Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La estrategia diagnóstico-terapéutica de los pacientes con arritmias ventriculares sostenidas, asociadas a infarto de miocardio crónico, incluye el estudio de la anatomía arterial coronaria, la función ventricular y la estimulación eléctrica programada para comprobar la reproducibilidad de la arritmia y su posible mecanismo. La revascularización coronaria se realizará de forma obligatoria si se ha documentado la existencia de isquemia residual. Sin embargo, su influencia sobre el control de las arritmias ventriculares es incierta1-4. En presencia de aneurisma ventricular, la aneurismectomía complementada con resección endocárdica ha demostrado una elevada tasa de éxito en el control de las arritmias ventriculares5,6. En este trabajo hemos realizado un estudio de seguimiento prospectivo de nuestra estrategia clínica que ha incluido revascularización coronaria, resección de aneurisma y/o implantación de desfibrilador automático (DAI) en pacientes con arritmias ventriculares e infarto de miocardio crónico.
PACIENTES Y MÉTODO
Entre junio de 1995 y septiembre de 2001 se estudiaron 53 pacientes por arritmias ventriculares en nuestro laboratorio de electrofisiología cardíaca del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. De éstos, 17 pacientes presentaban enfermedad coronaria y/o aneurisma ventricular subsidiario de tratamiento intervencionista. Un total de 15 pacientes tenía antecedentes de infarto de miocardio, pero la totalidad de los enfermos presentaba áreas de hipocinesia, acinesia y/o discinesia. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes con evidencia de isquemia aguda asociada al acontecimiento arrítmico. Se consideraron 2 grupos de pacientes, según presentaran (grupo I) o no (grupo II) aneurisma de ventrículo izquierdo.
Coronariografía
Se realizó según la técnica estándar entre 5 y 30 días después del episodio arrítmico.
Revascularización coronaria
La indicación de realizar revascularización coronaria se estableció según la gravedad de las lesiones en el angiograma coronario y tras valorar la existencia de isquemia residual.
Procedimiento quirúrgico en los aneurismas ventriculares
Se realizó según la técnica de endoaneurismorrafia de Jatene y Cooley7, complementada con resección endocárdica quirúrgica de los límites de la cicatriz fibrosa. El criterio de resecabilidad fue exclusivamente técnico, y era el equipo quirúrgico el que establecía si su resección era técnicamente posible, teniendo en cuenta la configuración anatómica a partir de la ventriculografía de contraste.
Estudio electrofisiológico
Se realizó utilizando 2 electrocatéteres cuadripolares de 6 Fr para registro y estimulación. El protocolo de estimulación en el ápex del ventrículo derecho empleó de uno a tres extraestímulos prematuros durante el ritmo sinusal y durante tres longitudes de ciclo (600, 500 y 400 ms) de estimulación con marcapasos ventricular. El test de inducción de arritmia se consideró positivo si se inducía una taquicardia ventricular sostenida de más de 30 s o si ésta era mal tolerada hemodinámicamente, requiriendo cardioversión eléctrica para su finalización.
Seguimiento
Durante el seguimiento se consideró la recurrencia arrítmica tras documentarse la existencia de arritmia ventricular sostenida mediante electrocardiografía o en los registros del electrograma del desfibrilador, y la presencia de muerte súbita cardíaca. El seguimiento se obtuvo mediante contacto directo en la consulta externa o por entrevista telefónica.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba exacta de Fisher. Las variables cuantitativas se expresan en forma de media y desviación estándar (DE) y se analizan mediante el test de la t de Student.
RESULTADOS
Las características clínicas basales de la muestra se recogen en la tabla 1. Todos menos una paciente presentaban lesiones coronarias significativas (estenosis ≥ 50%). Esta paciente sufrió un infarto de miocardio traumático a la edad de 4 años, y a la edad de 24 años presentó taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS), comprobándose en la ventriculografía un aneurisma apical. Un paciente con aneurisma ventricular no aceptó una nueva coronariografía, disponiendo del informe de la realizada 5 años antes, en la que presentaba oclusión de la arteria descendente anterior. Un total de 12 pacientes tenían aneurisma del ventrículo izquierdo, 11 de localización anterior y uno posterobasal. La fracción de eyección media fue del 32% (DE: 9,93). La arritmia ventricular espontánea fue en 12 pacientes una TVMS, en 4 enfermos una fibrilación ventricular (FV) y un paciente presentaba características tipo MADIT (taquicardia ventricular no sostenida, FE < 35% y TVMS inducible). El acontecimiento arrítmico ocurrió entre 7 días y 20 años tras el infarto de miocardio (media, 39 meses; DE: 62,77).
Revascularización coronaria y aneurismectomía (tabla 2)
De los 12 pacientes con aneurisma del ventrículo izquierdo (grupo I), en siete se llevó a cabo una endoaneurismorrafia según técnica de Jatene complementada con resección endocárdica; cuatro de estos pacientes fueron, además, revascularizados. En 2 pacientes con aneurisma sólo fue posibe efectuar una revascularización coronaria. Hubo 3 pacientes cuyo aneurisma no pudo ser resecado y tampoco fueron subsidiario de revascularización coronaria. Todos los pacientes del grupo II (5 casos sin aneurisma) fueron revascularizados. Así pues, entre ambos grupos hubo 7 pacientes que fueron exclusivamente revascularizados y 14 que se sometieron a algún tipo de intervención.
Estudio electrofisiológico (tabla 3)
Se realizó sólo estudio electrofisiológico (EEF) preintervención en 5 pacientes: en tres debido a que no sufrieron intervención alguna, en otro paciente porque el estudio resultó negativo y obviamente no iba a variar tras el intervencionismo, y finalmente el quinto paciente fue diagnosticado en el postoperatorio de la aneurismectomía de una neoplasia gástrica avanzada, desestimándose el EEF postintervención. En 6 pacientes sólo se realizó EEF postintervención por problemas logísticos ajenos a nuestros deseos. De todas maneras, la inducibilidad de la arritmia en 4 pacientes tras la revascularización y la no inducibilidad en 2 pacientes tras la aneurismectomía nos permitió orientar la indicación del DAI. Los restantes 6 pacientes fueron sometidos a EEF pre y postintervención.
Recurrencia clínica de las arritmias ventriculares (tabla 4)
Un total de 15 pacientes fueron seguidos durante más de un año y uno durante 6 meses; además, uno de los enfermos intervenidos de aneurisma falleció a los 2 meses de causa no cardíaca (shock hemorrágico por neoplasia gástrica). El seguimiento medio fue de 33,64 meses (2-72 meses). A lo largo de éste, 6 pacientes presentaron recurrencia de su arritmia ventricular sostenida (tres TVMS y tres FV): 3 pacientes pertenecían al grupo I y 3 al grupo II. Las 3 recurrencias del grupo I correspondían a pacientes cuyo aneurisma no fue resecado (p < 0,05). Considerando a los pacientes que fueron exclusivamente revascularizados (dos del grupo I y los cinco del grupo II), la recurrencia en éstos fue del 57%. El intervalo entre el acontecimiento arrítmico inicial y la primera recurrencia osciló entre 1 y 5 meses.
Implantación del desfibrilador automático (DAI) (tablas 3 y 5)
En la decisión de implantar un DAI influyeron: si la arritmia ventricular espontánea era una FV, si el paciente pudo o no ser intervenido y el resultado del EEF postintervención. No hubo indicación de DAI en 6 pacientes, todos ellos aneurismectomizados. En cinco de éstos el estudio EEF postintervención resultó negativo. El sexto paciente, diagnosticado de neoplasia gástrica avanzada en el postoperatorio, no fue sometido a un segundo EEF al no ser su arritmia espontánea una FV. En ninguno de estos 6 pacientes hubo recurrencia arrítmica. En los 11 enfermos restantes se indicó la implantación de un DAI: en tres de ellos por no ser subsidiarios de intervencionismo y presentar un EEF basal positivo; en 7 pacientes al resultar el EEF postintervención positivo, y un paciente por tener su EEF preintervención negativo (revascularización) y ser su arritmia espontánea una FV.
Tratamiento antiarrítmico en el seguimiento
Se prescribió un fármaco antiarrítmico (sotalol, amiodarona, carvedilol o atenolol) a 14 pacientes: a 9 enfermos del grupo I y a los cinco del grupo II. Dentro del grupo I, recibieron antiarrítmicos cuatro de los 7 pacientes cuyo aneurisma fue resecado y los 5 pacientes que no fueron intervenidos del aneurisma.
DISCUSIÓN
Hemos pretendido estudiar un grupo de pacientes con arritmia ventricular sostenida asociada a infarto de miocardio crónico, que presentaban enfermedad coronaria y/o aneurisma ventricular subsidiario de revascularización y/o aneurismectomía. El objetivo fue comprobar si estas intervenciones influían en la recurrencia de la arritmia.
En la actualidad, el número de intervenciones de aneurismas ventriculares por motivos arrítmicos ha decrecido debido a la implantación de desfibriladores automáticos. Sin embargo, el abordaje completo de estos pacientes mediante la resección del aneurisma, la ablación del foco arritmogénico y la revascularización coronaria, supondría la mejor de las soluciones. Estas intervenciones actualmente han podido simplificarse, sobre todo en lo que concierne al mapeo intraoperatorio. Algunos autores6,8,9 han demostrado que la aneurismectomía complementada con resección endocárdica de los límites de la cicatriz fibrosa sin mapeo intraoperatorio logra resultados similares a los obtenidos con el concurso del mapeo. En nuestra serie, la tasa de éxito en evitar la recurrencia arrítmica fue completa, y la arritmia dejó de ser inducible en cinco de los 6 pacientes a los que se realizó el EEF poscirugía del aneurisma; lo cual no sucedió de igual forma en aquellos pacientes cuyo aneurisma no fue resecado, produciéndose la recurrencia en tres de estos 5 pacientes (p < 0,05). Frapier et al6, tras realizar resección endocárdica mediante crioablación sin mapeo intraoperatorio, obtuvieron una ausencia de recurrencia del 89% y la arritmia dejó de ser inducible en el 94,5% de los pacientes.
La influencia de la revascularización coronaria en el control de las arritmias ventriculares en pacientes con infarto de miocardio crónico es incierta. Cuando es posible demostrar la isquemia aguda como desencadenante de la arritmia (principalmente taquicardias ventriculares polimórficas o FV), la revascularización sí que ha demostrado su utilidad3,4. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones es difícil demostrar el desencadenante isquémico. En nuestro estudio pudimos comprobar que se dio una alta recurrencia arrítmica (57%) en los pacientes exclusivamente revascularizados, y su arritmia podía ser inducible tras la revascularización. Por tanto, el sustrato de la arritmia prácticamente no se modificaba con esta actuación. Similar conclusión obtuvieron en su estudio Brugada et al10 y otros autores1.
Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes recibió antiarrítmicos en el seguimiento, éste no pudo constituir un sesgo en los resultados.
De los dos factores que intervienen en la génesis de las arritmias ventriculares asociadas al infarto de miocardio crónico, cicatriz e isquemia como factor modulador, probablemente sea la cicatriz el más importante. Por ello, su resección debería idealmente ser realizada siempre que fuera posible, sobre todo en presencia de aneurisma. En los casos de infarto sin aneurisma, la ablación endocárdica del sustrato arrítmico está limitada por la necesidad de mantenerse en TV durante el estudio, aunque se han comunicado algunos intentos de realizarlo en ritmo sinusal11. Con esta actuación, combinada con la revascularización coronaria y la terapia antiarrítmica apropiada, podríamos librar a algunos de nuestros pacientes de la desagradable experiencia de los choques eléctricos del DAI.
CONCLUSIONES
La aneurismectomía complementada con resección endocárdica constituyó en nuestra experiencia una eficaz herramienta para el control de las arritmias ventriculares asociadas a aneurisma de ventrículo izquierdo.
La revascularización coronaria en pacientes con arritmias ventriculares e infarto de miocardio crónico no parece influir en la prevención de la recurrencia arrítmica.
Correspondencia: Dr. A. Felices Nieto.
Luis Fuentes Bejarano, 3, casa 75. 41020 Sevilla.
Correo electrónico: afelices@wanadoo.es