Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La mayoría de las enfermedades cardiovasculares e infecciosas presentan diferencias relevantes en el perfil clínico y el pronóstico entre varones y mujeres. Por regla general, las enfermedades cardiovasculares se manifiestan más tardíamente en la mujer, por lo que suelen conllevar más comorbilidad relacionada con la edad que los varones en el momento del diagnóstico1. Varios estudios han demostrado que las mujeres reciben con menor frecuencia los tratamientos indicados por las guías de práctica clínica y se someten en menor medida a procedimientos invasivos2-4. Además, la valvulopatía mitral es más común en la mujer, mientras que la aórtica lo es en el varón5. Algunos estudios han demostrado que hay diferencias entre lo sexos en algunas enfermedades infecciosas, como la sepsis, la neumonía o las infecciones de tejidos blandos6,7. A la vista de estos hechos, se podría especular que la endocarditis infecciosa (EI) presenta características diferentes en varones y mujeres; sin embargo, este hecho se encuentra todavía sometido a debate. Son escasos los trabajos que han estudiado la influencia del sexo en la EI, y además presentan resultados contradictorios8,9. Este estudio representa la serie más amplia publicada hasta la fecha que analiza la influencia del sexo en las principales características de la EI izquierda.
MÉTODOS
De un total de 621 episodios de EI izquierda diagnosticados consecutivamente en 600 pacientes entre 1996 y 2007, en tres centros terciarios con cirugía cardiaca, 395 eran varones (64%) y 226, mujeres (36%). En todos los pacientes se realizó un protocolo de evaluación diagnóstica, terapéutica y de seguimiento que ha sido descrito previamente10. Se definió cirugía urgente como la que se llevó a cabo antes de finalizar el tratamiento antibiótico. Las indicaciones de cirugía se decidieron por consenso entre los investigadores antes del inicio del estudio e incluyeron la insuficiencia cardiaca no controlada con tratamiento médico máximo, la endocarditis fúngica, la infección persistente (persistencia de fiebre o hemocultivos positivos tras 7 días de tratamiento antibiótico correcto, una vez descartados otros posibles focos de infección) y las embolias de repetición a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado con persistencia de vegetaciones en el ecocardiograma. Se definió cirugía electiva como la realizada tras completar el tratamiento antibiótico, y se indicó según las Guías de Enfermedad Valvular. Los criterios seguidos para indicar la cirugía fueron los mismos en los dos grupos. Si no se intervino a un paciente con indicación quirúrgica, fue por negativa del paciente o por riesgo quirúrgico prohibitivo. En todos los casos las decisiones las tomó un equipo multidisciplinario que incluía a cardiólogos, cirujanos cardiacos, microbiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas.
Estadística
Las variables continuas se expresan como media ± desviación típica y se compararon con el test de la t de Student o el test de la U de Mann-Whitney para las variables que no tenían una distribución normal. Las variables categóricas se expresan como valor absoluto y porcentaje; su comparación se realizó con la prueba de la χ2 y el test exacto de Fisher cuando fue necesario. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando un valor de p < 0,005.
RESULTADOS
Las principales diferencias entre los sexos se muestran en la tabla 1. Las mujeres tienen una edad más avanzada, son más frecuentemente diabéticas y se presentan como endocarditis de origen nosocomial y endocarditis protésica más habitualmente. También presentan más cardiopatía reumática como lesión predisponente, mientras que en los varones es más frecuente la endocarditis sin cardiopatía previa aparente. En cuanto al perfil clínico, la única diferencia observada es una mayor frecuencia de shock séptico al ingreso e infección persistente en la evolución en las mujeres respecto a los varones.
La localización de la infección fue con mayor frecuencia sobre prótesis mecánica mitral en las mujeres y sobre válvula aórtica nativa en los varones. Estos presentaron con mayor frecuencia complicaciones como seudoaneurismas, rotura valvular e insuficiencia valvular significativa.
El perfil microbiológico de nuestra serie se muestra en la tabla 2. El principal microorganismo causal fue Staphylococcus aureus en ambos sexos, seguido de Streptococcus viridans en los varones y los estafilococos coagulasa negativos en las mujeres.
No hay diferencias en el tratamiento entre los sexos (médico o una combinación de tratamiento médico y quirúrgico). Tampoco hay diferencias en la mortalidad total intrahospitalaria, aunque hay tendencia a mayor mortalidad entre las mujeres sometidas a cirugía electiva, sin alcanzarse la significación estadística. Hemos realizado un seguimiento a largo plazo de nuestros pacientes (mediana, 111 [intervalo intercuartílico, 32-154] meses). En el seguimiento durante el primer año, la incidencia de complicaciones (mortalidad, cirugía valvular, recaída o reinfección) fue del 12% en los varones (el 14,5% en los que recibieron tratamiento médico, el 16,4% en el grupo de cirugía urgente y el 5,9% en el de cirugía electiva) y el 8% en las mujeres (el 12,5% en las que recibieron tratamiento médico, el 3,8% en el grupo de cirugía urgente y el 4,8% en el de cirugía electiva), sin diferencias significativas entre sexos (p = 0,3).
DISCUSIÓN
Hasta la fecha sólo hay dos estudios publicados que analicen las diferencias entre sexos en la EI8,9. En ambos, las mujeres recibieron con menor frecuencia tratamiento quirúrgico a pesar de presentarse con un cuadro clínico similar al de los varones. Además, en uno de ellos8 la mortalidad intrahospitalaria fue mayor entre las mujeres, aunque el sexo no resultó predictor independiente de mortalidad en ninguno de los dos trabajos. Ambas publicaciones incluyen endocarditis izquierdas y derechas, dos entidades que deben analizarse por separado, ya que presentan importantes diferencias clínicas y pronósticas. Otra limitación importante es que no se realiza de manera sistemática ecocardiograma transesofágico, lo que puede subestimar los hallazgos ecocardiográficos. Nuestro trabajo es único en varios aspectos: a) es la mayor serie que analiza la influencia del sexo en la EI; b) es el único en el que ambos sexos reciben el mismo tratamiento; c) exclusivamente incluye episodios de EI izquierda, y d) en todos los pacientes se realizó un ecocardiograma transesofágico al menos una vez.
La EI afecta con más frecuencia a los varones, con una relación en torno a 2:111. Se ha propuesto que factores hormonales podrían proteger a las mujeres del daño endotelial12, aunque no se conocen con certeza las causas de esta diferencia. En nuestra serie la relación varones:mujeres es similar a datos previos (1,7:1). Las mujeres de nuestro grupo son mayores que los varones, lo que explica una prevalencia superior en ellas de determinadas comorbilidades como la diabetes mellitus, que presenta una estrecha relación con la edad13.
Como era de esperar, la enfermedad asentó mayoritariamente en las mujeres en posición mitral (válvula nativa o protésica), mientras que en los varones la afección aórtica fue la más habitual. Este patrón sigue la distribución de las valvulopatías en función del sexo5.
El patrón microbiológico fue muy similar entre ambos sexos. La mayor presencia de S. viridans en los varones se explica por el hecho de que presentan endocarditis sobre válvula nativa con mayor frecuencia. Por su parte, en las mujeres hay mayor tasa de infección por bacilos Gram negativos, probablemente por el mayor número de infecciones genitourinarias que padecen.
Los hallazgos ecocardiográficos fueron muy similares en ambos sexos. Aunque los varones mostraron una tasa ligeramente superior de insuficiencia valvular significativa, probablemente por la mayor afección de válvulas nativas, ello no ha ocasionado diferencias clínicas relevantes.
La mortalidad intrahospitalaria es elevada en ambos grupos, pero similar (el 28% de los varones y el 35% de las mujeres; p = 0,1). En el análisis por subgrupos de tratamiento, hay una mayor mortalidad asociada al tratamiento quirúrgico electivo en las mujeres que en los varones. Este hecho podría explicarse por la edad más avanzada (61 ± 13 frente a 56 ± 14; p = 0,013) y la mayor frecuencia de reintervención en la mujeres (el 58 frente al 40%; p = 0,019). Ambos hechos incrementan sustancialmente el riesgo de la cirugía. En el resto de los grupos de tratamiento no se observaron diferencias por sexo en la mortalidad. Es conocido que el sexo femenino se asocia a una mayor mortalidad en la cirugía cardiaca coronaria y por ello se considera un factor de riesgo en las escalas de pronóstico quirúrgico como el EuroSCORE14. Sin embargo, no parece que el sexo femenino aumente la mortalidad en la EI, precise o no cirugía.
Nuestro análisis es el primero que no objetiva diferencias por sexo en el tratamiento de la EI. Además tampoco hay diferencias en el pronóstico intrahospitalario ni a largo plazo. Estas son, en nuestra opinión, las principales novedades que aporta nuestro trabajo. A pesar de que serían necesarios estudios aleatorizados que permitan confirmarlo, nuestros datos indican que ambos sexos deberían recibir el mismo tratamiento.
CONCLUSIONES
A pesar de que en nuestra serie las mujeres presentan un perfil epidemiológico más desfavorable que los varones, el patrón clínico es muy similar en los dos sexos y no hay diferencias significativas en el tratamiento ni en el pronóstico entre varones y mujeres con EI izquierda.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
El presente trabajo ha sido financiado parcialmente por la Red Temática de Investigación Cooperativa en Enfermedades Cardiovasculares (RECAVA) del Instituto de Salud Carlos III.
Correspondencia: Dra. T. Sevilla.
Hospital Clínico Universitario.
Ramón y Cajal, 3. 47005 Valladolid. España.
Correo electrónico: tereseru@gmail.com
Recibido el 28 de octubre de 2009.
Aceptado para su publicación el 19 de enero de 2010.