Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La función sistólica y la extensión de miocardio amenazado son los determinantes con mayor valor pronóstico en los pacientes con enfermedad arterial coronaria 1-3 . La valoración del miocardio en riesgo no debe ser puramente anatómica, por lo que la decisión de realizar un tratamiento farmacológico o practicar un procedimiento de revascularización debe basarse en diversas variables derivadas de la evaluación clínica, de la prueba de esfuerzo convencional y, en muchas ocasiones, de la estimación de la isquemia
mediante maniobras de provocación (ejercicio, dipiridamol o dobutamina) 4-6 .
Existen diversos métodos para cuantificar el miocardio en riesgo basados en el análisis de la angiografía coronaria o en métodos no invasivos como
los estudios de perfusión miocárdica con radionúclidos 7,8 . El empleo de la tomogammagrafía como técnica de estudio de la perfusión miocárdica ofrece la posibilidad de estudiar con detalle la localización y severidad de las alteraciones del flujo regional. La representación ventricular en múltiples cortes permite analizar sin superposiciones, a diferencia de la gammagrafía planar, la distribución del radiotrazador y, por tanto, debería posibilitar un mayor rendimiento en el diagnóstico de la enfermedad coronaria por vasos 9,10 .
Desde su introducción en la práctica asistencial se ha constatado un elevado rendimiento de la tomogammagrafía miocárdica en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, en la identificación de los vasos con lesiones angiográficamente significativas y en la discriminación entre los pacientes con enfermedad de un solo vaso y aquellos con lesiones en el tronco común o en tres vasos 11-13 . Los estudios de Christian et al 14 e Iskandrian et al 15 coinciden en que el nivel de depresión del segmento ST y la extensión de los defectos en la gammagrafía de perfusión son predictores independientes de enfermedad multivaso.
Nosotros hemos estudiado la eficacia diagnóstica de la tomogammagrafía para la identificación de enfermedad arterial coronaria y para el diagnóstico de enfermedad multivaso en una serie de 231 pacientes sin infarto previo.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Se han analizado 231 pacientes (edad media: 58 ± 10 años, 26% mujeres) consecutivos sin antecedentes de infarto de miocardio remitidos al gabinete de cardiología nuclear para la práctica de una tomogammagrafía miocárdica y a los que se practicó una coronariografía con un intervalo no superior a los 3 meses con respecto al estudio isotópico. La indicación de la tomogammagrafía miocárdica y de la coronariografía fue por motivos asistenciales a criterio del cardiólogo responsable del paciente. Los casos incluidos provienen de una población global de 1.300 pacientes (el 54% con infarto previo y el 39% mujeres) a los que les fue practicada una tomogammagrafía con 99m Tc-metoxi-isobutil-isonitrilo entre octubre de 1991 y marzo de 1995.
Ergometría
A todos los pacientes se les practicó una prueba de esfuerzo limitada por síntomas mediante bicicleta ergométrica, con una carga inicial de 50 vatios e incrementos sucesivos de 25 vatios cada 3 min hasta el agotamiento, la aparición de síntomas o descenso del segmento ST superior a 2 mm. En el momento de realizar la prueba, 107 pacientes recibían tratamiento con betabloqueadores (46%), 111 con antagonistas del calcio (48%) y 121 con nitratos (52%).
A 72 (31%) pacientes que realizaron una prueba de esfuerzo insuficiente (< 5 METs, frecuencia cardíaca máxima < 80%, sin angina ni descenso del segmento ST > 1 mm) se les administró dipiridamol intravenoso (0,14 mg/kg/min durante 4 min) simultáneamente con la práctica del ejercicio, prolongando el mismo con la máxima carga tolerada por el enfermo.
Se valoró el nivel de descenso máximo del segmento ST a los 0,08 s del punto J y se corrigió este descenso en mm por el porcentaje de taquicardización máxima alcanzado por el paciente (frecuencia cardíaca máxima * 100/220 edad). La prueba de esfuerzo convencional se consideró positiva si el paciente presentó angina o descenso (horizontal o descendente) del segmento >= 1 mm a los 0,08 s del punto J.
Tomogammagrafía con 99m Tc-MIBI
A todos los pacientes se les administró una dosis intravenosa de 15 mCi de 99m Tc-MIBI entre 30 y 60 s antes de finalizar el esfuerzo. Para la exploración en reposo, que se realizó con un mínimo de 24 h de separación con respecto a la de esfuerzo, se administró la misma dosis. En ambos estudios la adquisición de las imágenes tomográficas se realizó al cabo de una hora de la administración del radiofármaco con una gammacámara Elscint SP4, dotada de un colimador de alta resolución, con órbita semicircular de 180°, iniciada en oblicua anterior derecha 30° y con detecciones cada 3°. Se realizó una reconstrucción de imágenes (filtro Butterworth de orden 5, frecuencia de corte 0,4) y se obtuvieron cortes de eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical según las recomendaciones existentes 16 .
Para la cuantificación del miocardio afectado en la tomogammagrafía se realizó una valoración semicuantitativa de la captación miocárdica por consenso entre dos observadores expertos, sin conocimiento de los datos clínicos, ergométricos y coronariográficos, de acuerdo a la siguiente metodología:
El ventrículo izquierdo se dividió en trece segmentos:
1: antero-basal; 2: antero-medial; 3: antero-apical; 4: apical; 5: septal basal; 6: septal medio; 7: septal apical; 8: latero-basal; 9: latero-medial; 10: latero-apical; 11: infero-basal; 12: infero-medial, y 13: infero-apical (fig. 1).
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| Fig. 1. División en segmentos del ventrículo izquierdo utilizada en la valoración semicuantitativa de los defectos postesfuerzo. | Fig. 2. Tomogammagrafía de esfuerzo (E) y reposo (R) de un paciente con defectos de perfusión severos en la región antero-apical y septal, inferior e hipocaptación moderada lateral. Los defectos son totalmente reversibles. En la coronariografía se observó estenosis proximal del 99% en la arteria descendente anterior, del 95% en la coronaria derecha y del 75% en la circunfleja. Cortes de eje corto (EC), eje largo horizontal (ELH) y vertical (ELV). |
En la tomogammagrafía de esfuerzo cada uno de los segmentos fue valorado de acuerdo con la siguiente escala: 1 = normal; 2 = defecto mínimo; 3 = defecto ligero; 4 = defecto moderado, y 5 = defecto severo (similar a la captación de fondo). Los valores asignados a cada segmento se sumaron para establecer la puntuación global (mínima: 13 y máxima: 65).
Para el diagnóstico de la enfermedad por vasos se relacionaron los defectos de perfusión por regiones con las estenosis de las arterias coronarias. Los defectos de la región anterior y septal se asignaron a la arteria descendente anterior, los de la región lateral a la arteria circunfleja y los de la cara inferior a la coronaria derecha.
En la interpretación visual la tomogammagrafía se consideró positiva de enfermedad multivaso cuando se demostraron defectos de perfusión en más de un territorio (fig. 2). De acuerdo con el análisis multivariable descrito a continuación, también se adoptó el nivel de puntuación >= 20 como el de mayor discriminación entre enfermedad de un vaso y enfermedad multivaso.
Cateterismo cardíaco
A todos los pacientes se les practicó un cateterismo cardíaco, que incluía ventriculografía y coronariografía mediante técnica estándar de Seldinger, con un intervalo no superior a los 3 meses con respecto a la tomogammagrafía. Se realizaron al menos 4 proyecciones (ortogonales 2 * 2) para la arteria coronaria izquierda y 2 proyecciones (ortogonales) para la arteria coronaria derecha. Dos observadores expertos, sin conocimiento de los resultados gammagráficos, valoraron visualmente la severidad de las estenosis coronarias. Se consideraron como lesiones significativas las estenosis >= 50%. En el 51% de los pacientes la coronariografía se realizó previamente a la tomogammagrafía.
El estudio coronariográfico se consideró positivo de enfermedad multivaso cuando existía más de una arteria coronaria con estenosis >= 50%, en cualquiera de sus ramas.
Estadística
Para la descripción de los datos se utilizó la media ± 1 desviación estándar para datos cuantitativos y las frecuencias absolutas y relativas para datos categóricos.
Se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor global, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para el diagnóstico de enfermedad coronaria y para el diagnóstico de la enfermedad multivaso de la prueba de esfuerzo convencional y de la tomogammagrafía. Se utilizó la prueba de la * 2 para comparar los resultados entre estas pruebas.
Para el estudio del diagnóstico de enfermedad multivaso se realizó un análisis bivariable entre los pacientes con enfermedad de un vaso y enfermedad multivaso. De acuerdo al resultado de éste se aplicó un análisis multivariable (regresión logística múltiple) en el que se incluyeron como factores independientes los parámetros con significación estadística del análisis bivariable.
Se calculó el punto de corte más discriminativo para la puntuación tomogammagráfica a partir de un modelo de regresión logística, utilizando la probabilidad con mayor valor global. El valor de 20 fue el nivel que permitía una más clara diferenciación entre los dos grupos. A partir de un modelo de regresión logística en el que se incluyeron el descenso del ST > 1 mm y la puntuación tomogammagráfica > 20 se calculó la probabilidad posterior de enfermedad multivaso para las cuatro posibles combinaciones entre estos dos criterios: positivo-positivo, positivo-negativo, negativo-positivo y negativo-negativo.
RESULTADOS
La prevalencia de enfermedad coronaria en la población estudiada fue del 65%. Ciento cuatro pacientes (45%) tenían enfermedad multivaso (50 de dos vasos y 54 de tres vasos) y 45 pacientes (20%) tenían enfermedad coronaria de un vaso. No hubo diferencias significativas entre los pacientes con enfermedad multivaso y los pacientes con enfermedad de un vaso con respecto a la edad (61 ± 10 frente a 59 ± 9 años) y la proporción de mujeres en ambos grupos fue similar (el 18 frente al 16%). Ciento veinticinco (54%) tenían estenosis superior al 50% de la descendente anterior, 97 (42%) de la coronaria derecha y 83 (36%) de la circunfleja.
La duración promedio de la prueba de esfuerzo en toda la serie fue de 7,6 ± 2,6 min, la carga máxima alcanzada de 75 ± 31 vatios y el consumo máximo de O 2 de 6,2 ± 1,2 MET. La frecuencia cardíaca máxima alcanzada fue de 112 ± 26 lat/min (el 68 ± 14% de la máxima teórica), la presión arterial sistólica máxima de 160 ± 25 mmHg y el producto frecuencia cardíaca máxima por presión arterial sistólica máxima fue de 17.920 ± 3.000. Un 25% de pacientes presentaron angina durante la prueba de esfuerzo, en un 26% se observó un descenso del segmento ST >= 1 mm y en un 10% entre 0,5 y 1 mm.
En la tabla 1 se presentan los resultados de la sensibilidad, especificidad, valor global, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la prueba de esfuerzo convencional y de la tomogammagrafía para el diagnóstico de enfermedad coronaria. Excepto para la especificidad, todos los valores fueron significativamente más altos para la tomogammagrafía miocárdica.
La probabilidad de enfermedad multivaso fue del 87% para el descenso del segmento ST superior a
1 mm y del 58% cuando el desnivel del segmento ST no superaba 1 mm. La probabilidad de enfermedad multivaso cuando la puntuación de la tomogammagrafía era superior a 20 fue del 84%, mientras que era sólo del 20% cuando no se alcanzaba esta puntuación. Como puede observarse en la tabla 5, las probabilidades de enfermedad multivaso mejoran cuando se asocian estos dos criterios.
Diagnóstico de enfermedad coronaria
En la población estudiada el número de diagnósticos correctos, estimado como valor global, de la tomogammagrafía es significativamente mayor que el de la prueba de esfuerzo. Ello no sólo se explica por la mayor eficacia de la técnica sino también por el sesgo de selección resultante de que los pacientes que son remitidos para un estudio tomogammagráfico cumplen mayoritariamente la condición de haber realizado pruebas de esfuerzo insuficientes o no diagnósticas previamente. De hecho, existió una elevada proporción de pacientes sometidos a tratamiento con betabloqueadores (47%) y la frecuencia máxima alcanzada media fue del 68 ± 14% respecto a la máxima teórica.
Las cifras de sensibilidad y especificidad obtenidas en este estudio están dentro de las esperadas por trabajos previos 17-19 . Hay que destacar la elevada especificidad y el alto valor predictivo positivo de nuestra serie. La sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria, aunque correcta, no alcanza una cifra óptima. Este hecho se debe a la inclusión en nuestra serie de todos los estudios, sin diferenciación entre aquellos en los que se consiguió una taquicardización, consumo de oxígeno o nivel de trabajo cardíaco suficiente 20-22 . Como hemos demostrado en un reciente análisis de esta población, el rendimiento diagnóstico de la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo está significativamente ligado a la realización de una prueba de esfuerzo suficiente o en su defecto a la realización de un test de provocación con dipiridamol 21-22 . En todo caso, las cifras aportadas en el presente trabajo traducen el rendimiento general de la prueba en una muestra representativa de la población que se explora en nuestro medio.
Los resultados obtenidos en la identificación de la enfermedad por vasos por los estudios gammagráficos de perfusión han mejorado sensiblemente desde la introducción de la metodología tomográfica. En general, los mejores resultados se obtienen en la detección de enfermedad de la arteria coronaria derecha y de la arteria descendente anterior 23,24 . Diversos autores han encontrado bajas sensibilidades para el diagnóstico de la arteria circunfleja 25,26 . En nuestra serie, los falsos negativos se presentaron cuando la estenosis de la circunfleja se acompañaba de lesiones de mayor severidad en otra arteria coronaria, lo que permite atribuir esta falta se sensibilidad a que los defectos de perfusión dependientes de las lesiones en la arteria circunfleja probablemente son de menos extensión y severidad que los ocasionados por lesiones en la descendente anterior o la coronaria derecha.
Las lesiones de un vaso que no se diagnosticaron correspondieron en su mayoría a estenosis no severas de la arteria descendente anterior, todas inferiores al 90%, y en su mayor parte entre el 50 y el 70%. En nuestra serie se han valorado como significativas las estenosis mayores del 50%, partiendo del hecho de que este criterio es el más utilizado en la actualidad 3,9,21-23 .
Diagnóstico de enfermedad multivaso
En nuestra población, con una prevalencia de enfermedad multivaso del 45%, la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo tuvo una mayor sensibilidad que la prueba de esfuerzo en el diagnóstico de enfermedad multivaso, aunque los resultados no fueron óptimos (el 65 frente al 34%; p = 0,0001). En cambio, la especificidad (del 87 y del 87%, respectivamente) y el valor predictivo negativo (del 76 y del 72%, respectivamente) fueron aceptables, como también han comunicado otros autores 27,28 .
Parece pues claro que la tomogammagrafía es una exploración adecuada para detectar la región más isquémica, pero no tanto para identificar todas las arterias coronarias con estenosis. La presencia de un considerable número de pacientes con prueba de esfuerzo insuficiente (29%) en nuestra serie puede contribuir también a disminuir la sensibilidad. Por otra parte, debe considerarse que la coexistencia de estenosis de significación funcional muy diferente en distintas arterias coronarias puede condicionar que aparezcan signos de isquemia miocárdica que obliguen a detener la prueba de esfuerzo, cuando sólo se manifiesta la hipoperfusión en el territorio más críticamente amenazado y todavía no aparecen defectos significativos en otras regiones que requerirían de un esfuerzo mayor para manifestarse como hipocaptantes en las imágenes de perfusión.
Se han utilizado diferentes criterios, tanto electrocardiográficos 14,15,27,28 como gammagráficos 29-32 , encaminados a detectar con mayor sensibilidad la enfermedad multivaso. El descenso del segmento ST es el criterio electrocardiográfico más significativo sobre todo cuando se corrige por el nivel de taquicardización: los pacientes con enfermedad multivaso presentan mayores descensos del segmento ST con frecuencias cardíacas inferiores 27,29 . Entre los signos gammagráficos indicativos de una mayor severidad de la cardiopatía isquémica destacan la presencia de defectos de perfusión en más de un territorio coronario 14,15 , el lavado lento del 201 Tl 30,31 , la dilatación isquémica ventricular izquierda y la captación pulmonar de 201 Tl en el postesfuerzo 32,33 . Los pacientes con enfermedad multivaso presentan unos valores más altos en la puntuación tomogammagráfica de isquemia, lo que refleja la mayor severidad y extensión de los defectos postesfuerzo. Este es el signo gammagráfico más evidente de enfermedad multivaso para el 99m Tc-MIBI. Debe tenerse en cuenta que con este radiofármaco, a diferencia del 201 Tl, no puede analizarse la captación pulmonar, ya que la detección postesfuerzo se retrasa 30-60 min, ni tampoco puede analizarse el aclaramiento miocárdico del trazador debido a la ausencia de redistribución efectiva en sus características farmacocinéticas.
Al realizar el análisis multivariable se pudo determinar que el nivel de puntuación que mejor distinguía entre los pacientes con enfermedad de un solo vaso y los pacientes con enfermedad multivaso era el de 20. Los enfermos con puntuaciones superiores a 20 presentaron una probabilidad de presentar enfermedad multivaso del 84% y en aquellos pacientes con puntuación inferior a 20 se observó una probabilidad de presentarla del 20%. Estos resultados mejoran ligeramente cuando se asocia el criterio electrocardiográfico de descenso del segmento ST superior a 1 mm. La probabilidad de presentar enfermedad multivaso si se cumplen ambos criterios pasa a ser entonces del 90%, mientras que si no se cumple ninguno de los dos la probabilidad de presentarla desciende al 16%. Debe tenerse en cuenta que estas cifras se han obtenido analizando sólo la población con enfermedad coronaria. Si se tienen en cuenta a todos los pacientes de la serie, es decir, incluyendo a los individuos sin estenosis coronarias, la probabilidad de enfermedad coronaria multivaso de un paciente con puntuación menor de 20 asociado a una prueba de esfuerzo negativa es inferior al 5%.
Aplicabilidad clínica
El análisis aislado de la tomogammagrafía miocárdica presenta un aceptable rendimiento diagnóstico en la detección de la enfermedad arterial coronaria por vasos pero ofrece un valor subóptimo en la predicción de enfermedad multivaso. Nuestros resultados demuestran que la asociación de descenso del segmento ST superior a 1 mm en el ECG de esfuerzo y de defectos extensos de perfusión (puntuaciones superiores a 20) en la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo proporciona una elevada probabilidad (90%) de enfermedad multivaso. Por otra parte, la ausencia de estos criterios ofrece una baja probabilidad (16%) de afectación multivaso en los pacientes con enfermedad coronaria. Esta probabilidad es todavía más baja (< 5%) cuando se analiza la población total, que incluye a pacientes con y sin enfermedad coronaria.