La fibrilación auricular aumenta de manera marcada el riesgo de ictus isquémico. A pesar de que los antagonistas de la vitamina K (AVK) reducen ese riesgo, tienen una eficacia limitada y numerosos inconvenientes que han hecho que durante años hubiese una proporción importante de pacientes con fibrilación auricular no anticoagulados. En cambio, no solo los ensayos clínicos, sino también los estudios en práctica clínica real y últimamente los estudios poblacionales, han demostrado que los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) tienen más eficacia y seguridad y un mejor beneficio clínico neto que los AVK. De hecho, en las regiones donde la prescripción de ACOD es mayor, está disminuyendo la incidencia de ictus isquémico, además de los costes generales asociados con la fibrilación auricular. A pesar de que en los últimos años ha aumentado la prescripción de ACOD, España es de los países con menores tasas de prescripción de toda Europa, lo que podría asociarse con mayores tasas de ictus isquémico. A pesar de que todas las guías posicionan los ACOD como de primera elección frente a los AVK para los pacientes con fibrilación auricular no valvular, en España, debido a las restricciones impuestas por el informe de posicionamiento terapéutico, con necesidad de visado, y también por la inercia terapéutica, es mayor la prescripción de AVK. Son necesarias medidas inmediatas para corregir esta situación, y así mejorar el pronóstico de nuestros pacientes.
Palabras clave
Se estima que la actual prevalencia de fibrilación auricular (FA) en la población adulta se sitúa en torno al 3%1,2. Sin embargo, se espera que en los próximos años haya un aumento del número de sujetos con FA, sobre todo debido al envejecimiento progresivo de la población, lo que conllevará, en ausencia de un tratamiento antitrombótico adecuado, a un incremento de las complicaciones asociadas con la FA, principalmente en la incidencia de ictus isquémico y de las hospitalizaciones por FA, así como a un aumento de los costes asociados3. Además, debido al elevado número de pacientes ancianos con FA asintomáticos o poco sintomáticos, cuya primera manifestación de FA puede ser la aparición de un ictus isquémico4, se hacen necesarias medidas para el diagnóstico precoz de los pacientes en riesgo de sufrir FA (edad avanzada, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiaca previa, síndrome de apneas-hipopneas del sueño, obesidad, etc.)1.
Por lo tanto, el diagnóstico precoz y sobre todo la prescripción del tratamiento antitrombótico más adecuado para cada paciente son imprescindibles para disminuir las complicaciones asociadas con la FA1,2. En este sentido, la antiagregación no aporta ningún beneficio, ya que no se relaciona con un impacto real en la reducción de las complicaciones tanto tromboembólicas como hemorrágicas5,6. Sin embargo, en la práctica clínica hasta hace pocos años se seguía empleando la antiagregación con este fin, hasta en un tercio de los pacientes en algunas series7-9, lo que no constituye una praxis adecuada.
La anticoagulación es la piedra angular en la prevención del ictus isquémico en los pacientes con FA, y de acuerdo con la edad y las características clínicas de los pacientes en la práctica clínica, salvo contraindicación, la gran mayoría de los sujetos con FA deberían estar crónicamente anticoagulados1,2. De hecho, estudios de práctica clínica muestran que los pacientes con FA que están anticoagulados tienen un menor riesgo de ictus isquémico, hospitalizaciones y visitas a urgencias. Desafortunadamente, todavía existe una gran proporción de pacientes que no están anticoagulados o lo están de manera inadecuada, con posibles consecuencias catastróficas10-17. De hecho, la ausencia de tratamiento anticoagulante es uno de los principales predictores de recidiva tras un ictus isquémico en los pacientes con FA no valvular18.
Antagonistas de la vitamina KLos antagonistas de la vitamina K (AVK) fueron los primeros anticoagulantes orales utilizado con éxito para la prevención de las complicaciones tromboembólicas en los pacientes con FA y se usan en la práctica clínica desde hace décadas. De hecho, en el metanálisis de Hart, en el que se analizaron un total de 29 ensayos clínicos con 28.044 pacientes con FA, tras un seguimiento medio de 1,5 años, en comparación con el control, la warfarina redujo el riesgo de ictus isquémico en un 64% y frente a los antiagregantes en un 39%, con un riesgo de hemorragia mayor extracraneal ≤ 0,3% anual19. Estos resultados positivos de los ensayos clínicos se han confirmado en estudios de práctica clínica20,21.
Sin embargo, los AVK tienen numerosas limitaciones e inconve-nientes22-25 que, junto con el miedo al riesgo de hemorragias asociado con el tratamiento anticoagulante, en parte podrían explicar las menores tasas de anticoagulación en años precedentes78. Una de las principales desventajas de los AVK es su estrecha ventana terapéutica, que obliga a realizar controles frecuentes para ajustar la dosis de manera adecuada, incluso en algunos casos varias veces al mes25. Pero más allá de la incomodidad de tener que realizarse controles periódicos, con el aumento de los costes directos e indirectos que esto conlleva, el mal control de la anticoagulación se asocia con un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas, así como con un peor pronóstico. Así, en el registro GARFIELD-AF se observó en cerca de 10.000 pacientes que, tras 1 año de seguimiento, quienes tenían un peor control de la anticoagulación (tiempo en rango terapéutico ≤ 65% frente a ≥ 65%) presentaron más del doble de riesgo de ictus isquémico o embolia sistémica y de muerte, junto con un incremento del riesgo de hemorragia mayor del 54% (Figura 1)26. Otros autores han confirmado el impacto negativo que tiene el mal control de la anticoagulación con AVK en la aparición de eventos adversos27-29. De hecho, Gallagher et al. observaron que los pacientes con un tiempo en rango terapéutico ≥ 70% presentaron una reducción del 79% en el riesgo de ictus (frente a los pacientes con tiempo en rango terapéutico ≤ 30%), y lo mismo ocurrió con la mortalidad27. En España, recientemente se ha comunicado que el control inadecuado de la anticoagulación con AVK también se asocia con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos y hemorrágicos, así como de muerte, junto con un incremento muy marcado de los costes, que podrían llegar a los 100 millones de euros anuales (367,51 euros/paciente-año)30.
Impacto del mal control de la anticoagulación con AVK según datos del estudio GARFIELD-AF. Tabla elaborada con datos de Haas et al26. AVK: antagonistas de la vitamina K; ES: embolia sistémica; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; TRT: tiempo en rango terapéutico.
Esto es un tema muy preocupante en la práctica clínica, ya que el mal control de la razón internacional normalizada (INR) es muy frecuente. De hecho, diferentes estudios realizados en España en diferentes contextos clínicos (pacientes atendidos en atención primaria, cardiología, medicina interna y neurología) muestran que el mal control habitual de la anticoagulación con los AVK alcanza cifras que oscilan entre el 40 y el 55% (Figura 2)31-36. Uno de los principales motivos que explican estas elevadas tasas de mal control de la INR es la inercia terapéutica, que es muy frecuente en nuestro medio. De hecho, en España se ha observado que en menos de la mitad de los pacientes con un mal control de la INR se toma alguna medida para corregir esta situación (ajustar dosis del AVK o cambiar a un ACOD) (Figura 3)37. En el estudio de García-Sempere et al., también realizado en España, solo en el 5,4% de los pacientes con mal control con AVK se realizó el cambio a un ACOD38. Sin embargo, esta inercia terapéutica en cuanto al cambio de AVK a ACOD en pacientes mal controlados no es exclusiva de nuestro país, sino que también se ha descrito en otros países de nuestro entorno39. En consecuencia, esta inercia terapéutica hace que pacientes mal controlados con los AVK continúen con el mismo tratamiento, con las posibles consecuencias nefastas para el paciente y los familiares, así como un mayor coste para el sistema sanitario26-30.
Actitud del médico ante el mal control de la anticoagulación con AVK (método de Rosendaal) en el último año, según el estudio PAULA36. En 1 paciente se podía tomar más de una actitud. Tabla elaborada con datos de Barrios et al36. ACOD: anticoagulante oral de acción directa; AVK: antagonistas de la vitamina K.
Los ACOD surgen como consecuencia de la necesidad de superar las limitaciones de los AVK, y proporcionar una anticoagulación más sencilla y predecible22-24. De hecho, los ensayos clínicos primarios se diseñaron principalmente para demostrar la no inferioridad frente a la warfarina. Sin embargo, los resultados de estos estudios superaron con creces las expectativas40-43.
Así, los ACOD poseen una actividad anticoagulante predecible, sin necesidad de controles sistemáticos de la coagulación (sí precisan controles de la función renal para ajustar la dosis), tienen una aparición/desaparición rápida de la acción (no hay necesidad de usar heparinas de bajo peso molecular en el perioperatorio como tratamiento puente), no presentan interacciones con los alimentos (el rivaroxabán debe tomarse con el estómago lleno), y son escasas con otros fárma-cos22-24. Además de estas ventajas, lo más relevante es que los diferentes estudios han demostrado que en conjunto, en comparación con warfarina, reducen significativamente el riesgo de ictus isquémico y embolia sistémica, la mortalidad y las hemorragias mayores e intracraneales44. Todo esto hace que el beneficio clínico neto de los ACOD sea claramente favorable frente a los AVK45,46. Además, algunos ACOD, como el rivaroxabán, han mostrado tendencias favorables sobre otras variables como el infarto de miocardio47-48, la mortalidad cardio-vascular en el sujeto con diabetes mellitus49 o el riesgo de complicaciones renales50,51. Con todo ello, todas las guías de práctica clínica recomiendan para el paciente con FA no valvular el uso de los ACOD como primera opción frente a los AVK1,2,53,54.
Posteriormente, se han publicado multitud de estudios en la práctica clínica real, que de manera individual han mostrado resultados acordes con los ensayos clínicos primarios. Por ejemplo, en España, en el estudio FANTASIIA, tras una mediana de seguimiento de 32 meses, en comparación con los AVK, el tratamiento con ACOD se asoció con una tendencia a una menor incidencia de ictus isquémico, muerte cardiovascular y hemorragias mayores55. En el estudio XANTUS, el rivaroxabán mostró unas bajas tasas de eventos tanto tromboembólicos como hemorrágicos en pacientes reales de la práctica clínica56. Estos resultados de práctica clínica en concordancia con los ensayos clínicos fundamentales se han observado también con los otros ACOD57-59. En España también se han publicado varios trabajos en diferentes contextos clínicos que muestran que, en la población española, el tratamiento con rivaroxabán es efectivo y seguro en la práctica clínica diaria, con bajas tasas de interrupción, incluso en los sujetos con un peor perfil de riesgo, como son los pacientes ancianos, frágiles, con múltiples comorbilidades o polimedicados60-67.
Sin embargo, aunque los resultados de los estudios en práctica clínica real con los ACOD aportan, en general, resultados muy positivos, lo cierto es que cuando se analizan de manera conjunta parece que no todos tendrían los mismos beneficios clínicos cuando las dosis empleadas no son las correctas. Así, un reciente metanálisis en práctica clínica ha puesto de manifiesto que, mientras que todos los ACOD reducen claramente el riesgo de hemorragia intracraneal en la práctica clínica en comparación con los AVK, el rivaroxabán reduce en mayor medida el riesgo de ictus isquémico (tabla 1)68. Esto se debe a que, aunque los ACOD a las dosis correctas se han demostrado claramente superiores a los AVK, cuando se usan de manera inadecuada, generalmente por una infradosificación, su eficacia disminuye y aumenta el riesgo de ictus isquémico, como se ha observado con el apixabán52,69. Y esto parece que no ocurre con la misma probabilidad con todos los ACOD. Por el ajuste de dosis más simple (un único parámetro que tener en cuenta frente a 2 o 3 criterios con los otros ACOD), la probabilidad de error sería menor con el rivaroxabán, por lo que mantendría su eficacia en la práctica clínica62,66,70-73.
Riesgo de ictus isquémico y de hemorragia intracraneal de los ACOD frente a la warfarina en la práctica clínica
| Metanálisis de estudios en práctica clínica | Impacto en España del uso de ACOD frente a AVK* | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| ACOD | HR | IC95% | Número de ictus (impacto a 10 años) | Número de muertes (impacto a 10 años) | Coste anual por paciente (euros) |
| Dabigatrán | –872 | –24.657 | 1,949 | ||
| Ictus isquémico | 0,95 | 0,80-1,13 | |||
| Hemorragia intracraneal | 0,45 | 0,39-0,51 | |||
| Rivaroxabán | –3.584 | –35.536 | 1,933 | ||
| Ictus isquémico | 0,83 | 0,73-0,94 | |||
| Hemorragia intracraneal | 0,66 | 0,49-0,88 | |||
| Apixabán | –1.886 | –24.657 | 1,942 | ||
| Ictus isquémico | 0,93 | 0,71-1,20 | |||
| Hemorragia intracraneal | 0,56 | 0,42-0,73 | |||
Riesgo de ictus isquémico y de hemorragia intracraneal de los ACOD frente a la warfarina en la práctica clínica e impacto del empleo de ACOD frente a AVK en cuanto a reducción de ictus, muertes y costes económicos en España (ISPOR noviembre de 2019). Tabla elaborada con datos de Escobar et al68,81. ACOD: anticoagulantes orales de acción directa;
AVK: antagonistas de la vitamina K.
Las últimas evidencias acerca de los beneficios de la anticoagulación en general y de los ACOD en particular, en cuanto a la prevención de las complicaciones tromboembólicas en los pacientes con FA, provienen de los estudios poblacionales. Así, en un estudio realizado en Grecia entre 1993 y 2012, la proporción de pacientes con FA con un tratamiento antitrombótico adecuado aumentó, lo que se acompañó de una reducción en el riesgo de ictus, eventos cardiovasculares y mortalidad74. En otro estudio realizado en Inglaterra entre los años 2006 y 2016, a pesar de que la prevalencia de FA conocida aumentó del 1,3 al 1,7%, hubo un aumento en la prescripción del tratamiento anticoagulante del 48 al 79%, junto con un descenso en el uso de la antiagregación (del 43 al 16%), lo que se tradujo en un descenso marcado en las hospitalizaciones por ictus relacionados con la FA75. Es importante destacar que durante este periodo de tiempo el ACOD más utilizado fue el rivaroxabán76. En Suecia, entre 2012 y 2017, la prescripción de anticoagulantes orales pasó del 52 al 74% (el 79% en los pacientes con CHA2DS2-VASc ≥ 2), principalmente por un mayor uso de los ACOD (incremento del 0,4 al 34%), lo que se acompañó de un descenso en la incidencia de ictus isquémico, de 2,0 en 2012 a 1,2/100 pacientes-año en 2017 (reducción significativa del 42%), sin un aumento en el riesgo de hemorragias mayores. El mayor beneficio se observó en la población anciana77. En Alemania, en un estudio realizado en más de 51.000 pacientes con FA que iniciaron tratamiento anticoagulante entre 2013 y 2016, la introducción del tratamiento con ACOD se asoció con una reducción en las tasas de ictus isquémico11. Recientemente se ha comunicado en una región de Italia, con cerca de 13 millones de habitantes, los cambios tanto en los hábitos de prescripción del tratamiento antitrombótico como de las tasas de ictus de los pacientes con FA (n = 94.030 pacientes) entre 2012 y 2015. Durante este periodo, el número de sujetos con FA aumentó, así como la proporción de pacientes anticoagulados (del 57 al 64%), sobre todo por un incremento en la prescripción de ACOD (del 1 al 28%), mientras que la proporción de pacientes antiagregados disminuyó. Este cambio en el patrón del tratamiento antitrombótico se asoció con una reducción de los ingresos por ictus (tabla 2)78. En otro estudio realizado en Estados Unidos entre 2005 y 2014, aunque se observó una tendencia a un incremento en las hospitalizaciones por ictus durante este periodo, hubo un descenso en las hospitalizaciones por ictus en pacientes con FA anticoagulados16. Todos estos estudios poblaciones, con las limitaciones que les son inherentes, indican de manera evidente que el aumento en los últimos años de la anticoagulación, sobre todo desde la introducción de los ACOD en la práctica clínica, se ha asociado con un descenso en las tasas de ictus isquémico.
Impacto de la introducción de los ACOD en la incidencia de ictus en una región de Italia
| 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | |
|---|---|---|---|---|
| Pacientes con FA, n | 46.181 | 49.326 | 48.757 | 49.766 |
| FA por 1.000 sujetos | 3,98 | 4,05 | 4,01 | 4,35 |
| Edad (años) | 77 | 77 | 78 | 78 |
| Anticoagulación (%) | 56,7 | 64,1 | 68,0 | 64,4 |
| AVK | 55,9 | 54,9 | 48,6 | 36,7 |
| ACOD | 0,8 | 9,2 | 19,4 | 27,7 |
| Antiagregación (%) | 42,6 | 39,6 | 35,1 | 28,1 |
| Principales causas de ingreso al año (cada 1.000 sujetos) | ||||
| Ictus isquémico | 21,3 | 20,6 | 20,9 | 14,7 |
| Ictus hemorrágico más hemorragia mayores | 8,0 | 7,4 | 7,7 | 6,4 |
| FA | 5,7 | 5,5 | 5,0 | 3,7 |
| Coste totales por paciente con FA al año (euros) | 5.927 | 6.205 | 6.461 | 5.239 |
Tabla elaborada con datos de Maggioni et al77. ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AVK: antagonistas de la vitamina K; FA: fibrilación auricular.
El coste por comprimido de los ACOD es mayor que el de los AVK. Sin embargo, los ACOD tienen un mejor perfil de eficacia y seguridad. En este contexto, en los últimos años se han publicado varios estudios de coste-efectividad, inicialmente tomando como modelo los datos provenientes de ensayos clínicos y después de estudios en práctica clínica, y muestran que los ACOD son coste-efectivos en los pacientes con FA78-80. Mantener el tratamiento con AVK a los pacientes con un mal control de la INR aumenta tanto el riesgo de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas como los costes asociados30. De hecho, el incremento en el uso de ACOD no solo no aumentaría el gasto, sino que se ha observado que a escala poblacional disminuye el gasto por FA, al reducir las complicaciones asociadas (tabla 2)78. Ahora bien, teniendo en cuenta que en la práctica clínica habitual parece que la protección con los diferentes ACOD podría no ser igual, esto podría tener un impacto en cuanto a la reducción de los costes y favorecer a los ACOD que disminuyen en mayor medida el riesgo de ictus isquémico, como es el caso del rivaroxabán (tabla 1)81.
DiscusiónBarreras actuales a la prescripción de los ACOD en España y estrategias de mejoraEn todo el mundo, en general, en el paciente con FA se han observado mayores tasas de anticoagulación en los últimos años, principalmente debido a un mayor uso de los ACOD, junto con un descenso en la prescripción tanto de AVK como de antiagregantes plaquetarios. Sin embargo, la introducción de los ACOD ha sido desigual entre los diferentes países. Este aumento en la prescripción de los ACOD se ha debido sobre todo a un mayor uso como tratamiento anticoagulante de inicio, y en menor medida por un cambio de AVK a los ACOD7,82-85. De esta forma, en Europa se estima que el uso actual de los ACOD se sitúa en torno al 68% de los pacientes anticoagulados, con ciertas diferencias entre los países, lo que a medio plazo podría justificar disparidades en la incidencia de ictus isquémico. Desafortunadamente, en España los datos sobre el uso de ACOD son muy preocupantes, con un uso general de tan solo el 40%, lo que puede traducirse en un mayor riesgo de eventos adversos en comparación con otros países con un mayor uso de ACOD. Además, existen diferencias relevantes entre las distintas comunidades autónomas, no justificadas por un perfil de pacientes diferente, sino por restricciones al acceso a ellos basadas en criterios administrativos, y no en las guías de práctica clínica, lo que genera desigualdades entre las distintas comunidades autónomas (tabla 3)86-88.
Uso de ACOD frente a AVK en Europa y España por comunidades autónomas
| ACOD | AVK | |
|---|---|---|
| Europa (noviembre 2018) | 67,9 | 32,1 |
| Alemania | 82,7 | 17,3 |
| Grecia | 80,7 | 19,3 |
| Portugal | 78,0 | 22,0 |
| Irlanda | 75,4 | 24,6 |
| Francia | 66,5 | 33,5 |
| Italia | 66,0 | 34,0 |
| Reino Unido | 63,5 | 36,5 |
| España | 40 | 59 |
| España (febrero 2019) | ||
| Cantabria | 59,4 | 40,6 |
| Castilla-La Mancha | 47,1 | 52,9 |
| Andalucía | 47,0 | 53,0 |
| Aragón | 46,8 | 53,2 |
| Castilla y León | 44,4 | 55,6 |
| Comunidad Valenciana | 40,5 | 59,5 |
| Extremadura | 39,2 | 60,8 |
| Murcia | 38,5 | 61,5 |
| Navarra | 37,0 | 63,0 |
| Cataluña | 35,2 | 64,8 |
| Comunidad de Madrid | 32,3 | 67,7 |
| País Vasco | 31,2 | 68,8 |
| Islas Canarias | 30,9 | 69,1 |
| Galicia | 30,6 | 69,4 |
| La Rioja | 30,3 | 69,7 |
| Asturias | 29,3 | 70,7 |
| Islas Baleares | 24,6 | 75,4 |
Tabla elaborada con datos de Llisterri Caro et al87.
Datos expresados en porcentaje (%)
En España, existen varias barreras que explican este uso especialmente bajo de los ACOD. Entre las barreras más importantes se incluyen el informe de posicionamiento terapéutico y el visado, la inercia terapéutica, y el conocimiento insuficiente en algún caso88. Quizá la más importante es el informe de posicionamiento terapéutico, que ya plantea ciertas restricciones sobre lo que recomiendan las guías de práctica clínica, y sobre todo el visado propuesto por cada comunidad autónoma, no basado estrictamente en criterios clínicos o en las guías de práctica clínica, que además es diferente en cada comunidad autónoma, y dentro de cada una de ellas, con cierta variabilidad en su aplicación, dependiendo de la zona/inspector. Se han planteado distintas iniciativas, algunas provenientes de las sociedades científicas, para mejorar esta situación, que van desde la desaparición del visado y que se puedan prescribir libremente de acuerdo con las guías de práctica clínica, a modificaciones sustanciales del visado o del informe de posicionamiento terapéutico, para acercarlo a las evidencias científicas actuales88-92.
Otro de los grandes problemas que han limitado el empleo de ACOD en España es la inercia terapéutica, esto es que, aunque el paciente cumpla con alguna de las características descritas en el visado, no se prescriban de ACOD. Teniendo en cuenta que aproximadamente un 40-55% de los pacientes tratados con AVK tienen un mal control habitual de la INR31-36, y que el porcentaje medio de prescripción de ACOD es del 40%86-88, es evidente que existe una inercia terapéutica relevante. De hecho, en un porcentaje importante de pacientes con un mal control de la INR en España, no se suele tomar ninguna actitud activa para mejorar esta situación37. Y es que existe una tendencia del médico a pensar que los pacientes tienen un mejor control de la INR que el que en realidad tienen, lo que sin duda facilitaría esta inercia terapéutica93. Asimismo, la dificultad al acceso del médico a los valores del tiempo en rango terapéutico, que es frecuente en determinadas regiones de España94.
Se han descrito diferentes factores predictores independientes de cambio de AVK a ACOD (Figura 4)38. Parece que el tratamiento crónico con AVK favorecería que no se cambie a ACOD, independientemente del control de la INR, lo que es un error, ya que cada paciente exige una revaluación continua de su situación clínica. También la enfermedad renal favorece el tratamiento con AVK en lugar del cambio a ACOD cuando esté indicado, teniendo en cuenta además que los AVK producen un mayor daño estructural y un deterioro de la función renal más rápido (nefropatía por warfarina)24. Asimismo, tener mayores ingresos económicos favorecería el cambio a ACOD38, lo que podría generar diferencias en la atención sanitaria de los pacientes de acuerdo con este criterio.
Factores independientes predictores del cambio de AVK a ACOD38. Valores por encima de 0 implican aumento de probabilidad de cambiar de AVK a ACOD, y por debajo de 0 implican menor probabilidad de cambio de AVK a ACOD. AP: atención primaria; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; INR: razón internacional normalizada.
Por otra parte, el desconocimiento de las evidencias científicas actuales es otro factor relevante, que favorece que haya diferencias importantes en el abordaje de la anticoagulación según las distintas especialidades95-97. En este contexto, mejorar la estratificación de riesgo de ictus98, la identificación precoz del paciente en riesgo de tener un mal control de la INR35,99,100 y una mejor coordinación entre las distintas especialidades podrían mejorar el grado de conocimiento y, en último término, mejorar la prescripción del tratamiento anticoagulante del paciente con FA de acuerdo con las guías de práctica clínica101-105.
En aras de superar las barreras antedichas, y habida cuenta de que su prescripción consiste en una sola toma al día, además de su mayor sencillez a la hora de ajustar la posología, el rivaroxabán brinda una alternativa que puede favorecer el cambio de un AVK a ACOD y contribuir a la reducción del riesgo de ictus isquémico en la práctica clínica22,23,68,69.
ConclusionesLa adecuada anticoagulación es imprescindible para disminuir el riesgo de complicaciones tromboembólicas en el paciente con FA. Los AVK fueron los primeros anticoagulantes orales y se han empleado durante décadas, pero han sido ampliamente superados por los ACOD en cuanto a eficacia, seguridad y beneficio clínico neto. De hecho, esta superioridad se ha demostrado no solo en los ensayos clínicos, sino también en los estudios de práctica clínica. En los países donde hay una mayor prescripción de ACOD, la incidencia de ictus isquémico ha disminuido en mayor medida. El empleo de los ACOD ha ido aumentando en los últimos años en los diferentes países, pero este incremento se ha realizado de manera desigual, y España es uno de los países de Europa con menores tasas de prescripción de ACOD. De hecho, y en contra de lo que recomiendan las guías de práctica clínica, en España todavía se sigue prescribiendo en mayor medida los AVK frente a los ACOD. Tanto el visado como la inercia terapéutica, entre otras causas, explicarían estas tasas de prescripción. Son necesarias medidas para corregir esta situación, y así mejorar el pronóstico de nuestros pacientes.
AgradecimientosContent Ed Net (Madrid) proporcionó asistencia editorial en la redacción de este manuscrito, con financiación de Bayer Hispania.
Conflicto de interesesA.I. Pérez Cabeza ha recibido remuneraciones por labores de asesoramiento para Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo y Bayer. J. Nevado Portero no tiene ningún conflicto de intereses en relación a la publicación del presente artículo. M. Ruiz Ortiz ha recibido honorarios por labores docentes y/o de asesoría de Bayer, Pfizer, Bristol Myers Squibb, Daiichi Sankyo y Boehringer Ingelheim. L. Tercedor ha recibido honorarios por labores de consultoría de Bayer y ponencias de Pfizer. R. Vázquez García no tiene ningún conflicto de intereses en relación con la publicación del presente artículo. J.L. Delgado Prieto ha recibido pago de ponencias por Bayer, BMS-Pfizer, Boeringer, Daichi-Sankyo. A. Recio Mayoral no tiene ningún conflicto de intereses en relación con la publicación del presente artículo. M. Beltrán Robles ha colaborado como asesor científico en proyectos financiados por Bayer, Boehringer-Ingelheim, Pfizer y Daiichi sankyo. F. Moniche ha recibido honorarios por labores docentes y/o de asesoría de Bayer, Pfizer, Bris-tol Myers Squibb, Daiichi Sankyo y Boehringer Ingelheim. J. Masjuán ha recibido honorarios por labores docentes y de asesoría de Bayer, Pfizer, Bristol Myers Squibb, Daiichi Sankyo y Boehringer Ingelheim.