La imagen cardiaca es uno de los pilares de la cardiología actual. La cantidad de situaciones en que las técnicas de imagen aportan información importante en clínica o investigación es sencillamente interminable, por lo que es imposible recoger en el formato reducido de un artículo todas las novedades importantes sobre imagen cardiaca que han aparecido en la literatura médica en el año 2012. Resumimos las publicaciones más importantes del año, entre las que destacan el desarrollo progresivo de las técnicas de deformación miocárdica y la ecocardiografía tridimensional y la incorporación creciente al trabajo clínico diario de la resonancia magnética y la tomografía computarizada.
Palabras clave
La publicación más importante del año es la de los criterios de uso adecuado1, ya que suponen un esfuerzo para utilizar racionalmente esta técnica.
En el aspecto técnico, la principal novedad es la progresiva introducción de los equipos ultraportátiles. Se ha publicado un documento de consenso que especifica las indicaciones y el tipo de formación recomendados para su uso2, a la vez que diferentes estudios han demostrado su utilidad en clínica3 y docencia4. Es previsible la proliferación de estos dispositivos e incluso su aplicación en teléfonos inteligentes5.
Ha habido un discreto resurgimiento del empleo de la señal retrodispersa (backscatter signal). Con ella se puede caracterizar los tejidos a partir de la imagen ecocardiográfica. Por ejemplo, en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, la variación cíclica de la señal retrodispersa puede ser útil para predecir eventos6, mientras que en la miocardiopatía dilatada puede predecir el remodelado inverso y el grado de fibrosis7.
En los demás campos no ha habido grandes novedades. Se ha desarrollado una herramienta para valorar las propiedades elásticas del miocardio basada en las llamadas ondas de cizallamiento8, y se están creando sistemas de análisis para el estudio de la dinámica rotacional del ventrículo izquierdo9. También se ha desarrollado un sistema que permite seguir las burbujas de contraste para analizar el flujo intracavitario10.
Ecocardiografía de estrésEn la ecocardiografía de estrés con dobutamina no se eleva la concentración de troponina, por lo que su uso no aporta información adicional que ayude a interpretar los estudios y, por lo tanto, no estaría recomendada11. En cuanto a la técnica en sí, se ha demostrado que el estudio de las imágenes en el pico de esfuerzo en cinta sin fin es la modalidad más sensible, ya que es la que permite apreciar isquemia de forma más frecuente y extensa12. También se ha demostrado que hay una proporción significativa de pacientes con disnea de esfuerzo y fracción de eyección (FE) normal que tienen disfunción diastólica relevante demostrable sólo durante el ejercicio13, por lo que escaparían a los criterios recogidos en las actuales guías de práctica clínica.
ContrasteSe ha comprobado que la ecocardiografía transesofágica (ETE) sigue siendo superior al estudio cardiaco con tomografía computarizada (cardio-TC) en el diagnóstico del foramen oval permeable14. Sin embargo, la ETE es menos sensible que la ecocardiografía transtorácica (ETT) y el Doppler transcraneal y tiende a subestimar el cortocircuito15. El uso de contraste permite valorar la presencia de daño microvascular en el síndrome coronario agudo y se ha comprobado que este daño puede ser reversible, lo que se asocia a un pronóstico favorable16. El contraste se ha usado en el estrés con nuevas técnicas como la ecocardiografía tridimensional (3D) y con nuevos fármacos como el regadenosón en estudios de perfusión miocárdica17. Finalmente, han aparecido nuevos datos que confirman que el estudio de perfusión con contraste añade información pronóstica importante a los tests de estrés farmacológico18.
IntervencionismoEl intervencionismo en cardiopatías estructurales se ha extendido de manera notable, con participación creciente de las técnicas de imagen tanto en la selección de candidatos como en la monitorización de los procedimientos. La European Association of Cardiovascular Imaging (antes European Association of Echocardiography) y la American Society of Echocardiography han elaborado un documento conjunto de recomendaciones para el uso de la ecocardiografía en estos procedimientos19 en el que se destaca especialmente la enorme utilidad de la ETE 3D (fig. 1). Junto con el implante transcatéter de prótesis valvular aórtica, la otra novedad es el cierre percutáneo de la orejuela, en el que la posibilidad de usar ETE 3D mejora los resultados20.
VALVULOPATÍASVálvula aórtica
Continúa el debate sobre la estenosis aórtica de bajo gradiente y bajo flujo con FE normal. En un nuevo estudio prospectivo, los pacientes con este patrón presentaban una estenosis más grave y datos de afección ventricular incipiente con reducción de las cifras de strain longitudinal, lo que explicaría su peor pronóstico21.
Un tema relativamente novedoso es la valoración de la hipertensión pulmonar asociada a la estenosis aórtica, que se observa en hasta el 30% de los pacientes22. La aparición de hipertensión pulmonar con el ejercicio en pacientes con estenosis aórtica grave asintomática tiene valor pronóstico, por lo que podría ser útil a la hora de tomar decisiones quirúrgicas23. La hipertensión pulmonar se asocia a mayor mortalidad en pacientes sometidos a recambio valvular24, aunque el grado de presión pulmonar no condiciona la mortalidad y en presencia de una presión capilar elevada puede reducirse tras el reemplazo valvular25.
Válvula mitralEn el campo de la estenosis mitral reumática, se ha descrito un índice interesante, ya que el cociente entre longitud del velo posterior y longitud del anterior > 50% es un predictor excelente de buen resultado de la valvuloplastia26 (fig. 2).
La insuficiencia mitral se ha asociado a una capacidad de ejercicio reducida en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular27. En el difícil problema clínico del tratamiento de la insuficiencia mitral de pacientes que se someten a recambio valvular aórtico, se ha descrito que el desajuste de tamaño (mismatch) protésico puede limitar la mejoría esperable de la lesión mitral, lo que obliga a optimizar la estrategia quirúrgica28. Por otra parte, en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico, la insuficiencia mitral moderada en el postoperatorio se asocia a mayor mortalidad en el seguimiento29.
Siguen apareciendo estudios que confirman la ventaja de la imagen 3D en el análisis de válvulas que requerirán una cirugía compleja30,31 y en el estudio prequirúrgico de la insuficiencia mitral funcional32, ya que no sólo identifica de manera más precisa la afección valvular33, sino que permite determinar la posición deseable de los músculos papilares y valorar la necesidad de recolocación asociada a la anuloplastia, lo que mejora los resultados de la cirugía34.
Válvula tricúspideDos nuevos estudios en pacientes sometidos a reparación por insuficiencia mitral degenerativa35 o reemplazo por estenosis mitral reumática36 han mostrado que, aunque la reparación de la insuficiencia tricuspídea ligera o moderada asociada no se acompaña de diferencias claras en las tasas de mortalidad o de necesidad de nueva cirugía, los pacientes sin reparación tricuspídea presentaban mayor incidencia de insuficiencia tricuspídea moderada o grave en el seguimiento y menor supervivencia libre de eventos, por lo que sería recomendable añadir la reparación tricuspídea a la cirugía mitral.
Prótesis valvularesSe han identificado dos parámetros nuevos relativamente sencillos (tiempo de aceleración > 100 ms y cociente tiempo de aceleración/tiempo de eyección > 0,37) que pueden ser útiles en la detección de la estenosis protésica aórtica37.
PATOLOGÍA DE LA AORTAEn pacientes jóvenes con accidente cerebrovascular atribuido a foramen oval permeable, se ha apreciado que presentan unos diámetros de la raíz aórtica superiores a los de controles sanos, lo que indica una posible relación con la dilatación aórtica38. En pacientes con estenosis aórtica grave, hay relación entre las placas ateroscleróticas complejas en el arco aórtico y el infarto cerebral tras estudio hemodinámico o reemplazo valvular39.
FUNCIÓN VENTRICULAREl estudio de la mecánica ventricular mediante los parámetros de deformación sigue en pleno desarrollo a pesar de su lenta implantación en la práctica clínica. Destaca la publicación de una excelente revisión de su utilidad en la enfermedad coronaria que resume con claridad sus posibles aplicaciones40. Por otra parte, el problema de la reproducibilidad y la estandarización de estos parámetros va amortiguándose con la reciente publicación de los valores normales de referencia41. Nuevas herramientas basadas en strain 3D han mostrado su utilidad para el estudio de la función y los volúmenes ventriculares42–44, aunque la reproducibilidad entre equipos de diferentes casas comerciales es nuevamente su limitación principal45. Han surgido nuevos parámetros prometedores, entre los que cabe destacar el area strain (fig. 3), que combina las deformaciones longitudinal y circunferencial y sobre el que se han publicado los primeros trabajos que evalúan su utilidad en el estudio de la función ventricular46.
MIOCARDIOPATÍAS
Se ha puesto de manifiesto la necesidad de combinar la información de las diferentes técnicas de imagen y se ha demostrado la utilidad de los parámetros de deformación en diversas afecciones. En el caso de pacientes con miocardiopatía hipertrófica, parámetros sencillos como el strain (deformación) global se han demostrado predictores independientes de la presencia de fibrosis y del riesgo de eventos adversos47. Los parámetros de deformación también podrían ser útiles en la miocardiopatía secundaria a quimioterapia, en la que la disminución precoz del strain longitudinal se ha relacionado con cardiotoxicidad en el seguimiento a los 6 meses48,49.
INSUFICIENCIA CARDIACA Y RESINCRONIZACIÓNEl papel de la ecocardiografía en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca queda reflejado en las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología50, en las que se hace hincapié en la metodología para el cálculo de la FE y se recalca la utilidad del contraste, la ecocardiografía 3D y las técnicas de deformación en la evaluación de la función ventricular.
La identificación de la asincronía ventricular es uno de los campos en que emplear el speckle tracking (rastreo de marcas) es prometedor. En el estudio multicéntrico MUSIC se concluye que la ecocardiografía permite identificar a los respondedores a la resincronización entre los pacientes isquémicos y no isquémicos51. Otro aspecto novedoso es que la efectividad de la resincronización podría tener relación con la viabilidad definida con técnicas de deformación del segmento donde queda colocado el electrodo52,53. La ecocardiografía 3D es otra herramienta que permite evaluar la presencia de asincronía con técnicas de sincronización tisular, imagen 3D en tiempo real y estudio de la deformación miocárdica en 3D y obtener una predicción fiable de la respuesta a la terapia de resincronización54,55.
CARDIOLOGÍA NUCLEARLos avances técnicos encaminados a reducir el tiempo de adquisición y la dosis de radiación y obtener una mejor calidad de imagen56,57 con cámaras de tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) cardiodedicadas se ven frenados en nuestro país por las condiciones económicas derivadas de la crisis. También en parte por este motivo, tampoco la tomografía por emisión de positrones (PET) se ha consolidado en nuestro ámbito a pesar de la proliferación de cámaras PET-TC en oncología.
Buena parte de los artículos publicados más recientemente se ha orientado a estudiar el papel de la gated-SPECT de perfusión miocárdica en subgrupos de pacientes asintomáticos: diabéticos58, con insuficiencia renal avanzada59, con historia familiar de enfermedad coronaria precoz60, en mayores de 80 años61 y como valoración preoperatoria62. La práctica de una SPECT a este tipo de enfermos no figura en las guías y es uno de los motivos más frecuentes de uso inapropiado de la técnica63, lo que tiene especial interés cuando se considera que el impacto de las exploraciones no invasivas en la estrategia terapéutica es sólo relativo64.
La gammagrafía cardiaca de inervación simpática obtenida con 123I-metayodobenzil guanidina se sigue estudiando en la estratificación del riesgo en los pacientes con insuficiencia cardiaca65,66. Los eventos arrítmicos graves o la muerte súbita son excepcionales en los pacientes con una relación de captación corazón/mediastino > 1,6, lo que podría llegar a suponer que en hasta una quinta parte de los enfermos con indicación primaria de desfibrilador automático implantable67 el implante podría ser innecesario. Otra novedad es la aplicación del análisis de Fourier a la gated-SPECT de perfusión miocárdica (fig. 4), que es un método automático, no dependiente del explorador, que permite valorar con rapidez la asincronía ventricular izquierda68,69.
Análisis de Fourier de un estudio de gated-SPECT. Antes de la resincronización (A) hay un ensanchamiento anormal de la amplitud del histograma de fase. El mapa polar (B) muestra que el mayor retraso se produce en la región inferolateral del ventrículo izquierdo. Tras la terapia de resincronización cardiaca (C), mejora significativamente la amplitud del histograma (D). El paciente mejoró clínicamente y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejoró de un 18 a un 32% inferior. (Imágenes cedidas por el Dr. Santiago Aguadé-Bruix, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona). Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Sigue valorándose el papel de las imágenes híbridas anatomicofuncionales de fusión 3D SPECT-TC o PET-TC porque, aunque han significado un avance cualitativo importante, su realización en la práctica conlleva un tiempo de procesamiento largo. Pazhenkottil et al70 han señalado que el porcentaje de pacientes revascularizados en los 60 días posteriores a estos estudios es del 41% cuando las imágenes híbridas SPECT-TC muestran un patrón concordante entre los hallazgos de la SPECT y los de la TC, del 11% cuando el patrón es discordante y 0% si ambas exploraciones son normales.
El tema de la viabilidad miocárdica, que durante años ha sido fuente de numerosas publicaciones con SPECT y PET, se va agotando progresivamente, aunque todavía han salido a la luz algunos artículos referentes al impacto de la gated-SPECT de perfusión miocárdica en la indicación de cateterismo71 y en la valoración de la respuesta contráctil con dobutamina a bajas dosis en los pacientes con miocardiopatía isquémica72. Pizzi et al73 han observado que el patrón gammagráfico denominado paradójico (captación en estrés mayor que la captación en reposo) en regiones con necrosis miocárdica se da en territorios con criterios gammagráficos de viabilidad miocárdica con la arteria responsable abierta (fig. 5) o con buena circulación colateral si la arteria está ocluida. Aunque la PET es la exploración con mayor eficacia para el diagnóstico funcional no invasivo de enfermedad coronaria cuando se adopta como referencia una estenosis > 50% en la coronariografía invasiva, la SPECT sigue siendo la exploración más ampliamente indicada y validada74.
Tomografía computarizada por emisión monofotónica de perfusión miocárdica con 99mTc-tetrofosmina de un paciente con infarto crónico anterior y patrón gammagráfico paradójico, criterios de viabilidad y arteria descendente anterior permeable. E: esfuerzo; EC: eje corto; ELH: eje largo horizontal; ELV: eje largo vertical; R: reposo. (Imágenes cedidas por la Dra. M. Nazarena Pizzi, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona). Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
La cardio-TC es ya una técnica más que consolidada en clínica. Con la publicación del estudio CONFIRM75, un registro con datos de más de 25.000 pacientes que demuestra que hay una relación evidente entre la presencia y la gravedad de la enfermedad coronaria diagnosticada con cardio-TC y la mortalidad a medio plazo, ha quedado también zanjado el tema de su utilidad pronóstica (fig. 6).
El desarrollo de la cardio-TC sigue a pasos agigantados. Se ha comprobado que es una técnica tan precisa como la resonancia magnética cardiaca para la evaluación de la función ventricular76. Se ha desarrollado un interesante modelo matemático que es capaz de derivar de forma no invasiva la reserva fraccional de flujo coronario y promete mejorar el rendimiento de la TC en la enfermedad coronaria77. Además, la aplicación del realce tardío de yodo es útil en el diagnóstico etiológico de la miocardiopatía dilatada78.
En cuanto a la aplicación en clínica, se han publicado dos artículos muy interesantes en New England Journal of Medicine sobre la utilidad de la cardio-TC en la valoración del paciente con dolor torácico en urgencias. Se ha demostrado que la TC es una técnica segura, que permite el diagnóstico de un mayor número de pacientes que realmente tienen enfermedad coronaria y facilita una menor estancia media en urgencias y un mayor número de altas directas79,80. También este año ha aparecido el primer estudio con evidencias de que el tratamiento de sujetos asintomáticos de riesgo con base en los hallazgos de la cardio-TC es capaz de reducir la aparición de eventos coronarios. Este trabajo pionero puede abrir la puerta a cambios en el manejo de la enfermedad coronaria81.
Finalmente, la cardio-TC está ganando rápidamente aceptación en la valoración de los pacientes candidatos a implante transcatéter de prótesis aórtica, ya que están acumulándose los datos que apuntan a que podría ser la técnica más precisa en la medición del anillo aórtico (y, por lo tanto, en la selección del tamaño de la prótesis) y que su uso podría reducir el porcentaje de pacientes con insuficiencia periprotésica tras el procedimiento82,83.
RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACALa resonancia magnética cardiaca se ha hecho imprescindible en la cardiopatía isquémica, hasta el punto de que se ha incorporado la pérdida de viabilidad en un segmento del miocardio dentro de la última definición universal del infarto de miocardio84. El realce tardío con gadolinio es eficaz en el estudio etiológico de la miocardiopatía dilatada85 y en la valoración del pronóstico, ya que una carga elevada de escara miocárdica es un marcador eficaz del riesgo de arritmias ventriculares86. Se han validado las nuevas secuencias de perfusión 3D, que ofrecen un excelente rendimiento y permiten calcular la carga de miocardio isquémico87. Las secuencias con codificación de strain son otra novedad técnica que promete mejorar la sensibilidad de las pruebas con dobutamina88.
El papel de la resonancia magnética cardiaca en el estudio del miocardio parece completamente inagotable. Se ha comprobado que en la miocardiopatía hipertrófica la fibrosis es un proceso progresivo que se asocia al estado funcional89 y que la fibrosis intramiocárdica es un predictor claro de mortalidad en pacientes con estenosis aórtica90. También se ha definido con detalle la afección del ventrículo izquierdo en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho91. Se ha demostrado la capacidad de la técnica para describir alteraciones precoces, como la hipertrofia ventricular derecha en población aparentemente sana92. Finalmente, una de las observaciones más novedosas del año ha sido comprobar que el realce tardío también puede ser útil en la patología del pericardio, ya que es capaz de predecir la respuesta de la pericarditis constrictiva al tratamiento con antiinflamatorios93.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.