Palabras clave
INTRODUCCION
En los últimos años, la definición del síndrome coronario agudo (SCA), gestada paralelamente al desarrollo de avances diagnóstico-terapéuticos de indudable repercusión clínica, ha englobado las diferentes formas de presentación de la cardiopatía isquémica aguda. En especial, el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) y su estratificación pronóstica han protagonizado el interés de las diferentes sociedades científicas1-3 durante la última década. Sin embargo, aun con las posibilidades terapéuticas actuales, el SCASEST presenta todavía una morbimortalidad elevada4. La diabetes mellitus (DM), una de las enfermedades más prevalentes, está intrínsecamente ligada al desarrollo de arteriosclerosis y enfermedad cardiovascular5. Hay abundante evidencia que sostiene que el pronóstico del SCA en los pacientes diabéticos es peor que en los no diabéticos6,7. La epidemiología actual de la DM en España explica fácilmente el creciente interés de la comunidad cardiológica por la asociación entre DM y enfermedad cardiovascular8,9. El objetivo de nuestro estudio fue analizar la influencia de la presencia de DM en el pronóstico y el abordaje clínico y la estrategia terapéutica de los pacientes con SCASEST.
MÉTODOS
Población y diseño del estudio
Se realizó un estudio de cohortes históricas de 273 pacientes (204 varones y 69 mujeres) ingresados en nuestro centro desde enero de 2001 a diciembre de 2002 con diagnóstico de SCASEST según los criterios publicados1-3. Del total de la población de estudio, 93 pacientes (34,1%) estaban diagnosticados de DM, frente a 180 que no eran diabéticos. Los pacientes se clasificaron como diabéticos si estaban diagnosticados previamente, si recibían tratamiento hipoglucemiante, o si durante el ingreso presentaron cifras de glucemia basales repetidamente elevadas (> 126 mg/dl en al menos 2 determinaciones en ayunas). En el grupo de diabéticos, un 43,4% recibía tratamiento insulínico, un 37,1% antidiabéticos orales y un 19,5% realizaba control dietético.
Datos analizados
En ambos grupos se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo), antecedentes de cardiopatía isquémica, tratamiento farmacológico recibido, realización de coronariografía y terapia de revascularización (percutánea o quirúrgica) durante la hospitalización. Por último, analizamos la aparición de acontecimientos cardiovasculares mayores, definidos como insuficiencia cardiaca durante el ingreso y mortalidad por causa cardiovascular a los 28 días y a los 6 meses. Esta información fue obtenida mediante revisión de historias clínicas, entrevista personal y encuesta telefónica a los pacientes.
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences, versión 10.0 para Windows). Las variables cuantitativas aparecen como medias ± desviación estándar. Las variables cualitativas se expresan como porcentajes. Para comparar las variables cualitativas se utilizó el test de la χ². Las variables cuantitativas se compararon con el test de la t de Student. Se utilizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para estimar el riesgo relativo de las variables clínicas que eran significativamente diferentes en el análisis unifactorial10 (hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, infarto de miocardio previo y empleo de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]).
RESULTADOS
Las características basales de los pacientes se exponen en la tabla 1. No hubo diferencias en cuanto a la edad y el sexo entre ambos grupos. En cambio, los pacientes diabéticos presentaron mayor prevalencia de hipertensión arterial, dislipidemia, infarto de miocardio previo y, paradójicamente, tabaquismo. La realización de coronariografía, angioplastia coronaria transluminal percutánea y cirugía de derivación coronaria en ambos grupos fue similar, como se muestra comparativamente en la tabla 1.
Durante las fases de hospitalización y de seguimiento, el tratamiento con bloqueadores beta, ácido acetilsalicílico, clopidogrel, heparina y estatinas fue igualmente similar entre ambos grupos. Sin embargo, los IECA fueron más empleados en el grupo de diabéticos (el 60 frente al 37%; p < 0,001).
En relación con la aparición de acontecimientos cardiovasculares mayores, se encontró una mayor tasa de insuficiencia cardiaca durante el ingreso y una mayor incidencia acumulada de mortalidad cardiovascular a los 28 días y a los 6 meses en el grupo de pacientes con DM, como se muestra en la tabla 2. El análisis multifactorial demostró que la DM fue un predictor independiente de mortalidad (hazard ratio [HR] = 2,2; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,4-3,6; p < 0,001).
DISCUSION
Los resultados de nuestro estudio evidencian que los pacientes diabéticos con un SCASEST tienen un pronóstico significativamente peor que los no diabéticos. Es llamativo que, a pesar de ello, la estrategia diagnóstico-terapéutica empleada en los pacientes diabéticos no haya sido más intervencionista que la del grupo de no diabéticos.
En nuestro estudio, los pacientes diabéticos presentaban una mayor prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular y cardiopatía coronaria previa que los no diabéticos, en concordancia con estudios recientes, con excepción del hábito tabáquico, generalmente menor entre la población diabética6,7. En cualquier caso, la DM per se condiciona, de forma independiente, un mayor riesgo y un peor pronóstico tras un SCA5-7,9. En este sentido, asociaciones científicas como la American Heart Association han pasado a considerarla como un «equivalente» de enfermedad cardiovascular y no únicamente un factor de riesgo11. Así, los pacientes diabéticos que no han presentado un SCA tienen el mismo riesgo de presentarlo que los no diabéticos que lo han tenido previamente12.
En nuestro estudio, el tratamiento farmacológico empleado en el SCASEST es al menos similar en ambos grupos, excepto los IECA, utilizados con más frecuencia en los diabéticos. Otros autores obtienen hallazgos similares6,7. Observamos que, pese a las recomendaciones publicadas1-3,13, no indicamos de forma sistemática el clopidogrel en el SCASEST y nuestra población diabética (con mayor riesgo) tampoco se benefició diferencialmente de un mayor empleo.
En concordancia con otros autores6,7, observamos que tampoco hay diferencias significativas entre los grupos de estudio en las tasas de empleo de estrategias invasivas (intervencionismo y cirugía de derivación coronaria).
En nuestro trabajo, la insuficiencia cardiaca durante el ingreso fue más frecuente en los pacientes diabéticos. La DM y la insuficiencia cardiaca se han relacionado con arteriopatía coronaria extensa, disfunción autonómica y prevalencia elevada de hipertensión arterial11. Asimismo, nuestra mayor mortalidad en los pacientes diabéticos podría deberse a una mayor prevalencia de hipertensión y cardiopatía coronaria previa6-8. Sin embargo, el análisis multifactorial mantuvo a la DM como un predictor independiente de mortalidad.
En consecuencia, creemos que la DM debiera condicionar una estratificación del riesgo tras un SCASEST sensiblemente diferente de la del no diabético. La consideración de alto riesgo del SCASEST resulta determinante para decidir una estrategia terapéutica invasiva, claramente superior en términos generales a la conservadora (con resultados extrapolables a la población diabética, aunque sensiblemente inferiores)7,14,15. Así, en las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología se establece que la sola presencia de DM supone un alto riesgo en el SCASEST, con independencia de la presencia de otros criterios (clínicos, electrocardiográficos o bioquímicos) de alto riesgo2. En cambio, las recomendaciones de las asociaciones estadounidenses1 y de la Sociedad Española de Cardiología3 proponen que la DM per se condiciona un riesgo intermedio.
Limitaciones del estudio
Se trata de un estudio retrospectivo unicéntrico, sujeto a las limitaciones propias de este diseño. Adicionalmente, la coincidencia temporal de la aparición de las nuevas recomendaciones terapéuticas en el SCA con el período del estudio podría explicar las tasas no óptimas de empleo de algunas de las estrategias terapéuticas, hoy día claramente definidas en el SCA.
CONCLUSIONES
Nuestro estudio demuestra que la DM condiciona un estatus de riesgo especial en el paciente con SCASEST y creemos posible optimizar el tratamiento de este amplio subgrupo de pacientes. La contundencia de los estudios y las previsiones epidemiológicas sobre la DM y su repercusión cardiovascular, quizá podría orientarnos hacia la adopción de estrategias más intervencionistas para el tratamiento del SCA en la población diabética y, de esta forma, contribuir, al menos en parte, a mejorar su pronóstico tras un SCASEST.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a Inés Abreu Afonso por su ayuda en la preparación y la traducción del artículo.
Correspondencia: Dr. J.J. Ferrer Hita.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Canarias.
Ctra. La Cuesta-Taco, s/n. 38320 Ofra. La Laguna. Tenerife. España.
Correo electrónico: juliojferrer@hotmail.com
Recibido el 17 de diciembre de 2004.
Aceptado para su publicación el 13 de octubre de 2005.