Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La angina en la semana previa al infarto se asocia a una reducción significativa de la mortalidad intrahospitalaria1. También se ha descrito un menor número de complicaciones cardiovasculares en la fase aguda del infarto y a medio plazo2, quizá mediado por la mayor cantidad de miocardio viable3 y la mayor recuperación de la función ventricular4. Este mejor pronóstico de la fase hospitalaria parece deberse al enlentecimiento del proceso de muerte celular causado por la angina previa5, cuyo mecanismo fisiopatólogico subyacente se podría explicar por el precondicionamiento isquémico, por la aparición de circulación colateral o una más temprana y eficaz reperfusión cuando se administra tratamiento fibrinolítico o se realiza angioplastia primaria1,6. Sin embargo, la angina crónica previa se asocia a un mal pronóstico tardío (por mayor enfermedad multivaso) y presenta una red colateral desarrollada7.
La evidencia científica sobre el efecto de la angina preinfarto precoz y el pronóstico a largo plazo tras el alta hospitalaria es muy escasa. El objetivo de nuestro trabajo es analizar esa relación.
MÉTODOS
Estudiamos de manera retrospectiva a 290 pacientes ingresados en nuestro hospital durante 1995 y 1996 con un primer infarto agudo de miocardio, según criterios clásicos, antes del uso de troponinas, excluidos los pacientes con dolores torácicos compatibles con angina de más de 1 semana. Las complicaciones intrahospitalarias se describieron previamente2. Así, 107 pacientes presentaron angina de reciente comienzo preinfarto, mientras que los 183 restantes no. Utilizamos el criterio de inclusión de un primer infarto para evitar sesgos de confusión en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica (isquemia silente) y consideramos angina en la semana previa (recogida en la historia por un cuestionario específico) ante el posible efecto beneficioso de una segunda ventana de protección descrita en el fenómeno de precondicionamiento isquémico6. Definimos complicaciones cardiovasculares tras el alta si se producían insuficiencia cardiaca o isquemia residual (reinfarto o angina inestable) que requiriesen ingreso hospitalario, y muerte cardiovascular como la ocurrida en el seguimiento por las causas descritas, incluida la muerte súbita. El seguimiento se obtuvo tras revisión en consulta o entrevista telefónica. El seguimiento medio fue de 56,4 ± 2,57 meses (hubo un 5,6% de pérdidas en el seguimiento).
Análisis estadístico
Los datos cuantitativos se expresan como media ± desviación estándar y los cualitativos, como porcentajes. Realizamos el análisis univariable con el test de la t de Student para variables continuas y el de la χ2 para las discretas. Empleamos el análisis multivariable de regresión de Cox para evaluar los factores que contribuían a las complicaciones cardiovasculares tras el alta hospitalaria incluyendo las variables edad, sexo, localización del infarto (anterior o no anterior), función ventricular deprimida (definida por fracción de eyección < 40% por estimación visual de ecocardiografista experto durante fase hospitalaria), uso de tratamiento trombolítico, angina previa, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, tabaco e insuficiencia cardiaca en la fase aguda del infarto. Las diferencias fueron consideradas como estadísticamente significativas si p < 0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 11.0.
RESULTADOS
Características clínicas
La tabla 1 resume las características clínicas en ambos grupos. De los 290 pacientes, 107 (36,9%) tenían angina previa. No había diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la edad, el sexo, los factores de riesgo, la localización del infarto y el uso de tratamiento fibrinolítico, aunque sí en el porcentaje de pacientes con función ventricular deprimida.
Complicaciones cardiovasculares tras el alta hospitalaria
La tabla 2 presenta las complicaciones cardiovasculares tras el ingreso hospitalario y las totales. El porcentaje de complicaciones cardiovasculares en el seguimiento de los pacientes con angina previa en comparación con los que no la presentaron fue: muertes cardiovasculares, el 7 frente al 12,6% (p = 0,3); reingresos por insuficiencia cardiaca, el 7,4 frente al 11,6% (p = 0,2); reingresos por infarto o angina inestable, el 41,2 frente al 31,3% (p = 0,3). Al analizar los factores asociados a complicaciones totales tras el alta hospitalaria, la angina precoz no es un factor asociado (odds ratio [OR] = 0,75; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,51-1,11; p = 0,15), al contrario que la edad (OR = 1,02; IC del 95%, 1,01-1,04; p = 0,02), la insuficiencia cardiaca en la fase aguda hospitalaria (OR = 3,44; IC del 95%, 2,07-5,7; p = 0,001), uso de fibrinolisis (OR = 0,64; IC del 95%, 0,44-0,94; p = 0,02) y diabetes mellitus (OR = 1,53; IC del 95%, 1,03-2,28; p = 0,03).
DISCUSIÓN
La angina en la semana previa al infarto disminuye la mortalidad y las complicaciones cardiovasculares hospitalarias de los enfermos que la presentan1,2. El principal hallazgo de nuestro trabajo es la ausencia de diferencias en las complicaciones cardiovasculares tras el alta (mortalidad, insuficiencia cardiaca, angina y reinfarto que motive reingreso hospitalario) en un grupo de 290 pacientes con un primer infarto sin antecedentes de cardiopatía isquémica. Sin embargo, otros factores asociados, como la edad, la aparición de insuficiencia cardiaca durante el ingreso hospitalario, el uso de fibrinolisis y la diabetes mellitus, sí se relacionan con el pronóstico a largo plazo.
Hay poca información sobre el pronóstico a largo plazo de la angina previa de corta evolución. Ishihara et al8, en un grupo de 350 pacientes con infarto anterior tratados con angioplastia primaria que logró reperfusión en el 84% (TIMI II-III), hallaron un efecto protector a largo plazo de la angina ocurrida en las 24 h previas al infarto (el 24% de los pacientes), pero no si presentaban la angina en cualquier momento previo (el 9% de pacientes con infarto previo), considerando tanto los eventos hospitalarios como los que se produjeron tras el alta (mortalidad cardiovascular hospitalaria, el 6 frente al 14% según tuvieran angina en las 24 h previas o no; mortalidad tras el alta, el 8 frente al 13%; mortalidad total a 5 años, el 14 frente al 27%; p < 0,001). Bahr et al9, en un subgrupo de 204 pacientes del ensayo clínico GUSTO-1 (todos los pacientes tratados con fibrinolisis), considerando angina previa hasta las 2 semanas anteriores al infarto, hallaron que los pacientes que la presentaban tenían una menor mortalidad a largo plazo (5 años) en general (el 23,2 frente al 31%), pero la mortalidad tras el primer mes fue del 16% de los pacientes con angina, frente al 20% de los que no la tuvieron. Nuestro trabajo difiere de los previos en el análisis realizado, y se ha centrado sólo en las complicaciones posteriores al alta. La mejora en la mortalidad cardiovascular no alcanzó la significación estadística, pero fue similar en porcentajes (en torno al 5% de reducción de mortalidad cardiovascular) a los de los trabajos de Ishihara et al8 y Bahr et al9 con 5 años de seguimiento.
El beneficio de la angina previa de corta evolución se asocia a una disminución de las complicaciones hospitalarias en estas tres series2,8,9 a pesar de que presenta diferencias clínicas importantes respecto al uso de terapias de reperfusión (angioplastia primaria, 100%; fibrinolisis, 70%), los antecedentes de infarto previo (el 9%, el 20% y 0), definición de angina previa (24 h, 2 semanas y 1 semana) y localización anterior del infarto (100%, 42% y 36%). Sin embargo, es llamativo el similar porcentaje de disminución de la mortalidad cardiovascular tras el alta, pero sólo nuestro trabajo la ha estudiado de forma aislada en este período, y no ha encontrado diferencias estadísticamente significativas entre grupos.
El precondicionamiento isquémico6, fenómeno rápido y eficaz que retrasa la muerte celular si se consigue una reperfusión precoz y efectiva que suspenda la muerte celular10, podría justificar el beneficio hospitalario de la angina previa, pero no parece que muestre beneficio tras el alta hospitalaria.
Limitaciones del estudio
Existe un sesgo de selección evidente al analizar sólo a los pacientes que llegaron vivos al hospital, por lo que desconocemos la influencia de la angina en la semana previa al infarto antes de la fase hospitalaria y si ésta puede influir en el pronóstico precoz y el tardío. El grado de reperfusión alcanzado puede influir en los resultados obtenidos10, así como la medicación previa y posterior a la fase hospitalaria. Es difícil determinar el momento exacto del inicio de un infarto en pacientes con angina previa. Desconocemos la anatomía coronaria de la mayoría de los enfermos debido a la escasa disponibilidad de coronariografía en el período de estudio.
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Correspondencia: Dr. M.F. Jiménez-Navarro.
Hospital Clínico Virgen de la Victoria.
Campus de Teatinos, s/n. 29010 Málaga. España.
Correo electrónico: jimeneznavarro@secardiologia.es
Recibido el 25 de julio de 2007.
Aceptado para su publicación el 22 de noviembre de 2007.