Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Desde hace tiempo, las coloquialmente denominadas «enzimas cardíacas»: creatincinasa (CK) y su fracción MB (isoenzima CK-MB) han sido utilizadas para el diagnóstico precoz de la necrosis miocárdica en el seno de la cardiopatía isquémica aguda 1 . En esta línea, las técnicas automatizadas de inmunoinhibición 2 suelen ser utilizadas en los laboratorios de los servicios de urgencias para la determinación de la isoenzima CK-MB debido a su rapidez, sencillez, automatización y bajo coste. Sin embargo, con este método no es raro encontrar, en la práctica diaria, la presencia de falsos positivos 3 que pueden inducir a diagnosticar un infarto agudo de miocardio ante un paciente con dolor torácico y elevación plasmática de esta isoenzima 4,5 . Las dos causas que con mayor frecuencia interfieren la cuantificación de la isoenzima CK-MB son: la existencia de macrocreatincinasas 6 y la elevación plasmática de la isoenzima CK-BB 7 . En general, ambas suelen manifestarse como aumentos de los valores absolutos (en U/l) o relativos (en porcentaje de actividad de CK) de la isoenzima CK-MB pero respetando las cifras normales de la CK total.
Las macrocreatincinasas (macro-CK) son complejos de isoenzimas de CK que presentan dos características que las definen: una, su elevado peso molecular (250-350 kDa, respecto a los 80 kDa de la CK) y, dos, una movilidad electroforética diferente al resto de isoenzimas de CK (CK-MM, CK-MB y CK-BB). Se estima una prevalencia en torno al 1,6-3,1% de los pacientes a los que se les determinan isoenzimas de CK, aunque estos datos son muy variables según los distintos estudios publicados 8,9 y van a variar dependiendo de la metodología seguida, las técnicas de detección utilizadas y, sobre todo, del tipo de población seleccionada (pacientes ingresados, consultas externas, laboratorio general, áreas de observación, etc.). Suele afectar a personas de edades superiores a los 50 años (aunque se han descrito en niños 10 ), sin un claro predominio por ningún sexo.
La electroforesis de isoenzimas de CK permite distinguir 2 tipos de macro-CK: la macro-CK tipo 1 (macro-CK-1), situada entre las bandas MM y MB y la macro-CK tipo 2 (macro-CK-2), situada entre el cátodo y la banda MM. Estructuralmente, la macro-CK-1 está formada por inmunocomplejos mientras que la macro-CK-2 está constituida por polímeros de CK mitocondrial (CK-Mt), una isoenzima de CK de localización exclusivamente intracelular 11 . Asimismo, ambas presentan otras propiedades (peso molecular, energía de activación, estabilidad termoquímica, unión a proteína A, cinética enzimática, etc.) que las diferencian.
La isoenzima CK-BB 1 es una isoenzima de CK habitualmente tisular. Se detecta sobre todo en el cerebro, aunque también está presente en otros órganos (tiroides, tubo digestivo, placenta, útero, etc.). En condiciones normales no se detecta en el plasma de los sujetos sanos, aunque ha sido descrita tanto en situaciones fisiológicas (ejercicio físico intenso y embarazo) como patológicas (encefalopatía hepática, ictus cerebral, discrasias sanguíneas o cáncer de próstata).
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
Durante un período de 25 meses (febrero de 1994-marzo de 1996) se seleccionaron a 7 pacientes que, a raíz de distintas consultas al servicio de urgencias, presentaron cifras elevadas de isoenzima CK-MB pero con cifras de CK total en rangos normales.
Caso 1
Mujer de 58 años, sin antecedentes cardiológicos de interés, con historia previa de depresión, cefaleas migrañosas y poliartrosis. Acude por dolor centrotorácico y vómitos desencadenados por un episodio de disfagia producido durante la ingesta dificultosa de un trozo de carne. Exploración física y electrocardiograma (ECG) sin hallazgos significativos. En la analítica destaca una CK de 110 U/l (rango de normalidad: 15-130 U/l) con una isoenzima CK-MB de 81,5 U/l (rango de normalidad: 0-16 U/l).
Caso 2
Varón de 65 años, que cuatro meses antes sufrió un infarto agudo de miocardio con posteriores episodios anginosos que precisaron de cateterismo terapéutico. Acude por dificultad respiratoria localizada en zona esternal alta, de cuatro días de evolución, que aparece tras el desayuno. Exploración física y ECG sin alteraciones significativas. Presenta en la analítica una CK de 118 U/l con una isoenzima CK-MB de 96,3 U/l.
Caso 3
Mujer de 73 años, con antecedentes de espondilosis cervicolumbar y gonartrosis que acude para intervención de prótesis total de rodilla derecha. Ésta se desarrolla sin complicaciones pero durante la reanimación aparece en un ECG de control un bloqueo completo de rama derecha que no presentaba anteriormente. La paciente despierta sin referir dolor torácico ni sintomatología alguna. Se solicitan CK (77 U/l) e isoenzima CK-MB (59 U/l).
Caso 4
Varón de 67 años, sin cardiopatías conocidas, intervenido tres años antes de herniorrafia inguinal y con semiología actual de prostatismo. Acude por dolor torácico de características no anginosas. Exploración física y ECG sin alteraciones. En la analítica destaca una CK de 109 U/l con una isoenzima CK-MB de
33 U/l que, doce horas después, descienden hasta 65 y 23,7 U/l, respectivamente.
Caso 5
Mujer de 81 años, diagnosticada de infarto agudo de miocardio hace 6 años; actualmente con hipertensión arterial mal controlada. Acude refiriendo dolor torácico de una semana de evolución, de características no anginosas, originado a raíz de un proceso catarral de vías altas. Exploración física sin hallazgos salvo tensión arterial de 220/120 mmHg. El ECG no mostraba cambios con respecto a informes previos. En la analítica destaca una CK de 93 U/l con una isoenzima CK-MB de 114 U/l.
Caso 6
Mujer de 104 años, con antecedentes de ángor estable de larga duración. Una semana antes sufre algunos episodios anginosos a raíz de los cuales inicia tratamiento con diltiazem. Es trasladada al servicio de urgencias por un episodio de pérdida de conciencia y convulsiones tónico-clónicas generalizadas de escasa duración precedidas de mareos. En la auscultación aparecen tonos bradicárdicos y rítmicos. El ECG mostraba bloqueo auriculoventricular completo con ritmo de escape a 30 lat/min, y en la analítica presenta una CK de 79 U/l, con una isoenzima CK-MB de 99 U/l.
Caso 7
Mujer de 68 años, sin antecedentes cardiológicos conocidos, intervenida de prótesis de cadera hace un año y de cistocele hace 5 meses. Desde hace años aqueja dorsalgias que han sido achacadas a osteoporosis. Acude por dolor esternal, señalado a punta de dedo, que aumenta con la movilización y los movimientos torácicos y que no se acompaña de manifestaciones vegetativas. En la exploración física destaca dolor localizado a nivel xifoideo que aumenta con la digitopresión. El ECG es normal y en la analítica aparece una CK de 98 U/l con una isoenzima CK-MB de 69,2 U/l.
Método
1. Las determinaciones de CK total fueron realizadas en un autoanalizador Synchron Clinical System CX7 (Beckman Instruments España, S.A., P/N 757.953) mediante un método enzimático de actividad catalítica (método estándar optimizado de la Deutsche Gessellschaft für Klinische Chemie 12 ) con reactivos adecuados (Beckman Synchron CX Systems, P/N 442.635). Se utilizó el mismo aparato para determinar los valores de la isoenzima CK-MB mediante un método inmunológico y enzimático (técnica de inmunoinhibición) basado en la modificación del ensayo de Würzburg et al 13 , con reactivos adecuados (Beckman
Synchron CX System, P/N 445.375). Una vez obtenidos
los resultados analíticos se procedió a la realización de una electroforesis de isoenzimas de CK, utilizando el Paragon 10 Electrophoresis System (Beckman Instruments Inc., 015-556461-N, 1994), mediante una técnica fluorimétrica cuanficadora sobre gel de agarosa (CK Isoenzyme Electrophoresis Kit, P/N 655930), realizándose la lectura en un Appraise Densitometer System (Beckman Instruments Inc., Brea, CA).
2. Los pacientes fueron ingresados en el área de observación (salvo la paciente 3 que se encontraba ingresada en el área de reanimación posquirúrgica). Se procedió a la vigilancia clínica y a la monitorización electrocardiográfica y analítica de todos los casos, efectuándose extracciones analíticas periódicas separadas por intervalos aproximados de 6 horas.
RESULTADOS
La evolución global de los pacientes fue satisfactoria y durante el período de observación no se objetivaron datos clínicos, electrocardiográficos o radiológicos indicativos de isquemia coronaria aguda o disfunción cardíaca. Los pacientes 1 y 2 fueron dados de alta con sospecha de espasmo esofágico. La paciente 3 mantuvo cifras elevadas de CK y de isoenzima CK-MB durante su estancia posterior en la planta del servicio de traumatología sin que apareciera sintomatología alguna u otras alteraciones en el ECG. En los pacientes 4 y 7 el dolor desapareció con analgésicos (AINE) y se consideraron de etiología osteomuscular. La paciente 5 controló su tensión arterial con nifedipino sublingual, sin que se apreciaran posteriormente signos o síntomas que indicaran compromiso neurológico o cardiovascular. La paciente 6 ingresó en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de bloqueo AV completo sintomático (crisis de Stokes-Adams) de probable etiología iatrógena. Le fue colocado un marcapasos transitorio recuperando posteriormente, de forma espontánea, ritmo sinusal con ECG de base normal.
La edad media (± DE) de nuestros pacientes se situó en 73,7 ± 15,1 años (rango, 58-104 años), siendo 2 de ellos varones (28,6%) y 5 mujeres (71,4%). En la primera determinación analítica los valores medios (± DE) de la CK total fueron de 97,7 ± 15,7 U/l (rango, 77-118 U/l; valores normales, 15-130 U/l) y de 78,8 ± 27,5 U/l para la isoenzima CK-MB (rango, 33-114 U/l; valores normales, 0-16 U/l). Las determinaciones sucesivas siguieron mostrando el mismo perfil enzimático: una isoenzima CK-MB persistentemente aumentada (> 25% de los valores de la CK total) con cifras de ésta en límites normales.
La electroforesis de isoenzimas de CK determinó, en todos los pacientes, la presencia de una banda atípica de macro-CK-1 situada entre las isoenzimas MM y MB. La macroenzima representaba una actividad media (± DE) del 49 ± 19,1% de la actividad de la CK total (tabla 1), con un rango entre el 26,3 y el 81,4%. Mediante esta técnica, los valores de la isoenzima MB estuvieron porcentualmente dentro de límites normales (0-6%), salvo el caso 3 en donde aparecieron elevados (11,3%) y el caso 5 que los superaba mínimamente (6,5%). Sin embargo, al expresar estos porcentajes en U/l, los valores obtenidos (CK 77, CK-MB 8 y CK 109, CK-MB 7, respectivamente) permanecieron en límites normales y no se vieron confirmados en controles sucesivos, por lo que no se consideraron significativos.
DISCUSIÓN
Las técnicas de inmunoinhibición consisten, someramente, en la utilización de anticuerpos monoclonales anti-M que bloquean los monómeros M de las isoenzimas CK-MM y CK-MB, quedando únicamente libre el monómero B de esta última. Este sistema considera implícitamente la no existencia de fracción BB en el suero, lo que ocurre habitualmente en los sujetos sanos. Así, se interpreta la actividad residual de la muestra (tratada con suero anti-M) como procedente exclusivamente del monómero B de la isoenzima CK-MB. Este valor (el 50% de la actividad MB) es duplicado automáticamente obteniéndose así los valores totales de dicha isoenzima.
La presencia de macro-CK o de isoenzima CK-BB artefactúa estos resultados, ya que sus actividades enzimáticas no son inhibidas por el suero anti-M y son erróneamente consideradas como procedentes del monómero B de la fracción MB. Además, al duplicarse dichos valores, éstos alcanzan cifras muy elevadas que, paradójicamente, llegan a superar a las de la CK total como pudimos observar en los pacientes 5 y 6. En estos casos de aumentos desproporcionados de isoenzima CK-MB, la realización de una electroforesis de isoenzimas de CK, además de confirmar los valores reales de la fracción MB, orienta hacia la causa que interfiere en dichos resultados: 1) macro-CK-1; 2) macro-CK-2; 3) isoenzima CK-BB; 4) elevaciones reales de isoenzima CK-MB de origen no cardiogénico 14,15 , o 5) otras situaciones mucho más infrecuentes, como la presencia de la enzima adenilatocinasa.
La macro-CK-1 (fig. 1) es un complejo de alto peso molecular (250 kDa) formado por inmunoglobulinas IgG dirigidas contra la isoenzima CK-BB. Habitualmente suelen ser inmunocomplejos disociables (p. ej., al ser tratados con ficina) formados por la unión de una o dos moléculas de CK-BB (sin anomalías estructurales conocidas) a un locus específico de la región Fab de una inmunoglobulina de tipo IgG. Estos anticuerpos, de tipo monoclonal, muestran especificidad hacia las isoenzimas de CK uniéndose a ellas mediante reacciones específicas de alta afinidad de tipo antígeno-anticuerpo. Aunque la mayor parte de los comple-
jos descritos en la bibliografía son de tipo IgG-CK-BB, también se han publicado otros en los que intervienen las inmunoglobulinas IgA 16 e IgM 17 , y las isoenzimas CK-MM 18 y CK-MB 19 . En realidad, este mecanismo no es selectivo para esta enzima (CK) y es el responsable de la formación de otras macroenzimas 20 (macro-LDH, macroamilasa, macrofosfatasas alcalinas, macro-AST, macro-ALT, macro-GGT, macrofosfatasa ácida, etc.). No se han descrito casos de agregación familiar, pero sí de presencia concomitante de ambas macro-CK en un mismo paciente 21 y de pacientes con dos tipos diferentes de macro-CK-1 22 . También ha sido detectada en recién nacidos, por lo que se sospecha que puede atravesar la placenta 23 .
Desde el punto de vista epidemiológico, es difícil establecer una cifra real de prevalencia debido a la discordancia entre los distintos estudios publicados, aunque puede hallarse en torno al 0,9-1,2% 8 . No obstante, series más recientes (Lee et al 9 ) ofrecen prevalencias más bajas, del orden del 0,4-0,6%. En todo caso, sí está admitido que la macro-CK-1: 1) es menos frecuente que la macro-CK-2; 2) afecta más al sexo femenino, y 3) suele afectar tanto a personas de edad avanzada (más frecuentemente) como a jóvenes (en menor medida). En esta línea, en nuestra serie, aunque pequeña, encontramos una mayor frecuencia en mujeres (71,4%) respecto a varones y, en ambos casos, en edades avanzadas (73,7 años).
El valor clínico del hallazgo de una macro-CK-1 en la sangre de un determinado paciente aún no está plenamente establecido. Si bien en la actualidad no se ha demostrado ninguna relación causa-efecto entre la presencia de esta macroenzima y un cuadro nosológico específico que la justifique, varios trabajos la describen en distintas enfermedades (neoplasias, EPOC, autoinmunidad, hipotiroidismo, tirotoxicosis, inhalación de disolventes, rabdomiólisis, miositis, etc.), entre ellas, varias del área cardiovascular 24 . Así, se la ha detectado en pacientes con arteriosclerosis, hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio, fibrilación auricular, valvulopatía mitral, estenosis aórtica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, etc. Delanghe et al 25 , estudiando a 556 pacientes propuestos para coronariografía, observaron una alta prevalencia de macro-CK-1 (13,8%) hecho que, no obstante, no se correlacionó con los hallazgos angio-
gráficos encontrados. En contraposición, otros autores 2 encuentran fluctuaciones de la macroenzima en relación directa con el curso evolutivo de la enfermedad e, incluso, un caso inducido por nutrición parenteral 26 . Laureys et al 27 comparando a 2.140 individuos a los que se determinaron isoenzimas de CK por distintas patologías, frente a 1.304 controles sanos (donantes de sangre) detectaron que esta macroenzima aparecía con mayor frecuencia en sujetos enfermos, sobre todo, en pacientes aquejados de enfermedades cardiovasculares, en quienes, sin embargo, la presencia de macro-CK-1 no se correlacionaba con un peor pronóstico o con una mayor severidad del cuadro. Tampoco se ha demostrado que los valores plasmáticos de este tipo de pacientes sean más elevados respecto a sujetos sanos que presentan macro-CK-1. Esta mayor incidencia de macro-CK-1 en cardiópatas ha sido sugerida por distintos autores en los últimos años; sin embargo, su presencia en individuos sanos y en otro tipos de patologías no define cuál es su valor real como marcador de enfermedad cardiovascular. Incluso, algunos autores 8,9,27 consideran que la mayor asociación de la macro-CK-1 con enfermedades cardiovasculares puede ser debida exclusivamente a un sesgo en la preselección de la muestra, ya que la CK y su fracción MB suelen ser determinaciones analíticas propias de unidades coronarias y servicios de cardiología, lo que puede producir que la incidencia de este tipo de patología esté sobrevalorada.
De nuestros pacientes, sólo 3 de ellos (casos 2, 5 y 6) presentaban antecedentes de cardiopatías. Éstos iniciaron el cuadro con los porcentajes CK-MB/CK más altos (81,6, 122,5 y 125,3%) y la media de sus bandas electroforéticas (53%) fue mayor que la media encontrada en los pacientes no cardiópatas (45,3%). No obstante, el escaso número de pacientes no permite extraer conclusiones estadísticas. La permanencia en sangre de las macro-CK-1 durante largos períodos de tiempo ha quedado bien establecida 28 , habiéndose podido constatar su presencia durante 5 meses en el caso 2 y 11 meses en el caso 6.
Aunque en la mayoría de los casos las macro-CK cursan con cifras normales de CK total, en ocasiones se han publicado elevaciones de CK producidas por macro-CK-1 29 que pueden ser fuente de error en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica. Incluso se han descrito casos de macro-CK en el seno de infartos agudos de miocardio 30,31 , lo que puede complicar la valoración inicial de estos pacientes. En estudios realizados sobre una amplia muestra de sueros con cifras de CK elevadas 18,27,30 las macro-CK sólo justifican el 0,5-1% de los casos de aumentos concomitantes de CK total y de la isoenzima CK-MB. En general, de todos los pacientes con macro-CK, sólo el 11-17% suelen cursar con aumento de la CK total 2 , siendo lo habitual que interfieran la determinación de la isoenzima CK-MB, pero sin alterar los valores de aquélla. No obstante, Lee et al 9 publicaron recientemente un trabajo en el que señalaron un alto índice de aumentos de CK total en pacientes con macro-CK-1. Sin embargo, un gran número de ellos presentaba polimiositis, hecho que podría justificar este aumento enzimático, y no, propiamente, la macroenzima.
Los valores porcentuales de la isoenzima CK-MB en el curso de un infarto agudo de miocardio suponen un 6-14% de los valores de la curva de CK total. Algunos autores 32 consideran que cifras superiores al 15-20% deben hacer pensar en la presencia de cifras falsamente elevadas o en un origen no cardiogénico. La mayor parte de los casos publicados suelen cursar con valores muy elevados de isoenzima CK-MB. En esta línea, Galasso et al 28 consideran que este diagnóstico debe ser considerado firmemente en aquellos valores de isoenzima CK-MB que excedan del 50% de la CK total, aunque Stein et al 33 hacen descender la cifra al 25%. Nuestros pacientes iniciaron el cuadro con cifras medias muy elevadas de fracción MB (78,8 U/l), lo que representaba una media (± DE) del 83 ± 32,6% de la actividad total de la CK (rango, 33,2-125,3%). Estos valores tan anómalos y la falta de datos clínicos concordantes o cambios electrocardiográficos indicativos nos hicieron sospechar la existencia de un probable falso positivo de la técnica de inmunoinhibición. Habitualmente, con estas técnicas automatizadas, las macro-CK presentan cifras de isoenzima CK-MB más elevadas que en los casos producidos por la presencia de la isoenzima BB. Sin embargo, hasta su confirmación por electroforesis no supimos a ciencia cierta cuál era el origen de tales interferencias. No obstante, hay que tener en cuenta que, aunque en la electroforesis de CK la macro-CK-1 se sitúa entre las fracciones MM y MB, se han descrito algunos casos 16,29 en los que esta banda atípica ocupa toda la región de la isoenzima MB, simulando un aumento real de dicha fracción.
CONCLUSIONES
El interés clínico del hallazgo de una macro-CK-1 en el ámbito de la cardiología se establece, sobre todo, a través de su conocimiento como responsable de falsas elevaciones de la isoenzima CK-MB tanto cuando se utilizan, en mayor medida, métodos de inmunoinhibición 34 , como con otros sistemas tales como la cromatografía de intercambio iónico 35 , la inmunoprecipitación 36 u otras técnicas inmunoenzimáticas 37 e, incluso, como antes comentábamos, en la electroforesis de CK. Puesto que la determinación de las enzimas cardíacas se ha convertido en un elemento de rutina en la valoración del dolor torácico en el área de urgencias, la presencia de falsos positivos va transformándose en un hallazgo cada vez más frecuente que, si bien no invalida la utilidad de esta técnica, tampoco es, por el contrario, un hecho excepcional 38,39 .
Se sigue planteando, pues, la necesidad de utilizar técnicas más sensibles (CK-MB masa, mioglobina, troponina I, isoformas de CK-MB, etc.) que eviten estas interferencias que pueden inducir a errores de interpretación (con infartos agudos de miocardio en evolución) y provocar ingresos innecesarios o dar lugar a la realización de técnicas terapéuticas agresivas (p. ej., fibrinólisis). En aquellos centros que no dispongan de estos métodos, se preconiza 5 la utilidad de realizar una electroforesis de isoenzimas de CK para determinar el origen de estas alteraciones y confirmar los valores porcentuales de la isoenzima CK-MB. Sin embargo, esta técnica no suele estar disponible en los laboratorios de estas áreas, con lo que su utilidad va a ser más discutida ante una situación que precise de una decisión clínica rápida, sobre todo cuando los electrocardiogramas no son concluyentes o la sintomatología no es del todo definitiva. Como anécdota, baste resaltar la dificultad de la monitorización enzimática con las técnicas habituales de CK total y de isoenzima CK-MB de un paciente (con una macro-CK-1 ya conocida) que ingresa por un cuadro compatible con infarto agudo de miocardio 40 .
Una vez confirmados los valores de la isoenzima CK-MB y/o descartada por otros medios la presencia de un acontecimiento coronario isquémico agudo, la conducta a seguir dependerá del tipo de macro-CK encontrado. La macro-CK-1, salvo su discutido valor en el contexto de la patología cardiovascular (ya sea tanto por su baja incidencia, como por posibles sesgos en la selección de los pacientes), se ha mostrado como un hallazgo bastante inespecífico; se presenta en personas sanas y no se relaciona, de forma significativa, con ninguna entidad nosológica, con las que se asocia de forma ocasional y, en todo caso, con una baja frecuencia de aparición. Sin embargo, la macro-CK-2 se ha correlacionado con la presencia de hepatopatías severas, carcinoma colorrectal 41 , de pulmón y otras neoplasias 20,28 , situaciones en cualquier caso más graves, que deben hacer que la actuación diagnóstica y el seguimiento de estos pacientes fuesen, en principio, más estrictos.