Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial se define como cifras tensionales > 140/90 mmHg. Sin embargo, varios factores pueden provocar un aumento de las cifras de presión arterial sin que esto signifique que exista una hipertensión arterial1. El fenómeno de la «bata blanca» lo provocamos los médicos cuando realizamos la medición de la presión arterial y obtenemos cifras de presión arterial mayores a las que comunica la enfermera en un mismo paciente, lo que podría conducirnos a un diagnóstico equivocado de hipertensión2.
El fenómeno de la bata blanca es frecuente. Martínez comunicó que el 39% de un total de 345 pacientes catalogados como hipertensos en unidades de atención primaria en España algunos de ellos con tratamiento antihipertensivo-, lo presentan3. En México se ha encontrado en el 16-20% de los pacientes con tratamiento farmacológico1,4. Estos trabajos incluyen pacientes con hipertensión diastólica, pero la frecuencia de este fenómeno en la población geriátrica con hipertensión sistólica aislada (sistólica > 140 mmHg y diastólica < 90 mmHg), en quienes la frecuencia de hipertensión de bata blanca aumenta conforme avanza la edad5, no ha sido determinada en México.
La automedición de la presión arterial por el paciente se basa en que el paciente realice sus propias mediciones de la presión arterial en su domicilio o en el trabajo en el transcurso del día. Estudios recientes han resaltado algunas ventajas de esta herramienta, al comunicar que los valores de presión sistólica que el paciente registra en su casa por automedición tienen mayor poder predictivo sobre la mortalidad cardiovascular que los obtenidos en el consultorio6. Nuestra clínica de hipertensión adiestra al enfermo sobre la forma adecuada de medir la presión arterial y el uso del aparato, y le presta un equipo portátil semiautomático de su propiedad por un tiempo predeterminado. El sujeto realiza mediciones frecuentes de la presión arterial extrahospitalaria y lleva un registro. El propósito del presente estudio es evaluar, mediante la automedición, la prevalencia de la hipertensión de bata blanca en pacientes remitidos a nuestra clínica de hipertensión con el diagnóstico de hipertensión sistólica aislada.
PACIENTES Y MÉTODO
Incluimos a pacientes mayores de 60 años de edad que fueron remitidos a nuestra clínica de hipertensión arterial con el diagnóstico de hipertensión sistólica aislada (sistólica > 140 mmHg y diastólica < 90 mmHg) realizado por lo menos 6 meses antes por médicos de la consulta externa de nuestro hospital y con por lo menos 2 registros de presión arterial en días distintos, durante 1999. Los pacientes fueron adiestrados en la técnica de automedición de la presión arterial domiciliaria con un equipo semiautomático Omron HEM-713C (Omron Healthcare Inc. Illinois, EE.UU.), validado por la Sociedad Americana de Metrología. Posteriormente, y previo consentimiento informado por escrito, se llevó a cabo un período de lavado de 2 semanas, al término del cual los pacientes se realizaron automedición de 3 días, con registros por triplicado al despertarse, a las 10.00, 15.00 h y al acostarse, anotando los valores en la forma de registro proporcionada. En la siguiente fase, aquellos que presentaron cifras de presión sistólica > 135 mmHg reanudaron el tratamiento antihipertensivo de forma individualizada, mientras que aquellos sujetos en quienes se registraron cifras menores a estos valores continuaron sin tratamiento farmacológico, repitiendo la automedición un mes después y de la misma forma.
Los pacientes realizaron los registros de presión arterial antes de la ingesta de alimentos y después de vaciar la vejiga, y a todos se les proporcionó un brazalete de acuerdo con su perímetro braquial. Se consideró adecuado un período de automedición cuando se realizaron más del 70% de los registros. Fueron excluidos los pacientes en quienes el diagnóstico de hipertensión se hizo antes de los 60 años, pacientes con cifras de presión diastólica mayor de 90 mmHg, enfermos con insuficiencia renal (creatinina > 3), hepática o cardíaca, historia de abuso de alcohol o fármacos psicotrópicos, o evidencia de hipertensión secundaria, así como pacientes con presión sistólica > 210 mmHg, control con dos o más fármacos antihipertensivos, enfermos con diabetes mellitus descompensada (glucemia > 250 mg/dl), historia de acontecimientos isquémico cardíaco o vascular cerebral 6 meses antes de su evaluación.
El estudio se realizó de acuerdo con la declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de investigación de nuestro hospital.
RESULTADOS
Durante el período del estudio se evaluaron en nuestra clínica de hipertensión 80 pacientes con diagnóstico de hipertensión sistólica aislada. Todos cumplieron con el adiestramiento, fueron elegibles para ingresar en el estudio y realizaron el período de lavado. Sus características basales, ya separados en hipertensos verdaderos y con bata blanca, se exponen en la tabla 1.
Después del primer registro por automedición, posterior al lavado, 20 pacientes (25%, 2 varones y 18 mujeres) presentaron valores promedio de presión sistólica menores de 135 mmHg, permaneciendo sin tratamiento. Los 20 pacientes continuaron con cifras de presión normales después del segundo proceso de automedición (fig. 1), y fueron considerados como normotensos (los 20 recibían tratamiento farmacológico antes de ingresar al estudio). La incidencia de fenómeno de bata blanca fue significativamente mayor en el sexo femenino (RR = 2,6, IC del 95%).
Fig. 1. Comportamiento de la presión arterial en población con hipertensión de bata blanca.
No hubo diferencia entre aquellos pacientes que permanecieron hipertensos y los que tuvieron registros normales en cuanto a la presencia de otras características clínicas, como índice de masa corporal, hipertrofia ventricular izquierda, coexistencia de diabetes mellitus o ingesta de antiinflamatorios no esteroides. Los 80 sujetos realizaron adecuadamente la automedición.
DISCUSIÓN
En este estudio encontramos hipertensión de bata blanca en el 25% de los pacientes geriátricos que acudieron a nuestra clínica de hipertensión con diagnóstico previo de hipertensión sistólica aislada. Esta cifra es discretamente mayor a la comunicada en nuestro país en pacientes más jóvenes con hipertensión arterial esencial1,4. No tenemos una explicación para la mayor frecuencia de bata blanca en el sexo femenino, lo que deberá aclararse en trabajos futuros. El diseño del estudio, con un período de lavado de 2 semanas, que evita la interferencia del efecto de los fármacos, así como el registro de múltiples cifras de presión arterial por parte del paciente sin influencia del médico y obtenidas a distintas horas del día con un equipo sencillo de usar y leer, que utiliza un método oscilométrico, está validado y ha demostrado su exactitud y fiabilidad en la medición ambulatoria de la presión arterial7, nos permite disponer de datos fiables para realizar un análisis imparcial.
Ciertamente, un paciente puede permanecer normotenso después de la suspensión del fármaco por situaciones clínicas como pérdida de peso o disminución en la ingesta de sal6; sin embargo, del inicio del lavado a la segunda automedición transcurren 6 semanas, tiempo insuficiente para una reducción de peso que induzca reducciones de la presión arterial.
Eliminar la posibilidad de hipertensión de bata blanca cuando se evalúa a un paciente geriátrico para realizar un eventual diagnóstico de hipertensión no solamente tiene importancia académica, ya que estos pacientes tienen propensión a la hipotensión ortostática por disfunción de los barorreceptores, por lo que el inicio de un fármaco que disminuya la presión arterial puede ocasionar hipoperfusión cerebral con acontecimientos adversos que varían de molestos a graves, además del aumento de costes que representa un manejo crónico innecesario5. Por otra parte, el tratamiento farmacológico no ha demostrado tener beneficio alguno en pacientes mayores de 60 años con hipertensión sistólica ambulatoria menor de 140 mmHg8.
CONCLUSIÓN
La hipertensión de bata blanca es frecuente en la población geriátrica con hipertensión sistólica aislada en México. El conocimiento de este hecho debe alertarnos para no sobrediagnosticar hipertensión en esta población, así como para evitar tratamientos innecesarios que aumenten los costes y desencadenen efectos adversos en ellos.
La automedición de la presión arterial debe considerarse parte de la evaluación rutinaria de los pacientes hipertensos de detección reciente, ya que ello, además de mejorar la certeza diagnóstica, servirá de referencia al evaluar la respuesta al tratamiento.
Correspondencia: Dr. A.F. Rubio Guerra. Plan de San Luis, s/n, esq. Bandera. México DF 07330. Correo electrónico: clinhta@hotmail.com Recibido el 11 de septiembre del 2000. Aceptado para su publicación el 5 de marzo del 2001.