Los bloqueadores beta son una piedra angular del tratamiento de diferentes enfermedades cardiovasculares. Si bien clásicamente se ha considerado que sus efectos se deben a su acción antagónica y competitiva en los receptores adrenérgicos beta, hoy se conoce que su efecto va más allá que el de un mero bloqueo de acción de las catecolaminas en estos receptores. Descubiertos como fármacos antianginosos en la década de los sesenta, hoy se utilizan para diferentes enfermedades cardiovasculares, como la insuficiencia cardiaca, las arritmias y la cardiopatía isquémica. En este artículo se revisan las evidencias de los efectos beneficiosos de los bloqueadores beta en estas diferentes afecciones, así como las recomendaciones actuales de su uso. Sorprendentemente, pese a utilizarse desde hace más de 4 décadas, aún siguen descubriéndose nuevos mecanismos de acción en compartimentos celulares no conocidos previamente, y esto hace que sigan abriéndose nuevos horizontes para el uso de estos fármacos. En conjunto, son uno de los grupos más fascinantes de nuestro arsenal terapéutico.
Palabras clave
Pocos grupos farmacológicos han sido tan estudiados a lo largo de los años en pacientes con diferentes enfermedades cardiovasculares como los bloqueadores beta (BB). En las últimas 3 décadas han revolucionado la cardiología, y se ha generado extensa evidencia de su eficacia en los 4 grupos de enfermedades cardiovasculares más frecuentes: insuficiencia cardiaca (IC), hipertensión arterial (HTA), arritmias y cardiopatía isquémica. A la vez, aún hoy se sigue encontrando nuevos mecanismos de acción de los BB, lo cual hace que e entiendan mejor las causas de este beneficio tan claro1. Estos nuevos descubrimientos abren incluso más la posible aplicación de los BB en contextos clínicos aún no explorados.
A continuación se presenta la evidencia existente sobre el beneficio de los BB en diferentes contextos clínicos, el mecanismo de acción por el que se obtiene beneficio y las recomendaciones actuales.
LOS BLOQUEADORES BETA EN INSUFICIENCIA CARDIACADurante muchos años los BB se consideraron contraindicación absoluta para los pacientes con IC por sus propiedades inotrópicas negativas. Supuso una revolución conceptual en el campo considerar que, contrariamente a lo pensado hasta el momento, los BB podrían ser paradójicamente beneficiosos. En la primera década del siglo xxi se demostró que estos fármacos resultaban en un efecto altamente beneficioso en pacientes con IC y, desde entonces, son una piedra angular para el tratamiento de la IC de pacientes con disfunción sistólica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] reducida [FEr], ≤ 40%). Sin embargo, la IC debe entenderse en todo su espectro, desde pacientes asintomáticos pero en riesgo de IC —estadio A del ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association)2— a pacientes sintomáticos con diferentes intervalos de FEVI o incluso pacientes hospitalizados o con síntomas graves de IC.
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducidaSe ha demostrado de manera contundente que los BB reducen el riesgo de muerte de los pacientes con IC-FEr. Su uso está ampliamente reconocido en la reciente guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)3. La tabla 1 muestra los datos de los principales ensayos aleatorizados4-10 que avalan el uso de los BB, así como su efecto en la reducción de objetivos más relevantes. Puede observarse que el metoprolol, el bisoprolol y el carvedilol se asocian con un efecto beneficioso significativo, mientras que con el bucindolol y el nebivolol la asociación no es tan consistente. En el ensayo SENIORS (edad> 70 años, el 64% con FEr), el nebivolol se asoció con menor riesgo del evento combinado de muerte y hospitalización por causa cardiovascular, pero no de la mortalidad sola o los demás eventos4. El bucindolol no mostró reducción de la mortalidad en el estudio BEST, aunque sí redujo las hospitalizaciones por IC5. Los 3 BB con evidencia más robusta en esta población (el metoprolol, el bisoprolol y el carvedilol) se asocian con una reducción de la progresión de la enfermedad, como lo demuestra la reducción de los tipos de muerte directamente relacionadas (súbita y por IC) y la menor tasa de hospitalizaciones por IC en los diferentes ensayos6–8.
Diseño y resultados de los principales ensayos clínicos con bloqueadores beta en insuficiencia cardiaca
Estudio (año, pacientes) | Fármaco, media (mg/día) | NYHA | FEVI | Isquémicos | Seguimiento medio, meses | NYHA III-IV | NNT1 vida1 año | Reducción de riesgo de muerte | Reducción del riesgo de hospitalización | ||||
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Total | CV | Súbita | Por IC | Total | Por IC | ||||||||
CIBIS-II6 (1999, n=2.647) | Bisoprolol 7,5 mg/día | III-IV | ≤ 35% | 50% | 15 | 100% | 23 | 34% | 29% | 44% | 26% | 20% | 36% |
MERIT-HF7 (1999, n=3.991) | Metoprolol 159 mg/día | II-IV | ≤ 40% | 65% | 12 | 59% | 27 | 34% | 38% | 41% | 49% | 18% | 35% |
US carvedilol10 (1996, n=1.094) | Carvedilol 45 mg/día | II-IV | ≤ 35% | 48% | 6 | 60% | 15 | 65% | 65% | 55% | 79% | 27% | — |
COPERNICUS8 (2002, n=2.289) | Carvedilol, 37 mg/día | III-IV | < 25% | 67% | 10 | 100% | 15 | 35% | — | — | — | 20% | 33% |
COMET9 (2003, n=3.029) | Carvedilol 42 mg/día frente a metoprolol 85 mg/día | II-IV | < 35% | 51% | 58 | 51% | — | 17% | 20% | 3%, NS | |||
BEST5 (2001, n=2.708) | Bucindolol 152 mg/día | III-IV | ≤ 35% | 59% | 24 | 100% | — | 10%, NS | 14%, NS | 12%, NS | 15%, NS | 8%, NS | 22% |
SENIORS4 (2005, n=2.128) | Nebivolol 7,7 mg/día | II-IV | * | 68% | 21 | 40% | — | 12%, NS | 16%, NS | — | — | 4%, NS | — |
CV: cardiovascular; IC: insuficiencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NNT: número de pacientes que es necesario tratar; NS: no significativo; NYHA: New York Heart Association.
Todos los estudios analizan los bloqueadores beta frente a placebo, excepto el COMET (carvedilol frente metoprolol tartrato). Todas las reducciones de riesgo son significativas, excepto otra indicación.
El estudio COMET es el único ensayo que ha comparado directamente 2 BB, el carvedilol frente al metoprolol tartrato, y encontró menor mortalidad con el carvedilol; sin embargo, la formulación del metoprolol no retardada, diferente de la del MERIT-HF7, pudo influir en estas diferencias9. En un amplio metanálisis basado principalmente en los BB con demostrado beneficio en supervivencia, no se encontraron diferencias entre los diferentes BB, que en conjunto redujeron la mortalidad en un 31% a los 12 meses sin interacciones con subgrupos11. La figura 1 muestra la reducción del riesgo relativo y el número de pacientes que es necesario tratar a 1 año para reducir los diferentes eventos, basado en los resultados del metanálisis11.
En los últimos años, diferentes metanálisis han abordado la relación entre el beneficio de los BB y la frecuencia cardiaca en la FEr. La relación entre mayor frecuencia cardiaca y peor pronóstico se encuentra bien establecida. Sin embargo, un subanálisis del estudio HF-ACTION mostró que el beneficio es mayor en presencia de dosis máximas, independientemente de la frecuencia cardiaca12. Por otro lado, otros metanálisis recientes han señalado que el beneficio de los BB relacionado con la reducción de la frecuencia cardiaca podría darse solo en pacientes con ritmo sinusal o al menos sería menor en los pacientes con fibrilación auricular (FA)13. Sin embargo, un subanálisis del estudio AF-CHF mostró que también los pacientes con FA y FEr se beneficiaban de los BB en términos de mortalidad14.
Un tema particular es el caso de los pacientes con FEr asintomáticos. En estos casos, los BB teóricamente previenen los procesos el remodelado ventricular adverso que participan en la progresión hacia IC sintomática. El estudio REVERT es el único que aleatorizó a pacientes asintomáticos en clase funcional I de la New York Heart Association (NYHA) con FEr (estadio B de la ACC/AHA)1, y mostró que el metoprolol succinato se asociaba al año con una reducción de los volúmenes y un aumento de la FEVI15. El estudio CAPRICORN (FEVI tras un infarto <40%) mostró una menor progresión a estadios sintomáticos junto con la mejora del remodelado y la función ventricular16. En un estudio observacional, el uso de BB redujo en un 60% los episodios de IC sintomática17.
Insuficiencia cardiaca con función sistólica en rango medio o conservadaLos ensayos clínicos prospectivos son escasos, con objetivos indirectos como parámetros ecocardiográficos o con escaso tamaño muestral que permita estimar el efecto en los eventos clínicos. Un estudio observacional, basado en un ajuste por puntuación de propensión con una amplia población de pacientes hospitalizados, y varios metanálisis indican que los BB podrían reducir la mortalidad de los pacientes con FEVI> 40%18. Recientemente, un subestudio del TOPCAT (FEVI> 45%) mostraba que los BB, en particular en ausencia de infarto, se asociaban con un aumento de eventos cardiovasculares adversos19. Sin embargo, tras la recomendación en la última guía europeas de considerar como subgrupo aparte a los pacientes con FEVI en rango medio (40-49%), un metanálisis individual que consideró la FEVI de cada paciente en los ensayos clínicos pivotales mostró que esos pacientes en ritmo sinusal sí podrían beneficiarse del tratamiento con BB en mortalidad20.
Insuficiencia cardiaca grave aguda o descompensadaPara los pacientes hospitalizados con FEr, no suspender los BB durante el ingreso reduce el riesgo de muerte en un 40% e iniciar el tratamiento con BB, si no lo tomaban ya, lo reduce en casi 60%21. Por el contrario, retirar los BB durante la hospitalización duplica la mortalidad22. El estudio COPERNICUS evaluó a pacientes con IC grave (NYHA III-IV y FEVI <25%), incluidos pacientes hospitalizados o descompensados que tomaban diuréticos endovenosos. El uso del carvedilol llevó a una reducción del 35% del riesgo total de muerte 7. Además, iniciarlos durante la hospitalización facilita la adherencia a los BB en el seguimiento23. En otro subanálisis del MERIT-HF que incluyó a pacientes con mayor deterioro clínico (NYHA III-IV y FEVI<25%), el beneficio del metoprolol fue claro e incluso mayor24.
LOS BLOQUEADORES BETA EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIALComparados con placebo, con los BB no se ha demostrado una reducción de la mortalidad por cualquier causa o cardiovascular en pacientes con HTA esencial no complicada25–27. Sin embargo, sí se ha demostrado beneficio en cuanto a reducción de eventos cardiovasculares, principalmente a expensas de los accidentes cerebrovasculares (ACV). Comparados con los diuréticos, los BB no se asocian con beneficio en los eventos cardiovasculares, e incluso pueden asociarse con mayor incidencia de ACV28. Parece que esta alta incidencia de ACV se asocia con la edad, que aumenta el riesgo de los BB en mayores de 60 años29. Comparados con los antagonistas del calcio o los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II, los BB se asocian con mayor riesgo de ACV26,27. En la figura 2 pueden observarse los resultados del empleo de los BB como fármacos de primera elección en el tratamiento de la HTA comparados con otros grupos farmacológicos.
Comparación de los bloqueadores beta con otros fármacos utilizados como estrategias de primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial. Se refleja gráficamente la razón de riesgos junto con su intervalo de confianza del 95% (entre paréntesis). ACV: accidente cerebrovascular; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; RR: razón de riesgos. *Eventos cuya razón de riesgo aportada con su intervalo de confianza tiene un nivel de certeza bajo según la clasificación GRADE del grupo de trabajo de grados de evidencia. La información se basa en el metanálisis de Wiysonge et al.27.
Debido a que los BB son un grupo de fármacos heterogéneo, las conclusiones derivadas de los metanálisis en general deben tomarse con cautela. En la tabla 2 se muestran los resultados de los más importantes ensayos clínicos que han analizado el papel de los distintos BB en el tratamiento de la HTA30-45.
Principales estudios clínicos que analizan los bloqueadores beta para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
Estudio | Población | Bloqueador beta | Comparación | Resultado |
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Berglund y Andersson30 | 47-54 años | Propranolol | Tiacida | Sin diferencia en mortalidad |
VA COOP31 | 21-65 años | Propranolol | Tiacida | Sin diferencia en mortalidad, IAM y ACV |
MRC32 | 35-64 años | Propranolol | TiacidaPlacebo | Menor riesgo de ACV frente a placebo, sin diferencia en IAM y mortalidadMás riesgo de ACV frente a tiacida |
Coope y Warrender33 | 60-79 años | Atenolol±tiacida | Placebo | Menor riesgo de ACV frente a placebo, sin diferencia en IAM y mortalidad |
HAPPHY34 | 40-65 años (solo varones) | MetoprololAtenolol | Tiacida | Tendencia a menos ACV frente a diuréticosSin diferencia en mortalidad ni IAM |
MAPHY35 | 40-64 años (solo varones blancos) | Metoprolol | Tiacida | Reducción de mortalidad total, IAM y ACV |
STOP-Hypertension36 | 70-84 años | PindololMetoprololAtenolol | Placebo | Reducción de mortalidad cardiovascular, IAM y ACV |
MRCOA37 | 65-74 años | AtenololDiuréticos | Placebo | Sin diferencia en muerte CV, ACV e IAM comparado con placebo (diurético frente a placebo sí reduce dichos eventos) |
UKPDS38 | Diábeticos | Atenolol | Captopril | Sin diferencia en mortalidad total, IAM y ACV |
STOP-239 | 70-84 años | PindololMetoprololAtenolol | Enalapril Lisinopril Felodipina Isradipino | Sin diferencia en mortalidad, IAM y ACV |
CAPPP40 | 20-66 años | MetoprololAtenolol | Captopril | Tendencia a mayor mortalidad cardiovascularSin diferencia en IAMMenor riesgo de ACV |
ELSA41 | Ateroesclerosis carotídea | Atenolol | Lacidipino | Mayor progresión de placa ateroesclerótica |
LIFE42 | 55-80 años | Atenolol | Losartán | Misma mortalidad CVMismo riesgo de IAMMás ACVMás DM |
INVEST43 | ≥ 50 añosCardiopatía isquémica | Atenolol±tiacida | Verapamilo±trandolapril | Sin diferencia en mortalidad, IAM y ACV |
CONVINCE44 | ≥ 55 años con 1 FRCV | Atenolol | Verapamilo | Sin diferencia en mortalidad, IAM y ACV |
ASCOT-BPLA45 | 40-79 añosAlto riesgo cardiovascular | Atenolol±tiacida | Amlodipino±perindopril | Tendencia a mayor riesgo de IAMMayor riesgo de ACVMayor mortalidad cardiovascularMayor riesgo de DM |
ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio.
La nueva guía europea de HTA46 excluye los BB como medicamentos de primera línea en la HTA no complicada.
LOS BLOQUEADORES BETA Y LAS ARRITMIAS CARDIACASLos receptores β1 constituyen el 80% de los receptores adrenérgicos del corazón. A través de su bloqueo, los BB contrarrestan el efecto proarrítmico que la actividad simpática ejerce sobre el miocardio47. El efecto antiarrítmico de los BB es el resultado, por un lado, de su acción electrofisiológica cardiaca directa, que se lleva a cabo de diferentes formas: por reducción de la frecuencia cardiaca, por disminución de la activación espontánea de marcapasos ectópicos, por enlentecimiento de la conducción de impulsos eléctricos o por aumento del periodo refractario del nódulo auriculoventricular. Pero por otro lado, su efecto antiarrítmico está condicionado por otros mecanismos que, aunque no son de acción electrofisiológica cardiaca directa, sí participan en la prevención de las arritmias cardiacas, por inhibición de la estimulación simpática, reducción de la isquemia miocárdica, su efecto en la función barorrefleja y la reducción del estrés mecánico. Estos efectos diferencian a los BB de los demás antiarrítmicos, que ejercen su efecto mediante la modulación directa de los canales iónicos del cardiomiocito. Los efectos proarrítmicos de los BB son escasos, y ofrecen un perfil de eficacia y seguridad muy alto.
Fibrilación auricularLos BB son fármacos de primera línea para el control de la frecuencia cardiaca en el contexto de la FA en ausencia de contraindicaciones48. A pesar de que el control de frecuencia es su uso fundamental en la FA, sí que se ha objetivado que la actividad simpática se relaciona tanto con la iniciación como con el mantenimiento de la FA49. Pese a ello, su papel en el control del ritmo es secundario, si bien es cierto que, en un estudio aleatorizado frente a placebo, el metoprolol redujo un 11% las recidivas de FA50. Asimismo, en pacientes con IC o infarto agudo de miocardio (IAM), se ha demostrado que los BB reducen la incidencia de FA51.
Arritmias ventricularesLos BB son especialmente útiles en el control de las arritmias ventriculares relacionadas con la activación simpática, como las arritmias inducidas por estrés, por IAM, perioperatorias y en contexto de IC52. Se ha demostrado que previenen la muerte súbita mediante la reducción de arritmias ventriculares malignas en diferentes condiciones, fundamentalmente en situaciones de isquemia aguda, disfunción sistólica y canalopatías. En el contexto de un IAM, los BB aumentan el umbral para fibrilación ventricular durante la isquemia aguda53,54. En fase más estable, son especialmente útiles para la prevención de arritmias ventriculares secundarias a cicatrices tras IAM establecidas, que generalmente se presentan como taquicardias ventriculares monomórficas sostenidas. En pacientes con FEr, se ha demostrado una reducción absoluta de las tasas de muerte súbita en torno al 2-3% (≈40% de reducción relativa frente a placebo)55. En pacientes con canalopatías, especialmente con síndrome de QT largo y taquicardia ventricular catecolaminérgica, los BB son de elección. En este contexto, un estudio retrospectivo en 233 pacientes con QT largo y antecedentes de síncope demostró una marcada reducción de la mortalidad con BB frente a placebo56. Para los pacientes con taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, los BB son de elección, en particular el nadolol57. La figura 3 muestra las situaciones clínicas en las que el uso de BB es beneficioso para la prevención de muerte súbita por arritmias ventriculares.
LOS BLOQUEADORES BETA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICALos BB se han utilizado durante varias décadas para la cardiopatía isquémica en contextos como durante un IAM (administración intravenosa), en toma crónica tras el IAM o para pacientes con enfermedad coronaria que no han sufrido un IAM. Múltiples estudios en la era previa a la reperfusión testaron el efecto beneficioso de los BB en el contexto del IAM, y mostraron un beneficio claro en cuanto a reducción de mortalidad a largo plazo58.
Bloqueadores beta intravenosos en la fase aguda del infartoDurante el transcurso de un IAM, se produce una activación simpática mediada por catecolaminas en respuesta al dolor, la ansiedad y la disminución del gasto cardiaco. Este aumento del tono simpático tiene consecuencias negativas, como un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno que acelera la necrosis miocárdica o un descenso en el umbral de fibrilación ventricular, lo cual aumenta el riesgo de muerte súbita. La actividad simpática aumentada también resulta en una activación de diferentes tipos celulares circulantes, como las plaquetas y los neutrófilos. Esto último contribuye de manera importante al llamado «daño por reperfusión»59.
La mayoría de los ensayos realizados en la era previa a la reperfusión compararon el uso de BB intravenosos inmediatamente tras el diagnóstico del IAM seguidos de BB orales frente a placebo58. El inicio tan precoz de los BB intravenosos se probó como una intervención capaz de limitar la extensión de la necrosis, pero los resultados no fueron concluyentes. En ausencia de reperfusión, es difícil encontrar un beneficio en cuanto a limitación de la extensión de la necrosis. En la era de la reperfusión farmacológica (fibrinolisis), el atenolol intravenoso se mostró ineficaz para reducir el tamaño del infarto en un ensayo aleatorizado60. Sin embargo, otro estudio no aleatorizado mostró que el metoprolol intravenoso sí se asociaba con un menor tamaño del infarto61. El primer estudio clínico al respecto en pacientes reperfundidos mediante angioplastia primaria es el METOCARD-CNIC, realizado en España62. En ese ensayo la administración del metoprolol se asoció con menor tamaño del infarto53 y mayor FEVI a largo plazo63. Otro ensayo posterior, el EARLY-BAMI, no corroboró los efectos cardioprotectores de la administración precoz del metoprolol en el IAM sometido a angioplastia primaria64. La discrepancia entre ambos ensayos parece deberse al momento en que se administró el metoprolol (mucho más precoz en el METOCARD-CNIC), ya que se ha demostrado que cuanto más tiempo pase entre la administración intravenosa de metoprolol y la reperfusión, mayor es el efecto cardioprotector de este65. El mecanismo por el que el metoprolol reduce el tamaño del infarto cuando se administra por vía intravenosa precozmente antes de la reperfusión parece implicar un efecto directo en los neutrófilos circulantes y su agregación con plaquetas, que resulta en un daño por reperfusión reducido y una menor obstrucción microvascular66.
El uso precoz de BB intravenosos en el IAM se ha cuestionado por su potencial riesgo de aumentar la incidencia del shock cardiogénico. Este temor se basa en los resultados del ensayo COMMIT54, en el que la administración precoz de metoprolol a pacientes con IAM se asoció con una reducción significativa de la fibrilación ventricular, pero también con un aumento del shock. Es importante reseñar que la población del COMMIT tenía infartos evolucionados y sin reperfusión en la mitad de los casos. Además, los pacientes que sufrieron shock cardiogénico tenían signos claros de IC aguda junto con presión arterial baja y taquicardia. Por el contrario, un metanálisis que incluía todos los ensayos en los que se administraron precozmente BB intravenosos, lo cual sumó más de 73.000 pacientes, demostró que esta estrategia es segura si se aplica a pacientes sin signos de IC y además reduce de manera significativa la frecuencia de fibrilación ventricular67.
Con base en los nuevos ensayos realizados en pacientes sometidos a angioplastia primaria, la guía de la ESC para el tratamiento de pacientes con IAM y elevación del segmento ST recomienda el uso precoz de BB intravenosos (clase IIa A) en ausencia de signos de IC o hipotensión arterial sistólica (< 120mmHg)68.
Bloqueadores beta de mantenimiento tras el infartoEl uso de BB tras el IAM se probó de manera exhaustiva en la era previa a la reperfusión58. Aparte del COMMIT54, cuyo seguimiento fue de solo 1 mes, el único ensayo clínico sobre el papel de los BB orales de mantenimiento tras un IAM es el CAPRICORN16. En este ensayo, se aleatorizó a carvedilol o placebo a 1.950 pacientes tras un IAM y con FEVI ≤ 40%. El uso de BB se asoció con una reducción de la mortalidad total16. Debido a que muchos de los ensayos enfocados en IC-FEr (tabla 1) incluyeron a pacientes tras un IAM, se considera establecido que todo paciente que haya sufrido un IAM con FEVI ≤ 40% tiene indicación de BB. Sin embargo, falta evidencia sobre los beneficios de los BB para los pacientes tras un IAM con FEVI> 40%. Hay multitud de estudios observacionales que han tratado de arrojar luz sobre esta cuestión, pero todos tienen muy serias limitaciones, por lo que no aportan información definitiva (aspecto revisado por Ibáñez et al.1).
Por todo lo anterior, la guía de práctica clínica de la ESC para pacientes con IAM recomienda enérgicamente (clase IA) el uso de BB siempre que la FEVI sea ≤ 40%, independientemente de que el IAM sea con o sin elevación del ST. Sin embargo, la recomendación para los pacientes que han sufrido un IAM con FEVI> 40% es menos fuerte1.
En la figura 4 quedan reflejadas las situaciones clínicas en el contexto de un IAM donde los BB han mostrado beneficio.
Debido a esta ausencia de evidencia en un aspecto tan relevante de la asistencia clínica diaria, en este momento hay en marcha 3 grandes ensayos clínicos pragmáticos en Europa para probar el papel de los BB en pacientes que han sufrido un IAM sin FEVI reducida. El ensayo clínico REBOOT (NCT03596385) se dirige desde el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) en España y participan más de 70 centros españoles e italianos. Aproximadamente, se incluirá en este gran ensayo español a 8.500 pacientes tras un IAM con FEVI> 40%. Además, se están realizando los ensayos REDUCE-SWEDEHEART (NCT03278509) y el BETAMI (NCT03646357), en Suecia y Noruega respectivamente, con diseños similares al REBOOT. Estos grandes ensayos clínicos tendrán un impacto claro en la práctica clínica en este contexto.
Resumidamente, en la tabla 3 se puede observar el resultado de los distintos ensayos clínicos16,53,54,60,64,69-72 que han analizado el papel de los BB, ya sea en la fase aguda del IAM como en el mantenimiento tras el evento agudo.
Principales ensayos sobre el empleo de los bloqueadores beta en el síndrome coronario agudo
Estudio (año) | Reperfusión | Fármaco | N | Criterios | Resultados |
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Administración intravenosa en fase aguda | |||||
ISIS-I69 (1986)* | No | Atenolol | 16.027 | Sospecha de IAM de cualquier localización | Reducción del 15% en la mortalidad |
MIAMI70 (1985)* | No | Metoprolol | 5.778 | Sospecha de IAM de cualquier localización | Reducción del 29% en la mortalidad |
MILIS71 (1986) | No | Propranolol | 269 | Sospecha de IAM de cualquier localización | Sin reducción de la mortalidad ni del tamaño del IAM |
Van de Werf et al.60 (1993) | Sí (fibrinolisis) | Atenolol | 292 | Sospecha de IAM de cualquier localización | Sin reducción de la mortalidad ni del tamaño del IAM |
METOCARD-CNIC53 (2013)* | Sí (angioplastia) | Metoprolol | 270 | Sospecha de IAM anterior | Reducción en el tamaño del IAM y aumento posterior de la FEVI |
EARLY-BAMI64 (2016) | Sí (angioplastia) | Metoprolol | 683 | Sospecha de IAM de cualquier localización | Sin reducción del tamaño del infarto |
Administración crónica tras infarto | |||||
BHAT72 (1982)* | No | Propranolol | 3.837 | Infarto de cualquier localización | Reducción de un 26% en la mortalidad |
CAPRICORN16 (2001)* | Sí (fibrinolisis) | Carvedilol | 1.959 | Infarto de cualquier localización y FEVI ≤ 40% | Reducción del 23% en la mortalidad |
COMMIT54 (2005) | El 54% de la muestra, fibrinolisis; el 46% no reperfundidos | Metoprolol | 45.852 | Infarto de cualquier localización sin restricción de FEVI | Sin reducción de la mortalidad.Reducción de reinfarto y FV |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV: fibrilación ventricular; IAM: infarto agudo de miocardio.
El efecto antianginoso de los BB se encuentra bien establecido y se recoge en las guías de práctica clínica73. Comparados con los antagonistas del calcio, los BB reducen los episodios de angina y el tiempo hasta la aparición de isquemia en un test de esfuerzo74. Sin embargo, ningún ensayo clínico ha estudiado de manera aleatorizada y con suficiente potencia estadística si los BB aumentan la supervivencia de los pacientes con enfermedad coronaria estable en ausencia de IAM o FEr. En una revisión sistemática y metanálisis, su uso no redujo la mortalidad75. El registro REACH, que incluyó a más de 40.000 pacientes suecos, tras un ajuste por puntuación de propensión, no encontró beneficio en los pacientes con enfermedad coronaria establecida pero sin IAM previo. Diferentes estudios respaldan que, en presencia de enfermedad coronaria estable y sin IAM previo, el uso de BB no obtiene beneficio en mortalidad y eventos cardiovasculares adversos76.
CONCLUSIONESLos BB son un grupo de fármacos que forman parte del arsenal habitual para el tratamiento de diferentes enfermedades cardiovasculares. Su beneficio para los pacientes con IC y disfunción ventricular está muy claramente establecido, así como su efecto antiarrítmico. En el contexto del IAM, la administración precoz de BB intravenosos reduce la incidencia de fibrilación ventricular y puede reducir el tamaño del infarto, aunque aún es necesario demostrar si esto se traduce en una reducción de la morbimortalidad a largo plazo. El beneficio de los BB crónicos para los pacientes sin disfunción ventricular que han sufrido un IAM no está establecido. Si bien se utilizaron mucho en el pasado, el papel de los BB en la HTA sin otras comorbilidades ha perdido protagonismo. Pese a más de 4 décadas de uso de los BB, aún quedan cuestiones clínicas y experimentales por resolver, lo que convierte este grupo de fármacos en uno de los más fascinantes a nuestra disposición.
FINANCIACIÓNB. Ibáñez lidera proyectos relacionados con el tema de esta revisión de la Sociedad Española de Cardiología (Proyecto de Investigación Traslacional 2017), del MICINN (Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades) a través de Instituto de Salud Carlos III-Fondo de Investigación Sanitaria (PI16/02110) y el Fondo Europeo Regional de Desarrollo (ERDF: SAF2013-49663-EXP). El CNIC (Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares) está financiado por el MICINN, el ISCiii y la Fundación proCNIC, y es Centro de Excelencia Severo Ochoa (SEV-2015-0505).
CONFLICTO DE INTERESESNo se declara ninguno.
VÉASE CONTENIDO RELACIONADO: 10.1016/j.recesp.2019.02.023