Palabras clave
Desde el año 1990 se vienen publicando en la Revista Española de Cardiología 1-6 los resultados del Registro de Actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. En este artículo se presentan los resultados del Registro correspondientes al año 1997. Al igual que en años anteriores, han participado la práctica totalidad de los laboratorios de hemodinámica, tanto del sector público como privado, por lo que los datos obtenidos son un reflejo fiable de esta actividad en nuestro país.
Los beneficios de este registro son indudables: es una herramienta que permite observar la evolución del diagnóstico e intervencionismo en nuestro país y el grado de utilización de las nuevas tecnologías aplicadas a la intervención coronaria.
MÉTODOS
La recogida de los datos del Registro se ha realizado mediante un cuestionario (anexo 1) enviado a todos los laboratorios españoles de hemodinámica. Este cuestionario se ha modificado ligeramente respecto al año anterior, añadiendo un nuevo formato en disco para ordenador personal. La distribución y posterior recogida de los cuestionarios se ha realizado gracias a la colaboración de la empresa Izasa. El análisis de los datos ha sido realizado por la Junta Directiva de la Sección y fueron presentados en su última reunión anual el pasado mes de junio.
RESULTADOS
Infraestructura y recursos
En este registro han participado 83 laboratorios (anexo 2), 75 de ellos dedicados principalmente a actividad en pacientes adultos (15 de ellos también realizan actividad en pacientes pediátricos) y 8 exclusivamente pediátricos.
Hospitales de adultos
Los 75 hospitales de adultos disponen de un total de 98 salas de hemodinámica, 74 (75%) de ellas digitales. Esto supone 2,4 salas por millón de habitantes, cifra similar a la media europea en 1994 7 , que era de 2,9 salas/10 6 habitantes. Dos tercios de los centros disponen de una sola sala y en 22 hospitales disponen de dos o más. El 69% de las instalaciones incorporan sistemas de cuantificación coronaria automática. Veintitrés centros son privados mientras que el resto pertenecen al sistema sanitario público.
El 93% de los hospitales realizan actividad diagnóstica e intervencionista, mientras que sólo 5 centros realizan únicamente cateterismos diagnósticos. Además de la actividad en adultos, 15 hospitales (20%) realizan también actividad diagnóstica y terapéutica en pacientes pediátricos. Disponen de servicio de alerta las 24 h el 61% de los hospitales.
La plantilla la integran 228 médicos especialistas, lo que supone una media de 3,04 por centro (rango, 1-6). Esto supone una cifra de 6 médicos especialistas por millón de habitantes que es inferior a la media europea de 10 médicos/10 6 habitantes según los datos del registro europeo de 1994 7 . El número de ATS/ATR es de 342 (268 ATS y 74 ATR) con una media de 4,56 por centro (rango, 1-14). La dotación de plantilla por centro es muy similar a la del año anterior.
Hospitales pediátricos
En los 8 hospitales con actividad exclusivamente pediátrica se dispone de 9 salas, 5 de las cuales son digitales. En todos los centros se realiza intervencionismo, y 6 de ellos (60%) disponen de alerta las 24 h.
La plantilla la forman 17 médicos (media de 2,1 por centro; rango, 1-4) y 23 ATS/ATR (media de 2,8 por cen tro; rango, 1-3).
Actividad diagnóstica
Durante 1997 se realizaron en nuestro país 72.370 estudios diagnósticos, lo que supone un aumento del 13% respecto al año 1996 (63.961). En la figura 1 se observa que las coronariografías (57.960; 80%) y los estudios de los pacientes con valvulopatías (7.681; 10,6%) constituyen la mayor parte de los exámenes diagnósticos. Los centros privados han realizado el 16,7% de los estudios diagnósticos.
Como se observa en la evolución en los últimos 8 años (fig. 2), las coronariografías han aumentado un 12% respecto a 1996 (51.661) y un 25% respecto a 1995 (45.623). Los estudios diagnósticos en los pacientes con valvulopatías han aumentado un 13% respecto a 1996 (6.761), rompiéndose la tendencia al descenso en este tipo de estudios, al igual que los estudios diagnósticos en cardiopatías congénitas (2.191) que han aumentado un 21% respecto a 1996 (1.805).
El número de coronariografías es porcentualmente similar al de años pasados y supone 1.462 coronariografías por millón de habitantes, cifra inferior a la de la media europea que en 1994 7 fue de 1.881/10 6 habitantes; 542 coronariografías por sala, también inferior a la media europea de 1994 7 , que fue de 701 coronariografías/sala, y 254 coronariografías por médico, superior a la media europea en 1994 7 , que fue de 200 coronariografías/médico.
El número de coronariografías por centro (fig. 3) es variable y similar al de años previos. El 35% de los centros realizaron menos de 500 coronariografías, el 56% entre 500 y 1.500 y el 29% superaron las 1.500 coronariografías.
En cuanto a otros métodos diagnósticos coronarios complementarios a la coronariografía, se realizaron 737 ecografías intracoronarias en 24 centros lo que supone un importante aumento (incremento del 41%) respecto a las 523 ecografías realizadas en 11 centros en 1996, si bien se ha duplicado el número de centros que las realizan. Se han realizado 151 estudios con Doppler intracoronario en 9 centros, lo que duplica la cifra de 1996 (76 estudios en 3 centros). No se realizó ningún estudio de angioscopia coronaria y, por el contrario, 5 centros realizaron 69 estudios con guía de presión.
Intervencionismo coronario
Durante 1997 se realizaron 18.545 procedimientos intervencionistas coronarios, lo que supone un incremento del 23% respecto al año 1996 (15.009 intervenciones) y del 50% respecto a 1995 (12.359) (fig. 4).
Esta cifra de procedimientos ajustada equivale a 468 intervenciones por millón de habitantes, que es similar a la media europea de 1994 (458/10 6 habitantes) aunque muy inferior a la de Alemania ese mismo año 7 (1.091/10 6 habitantes) o a la de los EE.UU. en 1990 8 (1.200/10 6 habitantes). Supone 173 intervenciones por sala de hemodinámica (170 la media europea en 1994 7 ), y una razón número de intervenciones/número de coronariografías de 0,32 por encima de la media europea de 1994, que fue de 0,24 y muy cerca de Holanda que fue el país con mayor puntuación entonces con 0,37 7 . La media por médico especialista es de 81 intervenciones/médico, superior a la europea de 1994 7 , que fue de 48 intervenciones/médico.
Como se observa en la figura 5, la distribución del número de intervenciones por centro en 1997 ha sido muy variable; 21 centros (30%) realizaron menos de 100 intervenciones, 25 (36%) entre 100 y 300; 12 (17%) entre 300 y 500, y otros 12 centros (17%) más de 500 intervenciones al año. Los centros privados han realizado el 15,3% de las intervenciones coronarias.
Por primera vez, la mayor parte de los procedimientos intervencionistas han correspondido a la implantación de stent con un 61,5% del total de procedimientos (fig. 6), con un descenso importante con respecto a años precedentes en la utilización del balón como único dispositivo terapéutico (34,7%).
La utilización de otros dispositivos de tratamiento coronario ha sido: aterectomía rotacional en 554 casos (3%), aterectomía direccional en 92 casos (0,5%), láser en 38 casos (0,2%) y aterectomía con catéter de extracción (TEC) únicamente en 6 casos.
Los resultados globales del intervencionismo han sido similares a los de los últimos 5 años (fig. 7).
En 1997 se produjo éxito en el 91,3% de los casos, fracaso no complicado en el 5,1%, y un 3,7% de complicaciones mayores que se desglosan en mortalidad 0,8%, cirugía urgente 0,3% e infarto agudo de miocardio 2,6%.
La utilización de métodos de apoyo a la intervención coronaria continúa siendo muy baja (395 casos; 2,1%). Estos métodos han sido el balón intraaórtico de contrapulsación que se empleó en 356 casos (1,9%) y la circulación extracorpórea percutánea en 39 (0,2%).
La angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio continúa con un ritmo creciente en los últimos 4 años (fig. 8).
En el año 1997 se realizaron 1.360 procedimientos de angioplastia en este contexto, lo que supone un 7,3% del total del intervencionismo coronario y un incremento del 41% respecto a 1996 (968 casos; 6,5% de todo el intervencionismo). Estas intervenciones han sido realizadas en 50 centros (el 71% de los centros que realizan intervencionismo coronario); sin embargo, tan sólo 9 centros (13%) han realizado más de 50 casos (fig. 9).
Angioplastia con balón
Se realizaron 6.438 procedimientos intervencionistas con balón en 7.856 lesiones, lo que supone 1,22 lesiones tratadas por procedimiento (cifra similar a la de los últimos 3 años). El descenso de la angioplastia con balón respecto al año 1996 ha sido del 37%. Los resultados del balón han sido similares a los de 1996, con éxito en el 89,8%, y un 2,7% de complicaciones mayores (mortalidad 0,9%; cirugía urgente 0,4% e infarto agudo de miocardio 1,4%).
Aterectomía direccional
Este tipo de tratamiento continúa disminuyendo tanto en casos como en centros que lo practican. En 1995 se realizaron 186 procedimientos en 23 centros, en 1996 fueron 96 procedimientos en 12 centros y en 1997 han sido 92 procedimientos (97 lesiones tratadas) en 8 centros.
El porcentaje de éxito de la aterectomía direccional fue del 95,6%, con una incidencia de complicaciones del 3,3%, todas ellas correspondientes a infarto agudo de miocardio.
Aterectomía rotacional
Ha aumentado de forma importante tanto el número de casos como de centros que han utilizado esta técnica de tratamiento. En 1997, 33 centros han realizado 554 procedimientos de aterectomía rotacional para tratar 576 lesiones. Esto supone, respecto al año anterior, un incremento en el número de casos del 48% (367 en 1996) habiéndose casi duplicado el número de centros que la realizan (18 en 1996).
Los resultados de la aterectomía rotacional en 1997 fueron: éxito en el 92,8% y un 4,7% de complicaciones mayores distribuidas en 1,2% de mortalidad, 0,5% de necesidad de cirugía urgente y 3,2% de infarto agudo de miocardio.
Prótesis intracoronarias
Como en los últimos tres años, durante 1997 se ha producido un aumento espectacular en el empleo del stent intracoronario. En la tabla 1, se observa la evolución del stent en los últimos 4 años.
De los 34 centros que en 1994 utilizaron este dispositivo en 1.297 procedimientos, se ha pasado en 1997 a 69 centros (el 98% de los centros que realizan intervencionismo en adultos) que han empleado el sten t en 11.417 procedimientos, lo que supone un aumento del 61% respecto a 1996 y del 334% respecto a 1995. El número de prótesis implantadas se ha multiplicado por 10 desde 1994, pasando de 1.361 a 14.170 unidades en 1997. El número de stents empleados por procedimiento, 1,24 en 1997, no ha variado en los últimos 3 años. Con respecto al total de procedimientos de revascularización percutánea, el porcentaje de casos en los que se ha utilizado stent ha pasado del 12,4% en 1994, al 61,5% en 1997 superando por primera vez al balón como tratamiento revascularizador percutáneo de la enfermedad coronaria.
Los stents implantados con mayor frecuencia han sido los de tubo con 12.101 unidades que representan el 85% del total, correspondiendo el 15% restante a 2.069 unidades de stent de coil .
Considerando las indicaciones principales del stent : electiva (lesiones de novo o reestenosis) y no electiva (oclusión, disección y resultado subóptimo), se observa una proporción mayoritaria de indicaciones electivas (el 72% frente al 28% no electivas) superior a la de años anteriores (fig. 10).
Comparando los resultados del stent en relación con estas dos indicaciones en los últimos 4 años (tabla 2), se observa una disminución global de las complicaciones en el último año tanto en casos electivos como no electivos.
Intervencionismo valvular en el adulto
En 1997 se han realizado 559 intervenciones valvulares percutáneas en adultos en 47 centros, lo que supone una disminución del 7% respecto a 1996 (599). Como en años previos, la valvuloplastia mitral es la técnica más utilizada (523; 93,5%), con escasa representación de la valvuloplastia pulmonar (20; 3,6%) y aórtica (16; 2,9%).
Valvuloplastia mitral
Se han realizado 523 procedimientos en 47 centros, cifra similar a la de 1995 y 1996 (582 y 545 procedimientos, respectivamente, en 45 centros cada año), aunque continúa la tendencia a la baja en el número de casos desde 1993 (fig. 11).
Los resultados globales de la valvuloplastia mitral en 1997 han sido: éxito en el 92% y una tasa de complicaciones del 4% (insuficiencia mitral severa 3,6%, ictus 0,2% y taponamiento cardíaco 0,2%).
Valvuloplastia pulmonar y aórtica
Se mantiene el descenso en el número de estos procedimientos con respecto a los Registros anteriores. En 1997 se realizaron 20 valvuloplastias pulmonares (26 en 1996 y 38 en 1995) sin registrarse complicaciones mayores y 16 valvuloplastias aórticas (28 en 1996 y 34 en 1995) con complicaciones mayores en 2 casos (12,5%): 1 fallecimiento y un caso de insuficiencia aórtica severa.
Intervencionismo en pacientes pediátricos
En 1997 se han realizado 465 procedimientos en 19 centros (8 de ellos con actividad exclusivamente pediátrica). Las técnicas más empleadas se resumen en la tabla 3. Se observa una disminución del 17% en el número de casos respecto a 1996.
CONCLUSIONES
Como ya es tradicional, la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología es la encargada de recoger, analizar y presentar a la comunidad cardiológica los datos de la actividad desarrollada en los laboratorios de hemodinámica de nuestro país en 1997.
Esta actividad está en continua expansión habiéndose registrado un aumento del 13% en los estudios diagnósticos, tanto por el incremento del número de coronariografías como el de los pacientes con valvulopatías, y un ascenso del 24% en el intervencionismo coronario respecto al Registro anterior. La cifra de angioplastias por millón de habitantes ha pasado de 375 en 1996, a 468 en 1997.
En 1997, la cifra de coronariografías en España (1.462/10 6 habitantes) ha sido inferior a la media europea de 1994 7 (1.881/10 6 habitantes), mientras que la cifra de intervenciones coronarias (468/10 6 habitantes) ha sido similar a la europea de entonces (458/10 6 habitantes) 7 con una razón número de intervenciones/número de coronariografías media-alta (0,34) según los índices europeos de 1994. Estos datos permiten concluir que en nuestro país se indican o realizan menos coronariografías diagnósticas y por tanto menos procedimientos intervencionistas que en los países de nuestro entorno.
La implantación de stent intracoronario ha sido por primera vez el procedimiento de revascularización percutánea más empleado, aumentando un 61% respecto a 1996 y un 334% respecto a 1995. Si en 1995 un 27,6% y en 1996 un 47% de los procedimientos de intervención coronaria comportaban el empleo de un stent , en 1997 este porcentaje ha aumentado al 61,5% (11.417 procedimientos), con un total de 14.170 unidades implantadas. La indicación más frecuente para el implante del stent es la electiva, con un 72% de los casos (un 64% en 1996). Continúa siendo muy baja la tasa de complicaciones con el uso de stents , a pesar de haber sido utilizados con mayor frecuencia. La rápida aceptación del stent se explica por un mejor conocimiento de la técnica de implantación, por requerir cortos regímenes de tratamiento antiplaquetario y por el avance técnico de las nuevas generaciones de stents .
Con respecto a otros dispositivos, se ha estancado el uso de la aterectomía direccional, mientras que la rotacional ha aumentado en un 48% respecto al registro anterior habiéndose duplicado el número de centros que utilizan esta técnica, hecho probablemente en relación al tratamiento con este dispositivo de la reestenosis intra- stent .
En cuanto al intervencionismo valvular en adultos, continúa el lento descenso de la valvuloplastia mitral, aórtica y pulmonar, aunque se mantienen los buenos resultados que se registraron en años previos. El intervencionismo pediátrico ha descendido ligeramente con cifras similares a las de años anteriores.
ANEXO 1
Cuestionario para el Registro de Actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista 1997
Hospital:
Dirección:
Código postal:
Provincia:
Teléfono:
Extensión:
Fax:
Datos del laboratorio
A) N. o de salas:
--A1) Convencionales:
--A2) Digitales:
B) N. o de médicos en plantilla:
C) N. o de ATS:
D) N. o de ATR:
E) Alerta 24 h. Sí h No h
Procedimientos diagnósticos
1. N. o de coronariografías:
2. N. o de estudios valvulares (adultos):
3. N. o de estudios congénitos (adultos):
4. N. o de estudios en aorta torácica:
5. N. o de biopsia endomiocárdica:
6. N. o de estudios en pacientes pediátricos (< 14 años):
7. Otros
Se considera como un único procedimiento diagnóstico la combinación de cateterismo izquierdo y derecho, se acompañe o no de coronariografía. Cuando se realice el estudio diagnóstico e intervencionismo en el mismo procedimiento, se contabilizarán por separado.
Métodos diagnósticos
8. Angiografía cuantitativa. Sí h No h
9. N. o Eco intracoronario:
10. N. o Doppler intracoronario:
11. N. o Angioscopio:
12. N. o de guías de presión:
Procedimientos terapéuticos coronarios
13. N. o total de procedimientos:
14. N. o total de procedimientos con éxito:
16. N. o procedimientos con láser:
17. N. o procedimientos con balón radiofrecuencia:
18. N. o procedimientos con cutting -balón:
19. N. o ACTP en el IAM: 19.1. N. o ACTP primaria: 19.2. N. o ACTP de rescate:
Procedimientos totales: se considera procedimiento terapéutico coronario el intento de tratamiento de una o más lesiones coronarias, siempre que se intente la introducción de una guía en la arteria coronaria, y engloba todos los dispositivos utilizados (independientemente de su número: stents, aterotomía, etc.) durante el tratamiento del paciente en la sala de hemodinámica.
ACTP con éxito: incremento del diámetro > 30%, con lesión residual < 50%, sin complicaciones mayores.
(Ante más de una complicación en un paciente, contabilizar sólo la más grave.)
Métodos de apoyo a lÞa ACTP
20. N. o de balón intraaórtico de contrapulsación:
21. N. o de circulación extracorpórea percutánea:
ACTP con balón
22. N. o ACTP con balón:
23. N. o de lesiones abordadas:
24. N. o mamarias:
25. N. o safenas:
26. N. o ACTP con éxito:
27. N. o ACTP con complicaciones:
--27.1. IAM no fatal:
--27.2. Cirugía urgente (24 h):
--27.3. Muerte intrahospitalaria:
ACTP con balón: Cuando la intención inicial es el tratamiento de la lesión exclusivamente con balón. No se considera el tratamiento coadyuvante, de un dispositivo (p. ej., Rotablator), con balón.
Aterectomía
28. N. o total de aterectomías:
29. N. o de aterectomías direccionales (AD):
30. N. o total de lesiones abordadas:
31. N. o de AD con éxito:
32. N. o de AD con complicaciones:
--32.1. IAM no fatal:
--32.2. Cirugía urgente (24 h):
--32.3. Muerte intrahospitalaria:
33. N. o de aterectomías rotacionales (ART):
34. N. o total de lesiones abordadas:
35. N. o de ART con éxito:
36. N. o de ART con complicaciones:
--36.1. IAM no fatal:
--36.2. Cirugía urgente (24 h):
--36.3. Muerte intrahospitalaria:
37. N. o aterectomías de extracción (TEC):
38. N. o total de lesiones abordadas:
39. N. o de TEC con éxito:
40. N. o de TEC con complicaciones:
--40.1. IAM no fatal:
--40.2. Cirugía urgente (24 h):
--40.3. Muerte intrahospitalaria:
Stent coronario
41. N. o de procedimientos con stent *:
42. N. o total de stent:
43. N. o stents en injertos:
44. N. o stents en tronco protegido:
45. N. o stents en tronco no protegido:
Tipos de stent (tubo):
46. PS-CROWN:
47. NIR:
48. MULTILINK:
49. JOSTENT:
50. BESTENT:
51. XT STENT:
52. WALLSTENT:
53. AVE:
54. BIOTRONIC:
55. Otros:
56. N. o total stents de tubo:
57. N. o stents montados en balón:
58. N. o stents sin montar en balón:
Tipos de stent (coil):
59. CROSSFLEX:
60. WIKTOR:
61. GR II (COOK):
62. Otros:
63. N. o total stents de coil:
64. N. o lesiones con stents electivo (de novo, reestenosis):
64.1. N. o fracasos de implantación (por stent ):
64.2. N. o procedimientos con complicaciones:
--64.2.1. Oclusión subaguda:
--64.2.2. IAM no fatal:
--64.2.3. Cirugía urgente (24 h):
--64.2.4. Muerte intrahospitalaria:
65. N. o lesiones con stent por mal resultado (disección, subóptimo, rescate):
--65.1. N. o fracasos de implantación (por stent ):
--65.2. N. o procedimientos con complicaciones:
----65.2.1. Oclusión subaguda:
----65.2.2. IAM no fatal:
----65.2.3. Muerte intrahospitalaria:
*Cualquier procedimiento en que se utilice algún stent, con cualquier tipo de indicación.
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS EN PACIENTES CON VALVULOPATÍAS
Comisurotomía mitral percutánea
66. N. o de procedimientos:
67. N. o de procedimientos con éxito:
68. N. o de procedimientos con complicaciones:
--68.1. Taponamiento cardíaco:
--68.2. Insuficiencia mitral severa:
--68.3. Ictus:
--68.4. Muerte
Valvuloplastia aórtica en adultos
69. N. o de procedimientos:
70. N. o de procedimientos con complicaciones:
--70.1. Insuficiencia valvular severa:
--70.2. Ictus:
--70.3. Muerte:
Valvuloplastia pulmonar en adultos
71. N. o de procedimientos:
72. N. o de procedimientos con complicaciones:
72.1. Taponamiento cardíaco:
72.2. Muerte:
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS EN PACIENTES PEDIATRICOS
73. Dilataciones de la válvula aórtica:
74. Dilataciones de la válvula pulmonar:
75. Dilataciones de coartación aórtica:
76. Dilataciones de estenosis subaórtica:
77. Dilataciones de ramas pulmonares:
78. Implantación de stent:
--78.1. Stent ramas pulmonares:
--78.2. Stent coartación aórtica:
--78.3. Stent en ductus:
--78.4. Stent en venas pulmonares:
79. Septostomía atrial:
--79.1. En la UVI:
--79.2. En HD:
80. Cierre de ductus:
81. Cierre de CIA:
