Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El péptido natriurético cerebral o tipo B (PNB) es un potente regulador neurohormonal con acción natriurética, vasodilatadora e inhibidora del sistema nervioso simpático y del eje renina-angiotensina. El PNB es secretado por el músculo cardíaco, principalmente ventricular, como respuesta a sobrecargas de presión y/o volumen1. En la insuficiencia cardíaca (ICC), el PNB es un marcador de la activación neurohormonal y su determinación ha demostrado tener valor diagnóstico2,3, pronóstico4 y de utilidad en control del tratamiento5. Sin embargo, los estudios sobre el comportamiento y la relevancia clínica del PNB en el infarto agudo de miocardio (IAM) son escasos. En este contexto, los valores de PNB elevados se han relacionado con una mayor incidencia de ICC, disfunción sistólica, remodelado ventricular y, en general, peor pronóstico6-9. El objetivo de este estudio es evaluar la relación entre los valores de PNB al alta de la unidad coronaria (UCC) y las variables de interés en la estratificación de riesgo previa al alta hospitalaria en pacientes con IAM.
PACIENTES Y MÉTODO
Incluimos a 56 pacientes consecutivos, de edad ≤ 65 años (53,6 ± 9,4 años), que fueron dados de alta de la UCC con el diagnóstico de IAM, según los nuevos criterios de definición10.
A todos se les determinó, al alta de la UCC, el valor plasmático de PNB. Se empleó un dispositivo de inmunoanálisis de fluorescencia (Triage BNP Test®, Biosite) que utiliza una tira reactiva que se pone en contacto con una muestra de sangre completa recogida por punción venosa periférica. La precisión, exactitud diagnóstica y estabilidad de este sistema ya han sido descritas3.
Se determinó la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), previa al alta hospitalaria, en todos los pacientes mediante al menos una de las siguientes técnicas: ecocardiografía bidimensional, ventriculografía con isótopos o ventriculografía de contraste. Se definió como disfunción ventricular sistólica una FEVI ≤ 40%. Se realizó una coronariografía según criterio del clínico responsable en 44 pacientes, y se consideraron significativas las lesiones ≥ 70%.
Análisis estadístico
Las variables se expresaron como media y desviación estándar en el caso de ser cuantitativas y como frecuencia absoluta y porcentaje en el caso de ser categóricas. La comparación de medias se realizó mediante la prueba de la t de Student en el caso de comparación de 2 medias y el análisis de la varianza en la comparación de varias medias. La asociación entre variables cuantitativas se analizó mediante regresión lineal. El análisis multivariable se realizó mediante regresión múltiple. Se consideró significativo un valor de p ≤ 0,05. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS, versión 11.0.
RESULTADOS
Las características basales y clínicas al alta hospitalaria se muestran en la tabla 1. Se analizaron los valores de PNB en función de las características clínicas de los pacientes (tabla 2). Estos valores eran significativamente más elevados según la presencia de cardiopatía isquémica previa, diabetes mellitus (DM), ICC, disfunción ventricular izquierda o enfermedad coronaria extensa.
PNB, insuficiencia cardíaca y fracción de eyección
En el análisis univariable existía una diferencia significativa entre los valores medios de PNB al alta de la UCC según la presencia y severidad de la ICC durante la estancia hospitalaria (grado Killip máximo alcanzado; p < 0,0001), y entre los valores medios de PNB de los pacientes clasificados según la presencia o no de disfunción ventricular izquierda (tabla 3).
En el análisis multivariable, el valor de PNB fue la única variable que se relacionaba con la fracción de eyección (FE) post-IAM (p = 0,01; tabla 4). Establecimos un modelo predictivo de la FE basado en los valores de PNB medidos al alta de la UCC mediante la regresión por pasos de todas las variables (edad, sexo masculino, DM, cardiopatía isquémica previa, IAM anterior, síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, PNB y grado Killip máximo alcanzado) consideradas determinantes de dicho parámetro. La variable más predictora de la FE al alta fue el PNB (FE = 59,26-0,02 PNB [pg/ml]). La introducción del resto de las variables clínicas en el modelo no aumentaba de forma significativa su poder predictivo.
La asociación lineal entre los niveles de PNB y la FE al alta se muestra en la figura 1.
Fig. 1. Recta de regresión de los valores de péptido natriurético tipo B (PNB) con la fracción de eyección (FE) al alta de la unidad coronaria (UCC). A y B: coeficientes de la recta de regresión.
Analizamos la exactitud diagnóstica del PNB para la detección de pacientes con disfunción ventricular izquierda post-IAM, mediante curva ROC. El área bajo la curva fue de 0,82. El punto de corte óptimo fue 533 pg/ml. Los índices de validez diagnóstica para distintos puntos de corte se exponen en la figura 2.
Fig. 2. A: curva ROC que indica los valores de PNB en el diagnóstico de disfunción ventricular izquierda (FE ≤ 40%). B: índices de validez diagnóstica para distintos puntos de corte. FE: fracción de eyección. E: especificidad; LR (+): likelihood ratio para positivo; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
PNB y extensión de la enfermedad coronaria
Se realizó una coronariografía en 44 pacientes (78,6% de la muestra). Los valores de PNB presentaron una clara relación con la extensión y severidad de la enfermedad coronaria, número de vasos enfermos y enfermedad significativa de la arteria descendente anterior (DA; tabla 3). En el análisis univariable, el número de vasos con lesiones significativas sólo estaba relacionado con la presencia de DM, PNB y cardiopatía isquémica previa. Al ajustar por estas variables, el PNB era la única característica al alta de la UCC asociada de forma independiente con el número de vasos enfermos y enfermedad significativa de la DA (p = 0,001 y p = 0,01, respectivamente).
DISCUSIÓN
El descubrimiento de los péptidos natriuréticos supuso la confirmación del corazón como órgano endocrino, capaz de regular el estado hemodinámico de forma conjunta con otros órganos (sistema nervioso central, barorreceptores, riñón, etc.)1. Así, el PNB ha demostrado ser un perfecto marcador del estado de activación neurohormonal en pacientes con ICC, donde su elevación es marcador de mal pronóstico de forma independiente de otras variables, como la edad, la FEVI o el sexo4.
Se sabe que en el IAM, los valores de PNB están aumentados en las primeras 24 h de evolución6,7, con posterior estabilización en la fase subaguda, y que la edad avanzada es también causa de elevación del PNB11. En varios estudios se concluye que la elevación del PNB en la fase subaguda del IAM identifica a un subgrupo de pacientes de peor pronóstico, con mayor incidencia de disfunción ventricular izquierda, ICC, remodelado ventricular y muerte, a medio y largo plazo6-9.
Es este estudio determinamos el PNB en la fase subaguda del infarto y en pacientes jóvenes; así, evitamos el pico plasmático precoz y la influencia de la edad.
Evidenciamos la asociación de los valores de PNB al alta de la UCC con la FEVI al alta hospitalaria. Este hecho, además del ya demostrado valor pronóstico a medio y largo plazo, lo convertiría en una herramienta útil en la selección de pacientes para la realización o priorización de un ecocardiograma en las UCC donde la disponibilidad de esta técnica no la haga extensible a todos los pacientes con IAM. Por supuesto, la determinación del PNB nunca podrá reemplazar al ecocardiograma, aunque sí priorizar su realización. Además, el valor de PNB parece relacionarse con la extensión y la severidad de la enfermedad coronaria (número de vasos enfermos y/o enfermedad de la DA), por lo que podría utilizarse como un marcador más que guiaría hacia el posterior manejo, invasivo o conservador, de estos pacientes.
El comportamiento del PNB en el IAM podría estar influido por ciertos tratamientos, al igual que sucede en la ICC, por la isquemia residual o por el tamaño del IAM, entre otros. Estos aspectos no han sido evaluados en este estudio y, aunque es probable que la conclusión no cambie, los pacientes con PNB alto tienen una mayor disfunción ventricular izquierda y/o enfermedad coronaria extensa y podrían beneficiarse de una actitud invasiva en el manejo posterior.
Por tanto, de los resultados de nuestro estudio se concluye que la determinación de PNB al alta de la UCC, entre el segundo y el cuarto día post-IAM, es una técnica sencilla que proporciona importante información acerca de la situación clínica del paciente (ICC) y pronóstica (FEVI y extensión de la enfermedad coronaria) y, además, un marcador específico y de gran valor predictivo en la detección de disfunción ventricular post-IAM, lo que podría tener implicaciones en el manejo de estos pacientes.
Correspondencia: Dr. J.M. Nogales Asensio.
Avda. Sinforiano Madroñero, 19, 3.o C. 06011 Badajoz. España.
Correo electrónico: juanmanog@eresmas.com