La relación entre la fibrilación auricular (FA) y las embolias arteriales y accidentes cerebrovasculares no es algo tan antiguo como inicialmente pudiéramos pensar. Aunque ya la señalaron los investigadores del estudio de Framingham en la década de los años setenta, no fue hasta 1991 cuando se demostró una relación indudable entre ellas1,2. Desde su primera publicación en 20013, las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento de la FA recomiendan el tratamiento anticoagulante para evitar estas embolias. En su última versión de 2010, se refiere la aparición de nuevos fármacos anticoagulantes orales, y desde entonces han sido numerosos los estudios publicados en este campo4.
En esta monografía de Revista Española de Cardiología,tratamos de actualizar los datos de que disponemos a fecha de hoy sobre la FA y los nuevos fármacos anticoagulantes y su validez para la prevención de las embolias en el paciente que sufre una FA. La relación entre la FA y las embolias es tan importante y tiene tanta actualidad que hemos considerado conveniente actualizar toda la información más relevante sobre la epidemiología y las complicaciones de la FA en el primer artículo de esta monografía, desarrollado por miembros del Servicio de Cardiología del Hospital General de Santiago de Compostela.
Al revisar la historia de la farmacología en el campo de la anticoagulación, se comprueba que en 1950 se publicaron los primeros artículos sobre la warfarina, un antagonista de la vitamina K (AVK) usado como raticida en Suecia5. No fue hasta 1953 cuando se publicó el primer trabajo sobre su utilización como fármaco anticoagulante en seres humanos, y en la literatura médica española hasta 1960 no tuvimos el primer trabajo que refrendaba su uso en nuestro país6,7. Desde la década de los noventa, se vienen utilizando los AVK para prevenir la embolia derivada de la FA, ya que su beneficio quedó demostrado en esas fechas8. Además de utilizar estos fármacos, ha continuado la investigación sobre nuevos anticoagulantes orales, y es bien cierto que ha habido múltiples tentativas de desarrollarlos. Sin embargo, por una u otra razón, en la práctica clínica llevábamos desde la década de los cincuenta del siglo pasado utilizando las mismas moléculas AVK, warfarina y acenocumarol, como únicos fármacos anticoagulantes orales para la prevención de embolias arteriales y venosas. Actualmente podemos afirmar que existen tres fármacos de los que se ha conseguido demostrar igualdad o superioridad respecto a los AVK en la prevención del ictus y la embolia sistémica en los pacientes con FA. Por ello, en el segundo artículo de esta monografía, realizado por facultativos del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario La Paz de Madrid, se expone una profunda actualización de los tratamientos anticoagulantes para los pacientes con FA.
Hasta hoy, sólo hay una nueva molécula distinta de los AVK que esté disponible en el mercado para reducir las embolias en los pacientes con FA. Dicho fármaco, denominado dabigatrán, es un inhibidor de la trombina II, y disponemos de las primeras publicaciones científicas acerca de sus beneficios desde el año 20049. Esta es la razón por la que el tercer artículo de esta monografía, escrito por cardiólogos del Hospital Clínic de Barcelona, desarrolla la farmacología de dicha molécula y su manejo clínico.
En septiembre de 2009 se publicó el estudio RE-LY10, un estudio aleatorizado que compara el dabigatrán con la warfarina; ha demostrado que dicho fármaco en dosis de 110mg cada 12h es «no inferior» y en dosis de 150mg cada 12h es superior a la warfarina en la prevención de ictus y embolias sistémicas en los pacientes con FA. Los resultados del estudio RE-LY y sus evidencias clínicas se exponen en el cuarto artículo de la monografía, a cargo de cardiólogos del Hospital General Parc Taulí de Sabadell.
Desde la aparición del estudio RE-LY hasta la actualidad, sus autores no han querido detenerse y han continuado publicando subanálisis, prediseñados o posteriores al estudio, de la información obtenida de los más de 18.000 pacientes incluidos en él. Dicha información, tratada correctamente desde el punto de vista metodológico y estadístico, ha visto la luz hasta hoy en diez diferentes trabajos publicados en otras tantas revistas de elevado factor de impacto, y confirma y respalda los resultados del estudio original. La descripción y el resultado de dichas publicaciones se desarrollan en el quinto artículo por miembros del Servicio de Cardiología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla.
Finalmente, el último artículo, desarrollado por facultativos del Servicio de Cardiología del Hospital de San Juan de Alicante, viene a presentarnos casos clínicos típicos en los que el beneficio de utilizar dabigatrán puede quedar de manifiesto en la práctica clínica habitual.
La medicina debe su progreso a un gran número de variables difíciles de ordenar y, sobre todo, cuantificar. Sin duda, el progreso ha dependido en mucho de la aparición de nuevos fármacos para el tratamiento de las enfermedades. En el campo de la medicina cardiovascular, durante los últimos años hemos asistido a un enorme progreso en el tratamiento de diferentes enfermedades. El ácido acetilsalicílico, la lovastatina, el captopril, el losartán, el carvedilol, la eplerenona y el clopidogrel, entre otros, serán fármacos recordados en los anales de la historia de la medicina por significar cambios de paradigma y haber sido puntos de inflexión en la práctica clínica habitual. Dabigatrán será el fármaco que representará a los nuevos anticoagulantes y una nueva era en la prevención de las embolias en la FA.
Conflicto de interesesAsesoría: BI, Bayer, BMS. Conferencias: Menarini, Bayer, BI.