¿Qué medida del grosor íntima-media carotídeo caracteriza mejor la carga aterosclerótica del paciente hipertenso: valor máximo o medio?

Introducción

Los cambios originados en la pared arterial por la aterosclerosis progresan lentamente en un largo periodo subclínico, caracterizado por daño endotelial y engrosamiento difuso de la íntima arterial. Estas fases iniciales de la enfermedad pueden diagnosticarse mediante ecografía con la medición del espesor íntima-media arterial, especialmente a nivel carotídeo. El grosor íntima-media carotídeo (GIMc) es el factor de riesgo que más se asocia con la enfermedad cardiovascular en comparación con otros factores de riesgo tradicionales^{1, 2} y predice la aparición de ictus e infarto agudo de miocardio^{3, 4}. Por lo tanto, no es de extrañar que su determinación en la estratificación del riesgo cardiovascular individual y la lesión de órgano diana aparezca en las recientes guías de hipertensión arterial (HTA); se considera patológico un valor>0,9 mm⁵. Actualmente, disponemos de un software de detección automática de bordes que permite obtener de manera rápida y reproducible los valores medio y máximo del GIMc, si bien existe controversia sobre cuál de estos dos valores debe emplearse en la valoración del riesgo del paciente hipertenso. El propósito de este trabajo es determinar cuál de estos valores, medio o máximo, se asocia a una mayor carga aterosclerótica y, por ello, a un riesgo cardiovascular mayor en una población de pacientes hipertensos.

Métodos

Se ha analizado de manera consecutiva a 215 pacientes hipertensos remitidos a una unidad de HTA integrada en un servicio de cardiología en 2008-2009. A todos los pacientes se realizaron anamnesis y examen físico completos, junto con pruebas de laboratorio. Se recogieron, además, los principales factores de riesgo cardiovascular y antecedentes personales. Para la detección de lesión de órgano diana se determinó la microalbuminuria en orina de 24 h, el índice tobillo-brazo (ITB), un ecocardiograma para el cálculo de la masa ventricular izquierda y una ecografía carotídea en modo B para la determinación del GIMc. La medición se realizó en la pared posterior de ambas carótidas comunes, a 1 cm de la bifurcación carotídea⁶, con una sonda vascular de 7 mHz (Vivid 7^®, General Electric). Mediante un software informático de detección automática de bordes integrado en el aparato (EchoPAC^®, General Electric), se obtuvieron los valores máximo y medio del GIMc (Figura 1). Asimismo, se analizó todo el sistema carotídeo en busca de placas ateroscleróticas.

Figura 1. Ecografía carotídea que muestra un aumento patológico del grosor íntima-media carotídeo medio (0,91 mm) y máximo (1,27 mm) mediante detección automática de bordes.

Siguiendo las recomendaciones, se consideró lesión de órgano diana los valores del GIMc>0,9 mm y/o la presencia de placas⁵. Los pacientes fueron clasificados finalmente en tres grupos: GIMc máximo>0,9 mm (con GIMc medio<0,9 mm), GIMc medio>0,9 mm (con GIMc máximo>0,9 mm) y un tercer grupo con GIMc normal (ambos valores,<0,9 mm).

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se describen con medidas de centralización y dispersión y las variables cualitativas como frecuencias relativas. Se comprobó la distribución normal de las variables continuas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Para su comparación se emplearon la t de Student en caso de normalidad o el test de Mann-Whitney si no seguían una distribución normal. El análisis de las variables cualitativas se realizó mediante el test de la χ². Si la frecuencia esperada era inferior a 5, se utilizó el test exacto de Fisher.

Se realizó un modelo de regresión logística binaria para determinar la relación entre un GIMc patológico y los diferentes factores de riesgo, incluyendo las variables con significación estadística en el análisis bivariable o con repercusión clínica contrastada en estudios previos (sexo y tabaco). No se incluyó la estenosis carotídea>50% dado que su prevalencia fue escasa en nuestro estudio. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0. Se consideró significativo un valor de p<0,05.

Resultados

Se incluyó a 215 pacientes con una media de edad de 56±13 años. En la Tabla 1 se recogen las principales características de la población estudiada.

Tabla 1. Características basales de la población analizada

	Población total (n=215)	GIMc patológico (n=149)	GIMc normal (n=66)	p
Edad (años)	56±13	60,93±11,3	47,7±12,5	< 0,001
Varones	153 (71,2)	112 (75,2)	41 (62,1)	0,072
Diabetes mellitus	47 (21,9)	34 (22,8)	13 (19,7)	0,721
Tabaquismo activo	61 (28,4)	46 (30,9)	15 (22,7)	0,1
Dislipemia	90 (41,9)	72 (48,3)	18 (27,3)	0,004
Cardiopatía isquémica	12 (5,6)	11 (7,4)	1 (1,5)	0,11
ACVA	14 (6,5)	13 (8,7)	1 (1,5)	0,069
Peso (kg)	85,29±16,98	85,24±16,9	85,41±17,29	0,924
Talla (cm)	1,66±0,09	1,66±0,09	1,67±0,093	0,379
Perímetro abdominal (cm)	103,27±13,91	104,6±13,61	100,17±14,22	0,34
PAS (mmHg)	156,37±23,88	157,94±24,5	152,82±21,82	0,24
PAD (mmHg)	89,66±14,67	89,25±14,79	90,59±14,49	0,59
Glucosa (mg/dl) ^*	105 [23]	107 [33,5]	105 [26,25]	0,811
Creatinina (mg/dl)	0,97±29,24	1,01±0,31	0,87±0,211	0,01
cHDL (mg/dl)	48,6±12,88	47,19±12,65	51,77±12,91	0,016
FG (ml/min)	84,65±22,52	80,3±20,88	94,5±20,07	< 0,001
MAU en 24 h (mg) ^*	10,25 [22,55]	15,05 [53,23]	9,9 [28,1]	0,057
MVIsc ^*	96,87 [37,21]	107,62 [34,67]	88,61 [33,84]	< 0,001
Evolución de la HTA (años) ^*	5,47 [73,75]	8 [14,98]	2,92 [9,47]	< 0,001
Placa carotídea	95 (45,5)	86 (58,1)	9 (14,8)	< 0,001
Estenosis carotídea>50%	10 (5)	10 (7,1)	0	0,036
ITB	1,07±0,17	1,05±0,18	1,11±0,15	0,031

ACVA: accidente cerebrovascular; cHDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad; FG: filtrado glomerular; GIMc: grosor íntima-media carotídeo; ITB: índice tobillo-brazo; MAU: microalbuminuria; MVIsc: masa ventricular izquierda ajustada por superficie corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.

* En estas variables que no presentan distribución normal, se utilizó el test de Mann-Whitney y los resultados se expresan como mediana [intervalo intercuartílico].

Tras la determinación del GIMc, se clasificó a los pacientes en tres grupos: 82 pacientes presentaron un GIMc máximo>0,9 mm (38,1%), 67 pacientes tuvieron un GIMc medio > 0,9 mm (31,1%) y únicamente 66 pacientes presentaron un GIMc normal (30,7%).

En el estudio comparativo entre dichas poblaciones, se puso de manifiesto que los pacientes con GIMc patológico (fuera máximo o medio) presentaban una significativa mayor edad, mayor prevalencia de dislipemia y accidente cerebrovascular previo, mayor tiempo de evolución de la HTA y peor filtrado renal que los pacientes con GIMc normal (Tabla 1). Asimismo, también hubo una mayor presencia de placas y estenosis carotídeas, así como un peor ITB, en el grupo con GIMc patológico.

En el análisis multivariable, los principales factores asociados a un GIMc patológico fueron la edad (odds ratio [OR]=1,12; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,07-1,18; p<0,001), el tabaquismo activo (OR=5; IC del 95%, 1,72-14,5; p<0,001), el sexo masculino (OR=3,89; IC del 95%, 1,51-10,02; p=0,005) y el tiempo de evolución de la HTA (OR=3,07; IC del 95%, 1,59-5,93; p<0,001).

Cuando se analizó a los pacientes con GIMc patológico, se observó una mayor prevalencia de placas carotídeas, estenosis carotídea > 50% e ITB más bajo en el grupo con GIMc medio > 0,9 mm, en comparación con el grupo con GIMc máximo > 0,9 mm (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis comparativo de los pacientes con grosor íntima-media carotídeo patológico

	GIMc máximo (n=82)	GIMc medio (n=67)	p
Edad (años)	59,8±11,38	62,31±11,13	0,179
Varones	60 (73,2)	52 (77,6)	0,57
Diabetes mellitus	19 (23,2)	15 (22,4)	0,9
Tabaquismo activo	25 (30,5)	21 (31,3)	0,94
Dislipemia	47 (57,3)	25 (37,3)	0,015
Cardiopatía isquémica	5 (6,1)	6 (9)	0,54
ACVA	6 (7,3)	7 (10,4)	0,567
Peso (kg)	87,28±1,69	82,73±15,65	0,105
Talla (cm)	1,66±0,1	1,66±0,09	0,84
Perímetro abdominal (cm)	105,98±14,62	102,93±12,17	0,179
PAS (mmHg)	158,2±25,6	157,63±24,9	0,94
PAD (mmHg)	90,73±14,31	87,43±15,26	0,141
Glucosa (mg/dl) ^*	109 [32,5]	106 [36]	0,299
Creatinina (mg/dl)	0,98±0,25	1,04±0,37	0,272
cHDL (mg/dl)	47,4±13,12	46,94±12,15	0,82
FG (ml/min)	80,79±21,19	79,52±20,64	0,675
MAU en 24 h (mg) ^*	14,95 [58,45]	15,5 [50,97]	0,25
MVIsc ^*	103,17 [35,06]	110,27 [36,44]	0,14
Evolución de la HTA (años) ^*	8,55 [16,33]	7,3 [13,48]	0,41
Placa carotídea	39 (48,1)	47 (70,1)	0,007
Estenosis carotídea>50%	2 (2,6)	8 (12,5)	0,023
ITB	1,08±0,18	1,01±0,16	0,01

ACVA: accidente cerebrovascular; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; FG: filtrado glomerular; GIMc: grosor íntima-media carotídeo; ITB: índice tobillo-brazo; MAU: microalbuminuria; MVIsc: masa ventricular izquierda ajustada por superficie corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.

* En estas variables que no presentan distribución normal, se utilizó el test de Mann-Whitney y los resultados se expresan como mediana [intervalo intercuartílico].

Discusión

Nuestro estudio muestra por primera vez un resultado interesante y poco aclarado en las guías de HTA, como es la mejor aproximación de la carga aterosclerótica del paciente hipertenso mediante la determinación del GIMc medio en lugar del valor máximo, traducido en un valor de ITB más bajo y una mayor prevalencia de placas y estenosis carotídeas, si bien la presencia de estas últimas fue baja en nuestro estudio.

Múltiples estudios han puesto de manifiesto que el incremento en el GIMc y las placas en esa zona, sean o no estenóticas, se asocian a un aumento del riesgo relativo de sufrir un evento cardiovascular, tanto más cuanto más se eleve ese valor³. Por ello, las actuales guías europeas de HTA consideran un valor del GIMc > 0,9 mm como un marcador de lesión de órgano diana y, por ende, la identificación de un paciente en alto riesgo⁵. Sin embargo, esta diferenciación dicotómica y simplista presenta dos grandes limitaciones. Por un lado, una emergente evidencia clínica indica que el GIMc por debajo de ciertos valores no refleja la enfermedad aterosclerótica como tal, aunque sí reflejaría los cambios vasculares que producen la edad y las respuestas adaptativas del vaso al incremento de la carga hemodinámica por la HTA⁷. Los estudios anatomopatológicos han demostrado que la hiperplasia intimal en relación con la edad y la hiperplasia fibromuscular secundaria a la HTA puede aumentar el GIMc en ausencia de placa aterosclerótica. De hecho está perfectamente establecida la estrecha relación entre GIMc y edad, que oscila en 0,7-1,5 mm y se incrementa en 0,01-0,02 mm cada año de vida. Por ello, se ha de ser consciente del efecto significativo de la edad en los modelos de riesgo cardiovascular total. Dicho efecto es tan intenso que en los adultos jóvenes (en especial las mujeres) es improbable que se alcance un grado de riesgo elevado a pesar de que haya más de un factor de riesgo y un aumento claro del riesgo relativo (infravaloración), mientras que en ancianos el propio envejecimiento podría causar el aumento del GIMc y se sobrevaloraría este índice.

Otra cuestión importante sobre la que no existe ningún consenso es acerca de qué medida del GIMc, valor máximo o medio, utilizar en la valoración pronóstica del paciente hipertenso. Numerosos trabajos establecen que el valor máximo sería el que mejor se correlaciona con eventos cardiovasculares futuros, sin llegar a especificar el motivo de elegir este valor frente al valor medio⁸. Por el contrario, otros autores establecen el valor medio del GIMc como el adecuado y el menos susceptible de errores, ya que el valor máximo podría reflejar estadios más avanzados de grosor focal hacia la formación de placas⁶. No hay una respuesta definitiva para esto y es necesario un protocolo estandarizado donde se aclare esta controversia. En este sentido, nuestro estudio pone de manifiesto que el uso del valor medio del GIMc (independientemente de la presencia o ausencia de placas) se asocia mejor con la carga aterosclerótica del paciente hipertenso frente al valor del GIMc máximo.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Recibido 9 Abril 2010

Aceptado 19 Junio 2010

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de San Juan, Ctra, Valencia-Alicante s/n, 03550 Sant Joan d’Alacant, Alicante, España. [e-mail]