pacientes).
Limitaciones
Las únicas limitaciones de este registro son inherentes a su elaboración y son comunes a todos los registros de actividad: su carácter retrospectivo y voluntario. En la SEA se está elaborando un registro con carácter prospectivo que mejorará la calidad de los datos y posibilitará la realización de análisis más completos. El carácter voluntario influye en el grado de participación; no obstante, el presente registro contó con una participación en torno al 90% de los centros posibles.
Cabe destacar también que en algunos sustratos de nuevo y cambiante abordaje, como la fibrilación auricular, así como en otros sustratos en los que se han introducido nuevos sistemas de mapeo para mejorar la eficacia del procedimiento, como en la TV o en la TAM/FTA, el criterio exacto de eficacia aguda no ha sido bien definido, por lo que los resultados comunicados pueden variar según la interpretación de cada centro.
CONCLUSIONES
El Registro Nacional de Ablación con Catéter del año 2002 recoge, como en el registro anterior, una de las mayores muestras publicadas hasta el momento en la literatura internacional de procedimientos de ablación, y se puede considerar representativo de la actividad y los resultados de este procedimiento en España. La eficacia de este procedimiento en nuestro medio se mantiente elevada (93%) y los porcentajes de complicaciones mayores (1,1%) y de mortalidad (0,04%) siguen siendo escasos.
Relación de los médicos responsables de los datos de los centros participantes en el Registro Nacional de Ablación de 2002
J. Amador, A. Arenal, M.F. Arcocha, A. Barrera, A. Bodegas, J. Brugada, J.A. Cabrera, J.R. Carmona, E. Castellanos, J. Esteve, C. Expósito, I. Fernández Lozano, M.L. Fidalgo, H. Fornieles, A. García Alberola, I. García Bolao, J. García García, D. García Medina, J. Hernández, C. Ledesma, M. López Gil, J. Martí, J. Martínez, J.L. Martínez Sande, J.L. Merino, A. Moya, A. Pachón, A. Pastor, A. Pedrote, L. Pérez Álvarez, N. Pérez Castellano, A. Quesada, F. Rodríguez Entem, G. Rodrigo Trallero, E. Ruiz Granel, X. Sabaté, J. Segura, L. Tercedor, M. Torner.
Correspondencia: Dr. M. Álvarez López.
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Avda. de las Fuerzas Armadas, 2. 18014 Granada. España.
Correo electrónico: malvarez@secardiologia.es