La insuficiencia cardiaca aguda constituye la primera causa de hospitalización en las personas ancianas y es el principal factor determinante del enorme gasto de asistencia sanitaria asociado a la insuficiencia cardiaca. A pesar de los avances terapéuticos realizados, la insuficiencia cardiaca aguda tiene un mal pronóstico, con una mortalidad hospitalaria que oscila entre el 4 y el 7%, una mortalidad a los 60 a 90 días de entre el 7 y el 11% y una tasa de rehospitalizaciones a los 60 a 90 días que va del 25 al 30%. Hay varios factores, entre los que se encuentran los trastornos cardiovasculares y no cardiovasculares, así como factores relacionados con el paciente y factores iatrogénicos, que pueden desencadenar una progresión rápida o un agravamiento de los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, lo que conduce a un episodio de insuficiencia cardiaca aguda que suele requerir el ingreso hospitalario del paciente. La prevención primaria de la insuficiencia cardiaca aguda se centra principalmente en la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y la cardiopatía, incluida la enfermedad coronaria, mientras que la prevención secundaria para evitar nuevos episodios de descompensación requiere la optimización del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, la educación sanitaria del paciente y el desarrollo de una transición y un plan de seguimiento efectivos.
Palabras clave
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) consiste en la instauración o cambio rápido de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca que requieren atención médica y, generalmente, conducen a la hospitalización del paciente1–3. La ICA es la primera causa de hospitalización en sujetos ancianos en los países occidentales y, a pesar de los avances realizados en el tratamiento médico y en los dispositivos terapéuticos, continúa teniendo unas tasas de morbilidad y mortalidad inaceptablemente altas. Como resultado de ello, la ICA constituye un importante problema de salud pública, que comporta una enorme carga económica y plantea un verdadero reto a la investigación cardiovascular actual3.
EPIDEMIOLOGÍADiversos registros a gran escala, como el ADHERE4–6 y el OPTIMIZE-HF7 llevados a cabo en Estados Unidos, las EHFS I y II8–10 y el ESC-HF Pilot llevados a cabo en Europa8–11, así como el registro internacional ALARM-HF12 han proporcionado algunas evidencias epidemiológicas sobre la ICA.
Los pacientes ingresados por una ICA tienen una edad > 70 años y alrededor de la mitad de ellos son varones. La mayor parte tiene antecedentes previos de insuficiencia cardiaca, mientras que la ICA aparecida de novo representa tan solo entre una cuarta y una tercera parte del total de casos. Aproximadamente, de un 40 a un 55% tiene una FEVI (fracción de eyección ventricular izquierda) preservada. Los pacientes presentan toda una constelación de anomalías cardiovasculares y no cardiovasculares. Por lo que respecta a las comorbilidades cardiovasculares, la mayor parte de los pacientes con ICA tiene antecedentes de hipertensión arterial, alrededor de la mitad presenta una enfermedad coronaria y una tercera parte o más presenta fibrilación auricular. En lo relativo a las comorbilidades no cardiovasculares, alrededor de un 40% de los pacientes ingresados por ICA tiene antecedentes de diabetes mellitus, aproximadamente de una cuarta a una tercera parte presenta disfunción renal y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, mientras que la anemia está presente también en un 15-30% de los pacientes. Las principales manifestaciones clínicas de los pacientes con ICA según los registros antes mencionados se indican en la tabla 1.
Características clínicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes registros
| ADHERE | OPTIMIZE-HF | EHFS I | EHFS II | ESC-HF Pilot (grupo de ICA) | ALARM-HF | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes (n) | 105.388 | 48.612 | 11.327 | 3.580 | 1.892 | 4.953 |
| Edad (años) | 72,0 ± 14,0 | 73,1 ± 14,2 | 71 | 69,9 ± 12,5 | 70,0 ± 13,0 | 66-70* |
| Sexo, varones (%) | 48 | 48 | 53 | 61 | 63 | 62 |
| Antecedentes de insuficiencia cardiaca (%) | 75 | 87 | 65 | 63 | 75 | 64 |
| Hipertensión arterial (%) | 72,0 | 71,0 | 53,0 | 62,5 | 61,8 | 70,2 |
| Enfermedad coronaria (%) | 57,0 | 50,0 | 68,0 | 53,6 | 50,7 | 30,7 |
| Diabetes mellitus (%) | 44,0 | 42,0 | 27,0 | 32,8 | 35,1 | 45,3 |
| Fibrilación auricular (%) | 31,0 | 31,0 | 43,0 | 38,7 | 43,7 | 24,4 |
| Disfunción renal (%) | 30,0 | 30,0 | 17,0 | 16,8 | 26,0 | 21,4 |
| EPOC (%) | 31,0 | 28,0 | 19,3 | 24,8 | ||
| Anemia (%) | 14,7 | 31,4 | 14,4 |
ADHERE: Acute Decompensated Heart Failure National Registry; ALARM-HF: Acute Heart Failure Global Survey of Standard Treatment; DE: desviación estándar; EHFS: EuroHeart Failure Survey; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ESC-HF Pilot: European Society of Cardiology-Heart Failure Pilot registry; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; OPTIMIZE-HF: Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure.
En la mayor parte de los registros publicados de ICA, la mortalidad hospitalaria oscila entre el 4 y el 7% (tabla 2), con la excepción del ALARM-HF, en el que la mortalidad fue alta, hasta un 11%, debido aparentemente al porcentaje comparativamente superior de pacientes con shock cardiogénico (alrededor de un 12% frente a < 4% en el resto de los registros antes mencionados). La mediana de duración de la estancia en el hospital osciló entre 4 y 11 días. La mortalidad en los 3 meses siguientes al alta fue de entre el 7 y el 11%, mientras que la mortalidad en el año siguiente al alta descrita en el registro ADHERE fue del 36%5. La progresión de la insuficiencia cardiaca en sí constituye la causa de la muerte en menos de la mitad de los pacientes. Según los datos del ensayo EVEREST13, el 41% de los pacientes con ICA fallece a causa de un agravamiento de la insuficiencia cardiaca, un 26% presenta muerte súbita y en el 13% la muerte se produce como consecuencia de las comorbilidades no cardiovasculares. Conviene resaltar que, aunque la mortalidad hospitalaria tiende a ser superior en los pacientes con una reducción de la FEVI en comparación con los que tienen una FEVI preservada, la morbilidad posterior al alta es similar en los 2 grupos14.
Resultados de la insuficiencia cardiaca aguda en diferentes registros
| ADHERE | OPTIMIZE-HF | EHFS I | EHFS II | ESC-HF Pilot (grupo de ICA) | ALARM-HF | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes (n) | 105.388 | 48.612 | 11.327 | 3.580 | 1.892 | 4.953 |
| Mortalidad hospitalaria (%) | 4,0 | 4,0 | 6,9 | 6,7 | 3,8 | 11,0 |
| Estancia en el hospital, mediana, días | 4 | 4 | 11 | 9 | 8 | 6 |
| Mortalidad a 30-90 días (%) | 11,2 (30 días) | 9,0 (60-90 días) | 6,6 (90 días) | |||
| Mortalidad a 1 año (%) | 36 | |||||
| Reingreso (periodo) (%) | 22,1 (30 días) 65,8 (1 año) | 30,0 (60-90 días) | 24,0 (90 días) |
ADHERE: Acute Decompensated Heart Failure National Registry; AHF: acute heart failure; ALARM-HF: Acute Heart Failure Global Survey of Standard Treatment; EHFS: EuroHeart Failure Survey; ESC-HF Pilot: European Society of Cardiology-Heart Failure Pilot registry; OPTIMIZE-HF: Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure.
Las tasas de reingreso hospitalario después del alta son bastante elevadas, puesto que alrededor de 1 de cada 4 pacientes reingresa en un plazo de 3 meses, mientras que a dos terceras partes se les hospitaliza de nuevo en el plazo de 1 año. Se ha demostrado que la tasa de reingresos tiene una evolución bifásica, que consta de 2 picos, uno temprano durante los 2 a 3 primeros meses siguientes al alta y otro tardío durante el estadio final del síndrome, con una separación entre ellos por una fase de estabilización prolongada en la que las tasas de ingresos son bajas15.
FACTORES DE RIESGOHay varios trastornos cardiovasculares y no cardiovasculares que causan una rápida instauración o agravamiento de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, lo cual conduce a la hospitalización. En la tabla 3 se presenta una relación detallada de las causas y los factores desencadenantes que dan lugar a la ICA. La insuficiencia cardiaca es responsable de menos de la mitad de las causas de ingreso. Más concretamente, según el ensayo EVEREST, el 46% de los pacientes ingresa a causa de insuficiencia cardiaca, mientras que el 39% ingresa en el hospital por comorbilidades no cardiovasculares13.
Causas y factores desencadenantes de la insuficiencia cardiaca aguda
| Cardiovascular | No cardiovascular | Relacionada con el paciente o iatrogénica |
|---|---|---|
| • Síndromes coronarios agudos• Taquicardias (p. ej., fibrilación auricular)• Bradicardias (p. ej., bloqueo auriculoventricular de tercer grado)• Hipertensión no controlada o crisis hipertensiva• Miocarditis• Embolia pulmonar aguda• Insuficiencia valvular aguda (p. ej., endocarditis, infarto de miocardio)• Disección aórtica• Taponamiento cardiaco | • Infecciones y estados febriles• Exacerbación de la EPOC o asma• Disfunción renal• Anemia• Hipertiroidismo• Hipotiroidismo• Ejercicio extenuante• Tensión emocional• Embarazo (miocardiopatía periparto) | • Mal cumplimiento de la medicación• Aumento de consumo de sal o líquidos• Cirugía• Fármacos (p. ej., AINE, tiazolidinedionas)• Abuso de alcohol |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Se ha demostrado que diversos parámetros clínicos y analíticos predicen la hospitalización por ICA (tabla 4). El agravamiento gradual de los signos y síntomas de congestión, el deterioro de biomarcadores como los péptidos natriuréticos o los parámetros de función renal, la necesidad creciente de diuréticos o la intolerancia a la medicación para la insuficiencia cardiaca son las características distintivas del agravamiento y, por tanto, de un episodio inminente de ICA15.
Factores predictivos de la rehospitalización por insuficiencia cardiaca aguda tras el alta
| Tipo de predictor | Ejemplos |
|---|---|
| Síntomas | Aumento de peso corporal, edema periférico persistente, agravamiento de la disnea |
| Signos clínicos | Aumento de presión venosa yugular, ortopnea |
| Comorbilidades | Enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, EPOC, anemia |
| Estado funcional | Calidad de vida |
| Biomarcadores | Péptidos natriuréticos, troponinas cardiacas, sodio en suero, creatinina sérica |
| Ecocardiografía | Patrón de llenado ventricular izquierdo |
| Tratamiento | Aumento de diuréticos, intolerancia a tratamiento modificador de la enfermedad con hipotensión o deterioro de la función renal |
| Factores psicosociales y socioeconómicos | Vivir solo, renta baja |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La prevención primaria de la ICA se centra en la prevención y el diagnóstico y tratamiento precoces de las causas de la insuficiencia cardiaca (tabla 3), y principalmente en los factores de riesgo cardiovascular y de cardiopatía. La enfermedad coronaria es la causa en dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia cardiaca, en especial en los casos de reducción de la FEVI, mientras que la hipertensión arterial se observa en aproximadamente un 70% de los pacientes, sobre todo en los que tienen una FEVI preservada3. En consecuencia, se espera que un tratamiento inmediato y eficaz de los factores de riesgo de la aterosclerosis, la enfermedad coronaria y la hipertensión arterial limite la aparición de la insuficiencia cardiaca.
La prevención secundaria de la ICA se centra en la prevención de la descompensación de la insuficiencia cardiaca crónica que da lugar a episodios de ICA que requieren hospitalización. Dado que se sabe que cada nueva hospitalización por ICA comporta un mayor deterioro de las funciones cardiaca y renal, los episodios recurrentes de ICA conducen a un empeoramiento gradual del curso clínico del paciente16. Como resultado de ello, cuanto mayor es el número de ingresos en el hospital, peor es la supervivencia del paciente17. Además, la hospitalización por ICA constituye, aproximadamente, un 70% del total del gasto generado por la insuficiencia cardiaca18. En consecuencia, la prevención secundaria de los episodios de ICA representa un objetivo importante, tanto en términos médicos como desde el punto de vista socioeconómico.
Tal como se ha indicado antes, un porcentaje significativo de los reingresos se produce durante las primeras semanas siguientes al alta15. Se ha propuesto que los reingresos tempranos son prevenibles en hasta un 75% de los pacientes y que las principales razones del reingreso temprano son que la descongestión alcanzada durante el ingreso hospitalario previo haya sido incompleta y un mal plan de transición19. Por consiguiente, las estrategias destinadas a la prevención de los reingresos se centran en la optimización del tratamiento aplicado a los pacientes en el hospital y en la elaboración de un plan de transición y seguimiento del paciente. Estas estrategias se describen en la tabla 5. Conviene resaltar que el ingreso del paciente puede brindar también la oportunidad de realizar un ajuste individualizado del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica, una mejor educación sanitaria del paciente y la elaboración de un plan de seguimiento20.
Estrategias para prevenir la rehospitalización por insuficiencia cardiaca aguda después del alta
| Tratamiento durante la hospitalización | • Descongestión• Identificación y tratamiento de la causa de la insuficiencia cardiaca• Tratamiento y prevención de los factores agravantes• Ajuste apropiado del tratamiento para la insuficiencia cardiaca crónica |
| Planificación y transición | • Establecimiento de un plan de seguimiento específico• Visita temprana después del alta (7-10 días)• Colaboración con el médico de atención primaria• Educación sanitaria y formación del paciente• Visitas de enfermera domiciliaria• Telemonitorización |
G. Filippatos forma parte de los comités directivos de ensayos clínicos en la insuficiencia cardiaca aguda patrocinados por Novartis, Cardiorentis, la Unión Europea y Bayer. J. Parissis ha recibido honorarios por conferencias de Novartis International.