La escala SCORE recomienda indistintamente dos métodos para el cálculo del riesgo cardiovascular: uso de colesterol total (CT) o del índice aterogénico (IA). Se evalúa la correlación entre ambos y la concordancia en la identificación del riesgo cardiovascular elevado. Estudio observacional en población de 40-65 años. Se calcula el coeficiente de correlación intraclase (CCI) de acuerdo, el método de Bland-Almand (MBA) y el índice Kappa (IK). El CCI intraclase fue de 0,671 (intervalo del confianza [IC] del 95%, 0,413-0,796; p<0,001); con el MBA, la media de las diferencias fue 0,74. El IK fue 0,297 (p<0,001) y los acuerdos específicos positivos, 0,31. Las discrepancias correspondieron a individuos con riesgo cardiovascular alto con SCORE-CT y no alto con SCORE-IA (4,7%). Presentaban riesgo elevado el 5,8% (n=518) con SCORE-CT y el 1,1% (n=95) con SCORE-IA. Falta acuerdo entre los dos métodos para detectar a los pacientes con alto riesgo.
Palabras clave
Para establecer prioridades de intervención en pacientes en prevención primaria cardiovascular (CV) es necesario estratificar su riesgo CV, y en nuestro país las dos funciones adaptadas son REGICOR y SCORE1. En un estudio previo, nuestro grupo de trabajo concluyó que la concordancia entre ambas era discreta2.
El proyecto SCORE3 recomienda el cálculo del riesgo utilizando indistintamente el colesterol total (CT) o el índice aterogénico (IA). Ello ha sido aceptado por las guías europeas y españolas4, 5, 6. Se considera riesgo elevado a partir de un valor ≥ 5%4, 5, 6. Se pretende valorar la concordancia de los dos cálculos (SCORE-CT y SCORE-IA)3, la concordancia para la detección de riesgo CV elevado y el perfil del grupo discrepante.
MétodosLa metodología del estudio ya ha sido publicada2. Participaron 33.440 sujetos procedentes de un programa de actividades preventivas de la Comunidad Valenciana. Se analiza a 8.942 por tener elevada una primera determinación de CT (≥ 200 mg/dl). Estudio observacional transversal. Criterios de inclusión: edad de 40 a 65 años3, sin antecedentes de enfermedad CV establecida y tener cumplimentadas las variables para el cálculo de riesgo CV según SCORE3. Se calcula la correlación entre los resultados de SCORE con CT e IA, modificando el valor de los pacientes diabéticos, según las recomendaciones del SCORE Project3. Se utilizó el coeficiente de correlación rho de Spearman para las variables cuantitativas ordinales. También se estudió la concordancia mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI) de acuerdo. Se aplica el análisis de las diferencias individuales o método de Bland-Altman7. Se estudia la concordancia para el diagnóstico de riesgo alto (≥ 5%), con SCORE-CT frente a SCORE-IA mediante el coeficiente kappa y los índices de acuerdo específicos en los resultados positivos y negativos. Se caracterizó el perfil de los discrepantes.
ResultadosLa distribución de los sujetos según su riesgo (alto o no alto) para cada modelo y el perfil concordante y discrepante en el riesgo CV alto entre los dos modelos se detallan en las Tabla 1, Tabla 2 respectivamente. La correlación con la rho de Spearman fue 0,987 (Figura 1) (p<0,001), y la concordancia mediante el método de Bland-Altman (Figura 2) muestra que a mayores valores de SCORE mayores discordancias, aunque la media de las diferencias fue 0,74. El CCI fue 0,671 (intervalo de confianza del 95%, 0,413-0,796; p<0,001). Presentaban riesgo alto el 5,8% (n=518) de los sujetos con SCORE-CT y el 1,1% (n=95) con SCORE-IA. El índice kappa fue 0,297 (p<0,001) (Tabla 1) y los acuerdos específicos, 0,31 para el resultado positivo y 0,976 para el negativo.
Tabla 1. Distribución de los sujetos según la clasificación de riesgo alto con SCORE basado en colesterol total o índice aterogénico
| SCORE-CT | Total | ||
| Riesgo alto | Riesgo no alto | ||
| SCORE-IA | |||
| Riesgo alto | 95 (1,1) | 0 | 95 (1,1) |
| Riesgo no alto | 423 (4,7) | 8.424 (94,2) | 8.847 (98,9) |
| Total | 518 (5,8) | 8.424 (94,2) | 8.942 (100) |
CT: colesterol total; IA: índice aterogénico. K=0,297. Los datos expresan n (%).
Tabla 2. Características de los sujetos concordantes y discrepantes en la identificación del riesgo alto entre los dos métodos de la función SCORE
| Pacientes con riesgo alto con SCORE-CT y no alto con SCORE-IA (n=423) | Pacientes con riesgo no alto con SCORE-CT y alto con SCORE-IA (n=95) | Total (n=8.942) | |
| Edad (años) | 60,9±3,6 | 62,4±2,7 | 51,3±7,3 |
| Varones | 362 (85,6) | 76 (79,5) | 5.357 (59,9) |
| IMC | 28,8±4,1 | 32,2±13,3 | 27,7±4,7 |
| Fumadores | 222 (52,2) | 55 (57,7) | 2.477 (27,7) |
| Diabetes mellitus | 107 (25,3) | 56 (59) | 322 (3,6) |
| Hipertensión arterial | 139 (32,9) | 45 (47,4) | 1.288 (14,4) |
| Dislipemia | 92 (21,7) | 29 (30,8) | 1.028 (11,5) |
| Glucemia basal (mg/dl) | 119,2±44,1 | 149,3±43,2 | 97,3±24,3 |
| CT (mg/dl) | 244,4±50,4 | 221,8±45,2 | 223,3±39,6 |
| cLDL (mg/dl) | 154,3±36,6 | 141,1±42,4 | 139,2±36,3 |
| cHDL (mg/dl) | 54,3±15,1 | 54,2±16,9 | 59,5±16,9 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 155,3±75,4 | 151±105,8 | 124,3±81,4 |
| IA | 4,76±1,49 | 4,48±1,38 | 4,02±1,29 |
| PAS (mmHg) | 145±17,1 | 163,5±17,7 | 127,3±17,1 |
| PAD (mmHg) | 84,2±10,8 | 89,7±11,3 | 78,2±10,9 |
cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; IA: índice aterogénico; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
Las cifras expresan n (%) o media±desviación estándar.
Figura 1. Valores de riesgo cardiovascular con la tabla SCORE: correlación de Spearman entre los calculados con colesterol total o con índice aterogénico. (Rho=0,987; p<0,001).
Figura 2. Concordancia de Bland-Altman de los dos métodos de cálculo del riesgo cardiovascular mediante colesterol total (CT) o índice aterogénico (IA).
DiscusiónNuestros datos corroboran la buena concordancia entre los cálculos de SCORE-CT y SCORE-IA3, pues la correlación de Spearman, el CCI y el método de Bland-Altman son buenos. Pero los coeficientes de correlación no son los mejores índices para expresar concordancia, porque dos medidas pueden estar muy relacionadas pero no dar nunca el mismo resultado. Y se trata de diagnosticar a un paciente con riesgo elevado o no, con las consecuencias pronósticas y terapéuticas que ello conlleva.
El índice kappa para el diagnóstico de riesgo CV elevado es bajo, debido al exceso de discrepancias que van en una misma dirección: riesgo CV alto con SCORE-CT y no elevado con SCORE-IA. También lo indica gráficamente el método de Bland-Altman, en el que las discordancias crecen a medida que aumentan los valores de SCORE.
La influencia de los desequilibrios entre los resultados positivos y negativos depende de la prevalencia de la condición en estudio (en este caso, riesgo ≥ 5%). Esto implica que, por el mero hecho de haber mayor prevalencia del riesgo alto, se obtendrá un índice kappa más elevado. Dado que la condición en estudio (riesgo ≥ 5%) en España es posiblemente menor que en otros países, esa puede ser una de las razones de que se obtiene un acuerdo tan bajo.
Más de un 80% de los pacientes con riesgo CV elevado con SCORE-CT en la práctica clínica no serían identificados como tales con SCORE-IA, y ese grupo discordante supone casi un 5% de la muestra total. Se trata de individuos con muchos factores de riesgo CV y mal controlados. Hay que recordar que es en la población masculina en la que las evidencias son más claras sobre el uso de estatinas en prevención primaria para disminuir la mortalidad CV8.
También podría hacerse la interpretación inversa: que utilizando SCORE-CT se considera en alto riesgo a muchos sujetos (4,7%; n=423) que según SCORE-IA no lo serían. Ello justificaría un menor número de intervenciones terapéuticas en una población como la española, caracterizada por valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) más altos que en otros países europeos9. Hay que recordar que las tablas de riesgo CV para países de baja incidencia se obtuvieron con poblaciones en su mayor parte de Bélgica e Italia, cuyos riesgos CV medios son aproximadamente un 30% mayores que el español10, 11.
No podemos recomendar uno de los métodos (SCORE-CT o SCORE-IA), pues para ello habría que realizar un estudio de cohortes. Pero lo que sí aportan nuestros datos es que el número de individuos con riesgo alto es más de 5 veces superior con SCORE-CT que con SCORE-IA, con una preocupante discrepancia en la clasificación del riesgo CV elevado.
Una posible explicación sería que la muestra tiene una elevada media general de cHDL, cercana a 60 mg/dl, cifras que el Adult Treatment Panel III considera factor CV protector12. Ello puede deberse a que en nuestro país sigue predominando el modelo de dieta mediterránea, a pesar de algunos cambios preocupantes13, 14.
Al haberse publicado recientemente una escala SCORE calibrada para España15, convendría valorar si con esta nueva función se puede realizar el cálculo del riesgo CV indistintamente con CT o IA.
En conclusión, falta acuerdo entre los dos métodos (SCORE-CT y SCORE-IA) para detectar a pacientes con alto riesgo, al menos en población española, caracterizada por valores altos de cHDL, bien porque el SCORE-CT sobrestima el riesgo CV alto, bien porque el SCORE-IA lo subestima.
Conflicto de interesesNinguno.
Recibido 23 Marzo 2010
Aceptado 20 Junio 2010
Autor para correspondencia: Cátedra de Medicina de Familia, Departamento de Medicina, Universidad Miguel Hernández, Ctra. Valencia-Alicante, s/n. 03550 San Juan de Alicante, Alicante. España. atencion.primaria@umh.es