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La pericarditis constrictiva (PC) probablemente sea una de las principales preocupaciones tanto de los clínicos que tratan enfermedades pericárdicas a largo plazo como de nuestros pacientes1.
La PC es el resultado final de diferentes tipos de pericarditis aguda. Los datos recientes han puesto claramente de manifiesto que la etiología de la pericarditis aguda inicial es el principal factor de riesgo de que se dé esta evolución a la fase de PC, puesto que las etiologías bacterianas (pericarditis purulenta y tuberculosa) conllevan un riesgo más alto (en un 20-30%) que el que se da con las etiologías neoplásicas o las formas de mecanismo inmunitario, así como con las etiologías virales e idiopáticas2. Además, el riesgo no está relacionado con el número de recaídas, sino básicamente con la etiología, tanto en la pericarditis aguda como en la recurrente1–3.
Estudios previos realizados en Estados Unidos4–6 indicaban un posible aumento de las etiologías específicas de la PC, sobre todo los casos aparecidos tras cirugía cardiaca o radioterapia. Sin embargo, los datos de países en desarrollo con alta prevalencia de tuberculosis, como los del África subsahariana7, apuntan a que esta puede ser la causa predominante y, por lo tanto, el espectro etiológico de la PC se ve afectado principalmente por la presencia de tuberculosis (tabla) en un área geográfica determinada. En consecuencia, es posible que la tuberculosis pase a ser un problema de importancia creciente y una causa de enfermedades pericárdicas con las nuevas corrientes de inmigración que se están produciendo en los países europeos.
Principales series de pericarditis constrictiva publicadas
| Cameron et al4 | Ling et al5 | Bertog et al6 | Mutyaba et al7 | Porta-Sánchez et al8 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Centro | Stanford University | Mayo Clinic | Cleveland Clinic | Groote Schuur Hospital | Hospital Universitari Vall d’Hebron |
| País | Estados Unidos | Estados Unidos | Estados Unidos | Sudáfrica | España |
| Años | 1970-1985 | 1985-1995 | 1977-2000 | 1990-2012 | 1978-2012 |
| Pacientes, n | 95 | 135 | 163 | 121 | 140 |
| Etiología, n (%) | |||||
| Idiopática | 40 (42) | 45 (33) | 75 (46) | 6 (5) | 76 (54) |
| Posinfecciosa | 6 (6) | 26 (20) | 7 (4) | 110 (91)* | 25 (18)* |
| Posquirúrgica | 10 (11) | 24 (18) | 60 (37) | 0 (0) | 5 (4) |
| Tras radioterapia | 29 (31) | 17 (13) | 15 (9) | 0 (0) | 3 (2) |
| Enfermedades inflamatorias sistémicas | 4 (4) | 10 (7) | 5 (3) | 0 (0) | ND |
| Otras | 6 (6) | 13 (10) | 1 (1) | 5 (4) | 31 (22) |
ND: no disponible.
En el estudio retrospectivo publicado por Porta-Sánchez et al8 en Revista Española de Cardiología, estos investigadores españoles revisan su experiencia en 140 casos consecutivos de PC tratados con pericardiectomía entre 1978 y 2012 en un centro terciario de referencia para enfermedades pericárdicas (Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España).
Se debe felicitar a los autores por su continuo esfuerzo por mejorar el conocimiento de las enfermedades pericárdicas desde hace más de 30 años.
En este estudio, la mayoría de los pacientes tenía una etiología idiopática (54%). Se trató con pericardiectomía a todos los pacientes incluidos, con una mortalidad perioperatoria del 11%, lo cual concuerda con lo indicado por las series quirúrgicas previas. Las diferentes etiologías tuvieron mortalidades similares, si bien los resultados finales pueden haberse afectado por tratarse de subgrupos pequeños, como los de casos aparecidos tras la cirugía cardiaca o tras la radioterapia. La edad avanzada, la clase funcional de la New York Heart Association (III–IV) y la pericarditis idiopática aguda previa se asociaron a un aumento de la mortalidad durante el seguimiento.
¿Cuáles son los nuevos mensajes principales que aporta este estudio? En primer lugar, las formas idiopáticas son mayoritarias (el 54% de los casos) y las causas infecciosas (especialmente las pericarditis purulenta y tuberculosa) son la segunda causa más frecuente de PC. Como se ha mencionado, la tuberculosis puede pasar a ser una causa de pericarditis y PC de importancia creciente en los próximos años, y en este estudio supuso alrededor del 11% del total de casos. Los casos aparecidos después de cirugía cardiaca o radioterapia parecen tener un papel secundario (< 10%). Sin embargo, esta observación podría estar afectada por sesgos de selección, puesto que diferentes hospitales pueden ser centros de referencia para distintos tipos de enfermedades y tener mayor o menor número de casos tratados anteriormente con cirugía cardiaca o radioterapia. No obstante, la radioterapia ha cambiado a lo largo del tiempo, lo que también puede influir en las tasas. De todos modos, en este estudio, la supervivencia a largo plazo no se vio afectada por la etiología de la PC.
Un segundo aspecto importante es que las formas bacterianas suelen progresar a una PC en un plazo de 6 meses y que la PC tiene una forma de presentación aguda o subaguda en estos casos. Así pues, se debe investigar con prontitud qué etiologías pueden verse afectadas por un tratamiento específico y dirigido en los pacientes con presentación aguda o subaguda de la PC. Por otra parte, los esfuerzos clínicos y ecocardiográficos para excluir la evolución hacia PC deberían centrarse en los primeros 6 meses. En cambio, las formas crónicas de PC son frecuentes en los casos idiopáticos.
En tercer lugar, las técnicas de imagen de modalidades múltiples y no invasivas, como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética cardiaca, son esenciales para el manejo actual de la PC9. No hay casos de PC que presenten resultados normales en todas estas técnicas de imagen no invasivas, y en la actualidad el papel del cateterismo cardiaco para el diagnóstico de la PC está limitado principalmente a los casos con unos resultados dudosos en las múltiples modalidades de técnicas de imagen. En el contexto de una PC de nuevo diagnóstico, el papel de las técnicas de imagen de segundo nivel, como la tomografía computarizada y la resonancia magnética cardiaca, no se limita solo a la evaluación de la fisiología constrictiva, sino que se emplean también para detectar la inflamación pericárdica al constatar la captación de contraste en el pericardio. La inflamación pericárdica puede tratarse y la constricción puede ser reversible en estos casos, con lo que se evita una intervención quirúrgica temprana inadecuada9.
En términos generales, el punto fuerte de este estudio es que presenta un análisis global y la perspectiva de un centro de referencia europeo en el tratamiento de las enfermedades pericárdicas. Tal como reconocen los autores, las principales limitaciones son su diseño retrospectivo y la inclusión de pacientes tratados solo con una pericardiectomía.
No obstante, hasta la fecha, este estudio es la principal contribución europea por lo que respecta al espectro etiológico y los patrones de presentación de la PC en una serie contemporánea.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.