Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia aórtica es normalmente un fenómeno diastólico. Sin embargo, se ha descrito insuficiencia aórtica durante la sístole ventricular con algunas arritmias1,2, así como en situaciones de fisiología circulatoria inusual como la circulación asistida1 y tras la paliación de cardiopatías congénitas complejas3. Las descripciones de la insuficiencia aórtica sistólica (IAoS) son muy escasas y no se conoce la frecuencia y las asociaciones clínicas del fenómeno. Tras observar en nuestro laboratorio de ecocardiografía IAoS en varios pacientes, nos propusimos estudiar su incidencia y las características clínicas de los pacientes que la presentan.
MÉTODOS
Inclusión exhaustiva y prospectiva de todos los estudios realizados durante 1 mes en una agenda de ecocardiografía transtorácica en pacientes hospitalizados en un hospital general universitario. Se definió IAoS como la presencia de flujo sanguíneo (detectado por Doppler color o espectral) desde la aorta hasta el tracto de salida del ventrículo izquierdo durante toda una sístole registrada en la derivación electrocardiográfica del ecocardiógrafo. En los pacientes con insuficiencia aórtica de cualquier grado, se estudió durante 120 s el espectro Doppler continuo del flujo de insuficiencia aórtica desde una ventana apical. El grado de insuficiencia aórtica se cuantificó como leve, moderada o severa mediante la determinación de la anchura del chorro de regurgitación en relación con el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo y/o con la medición de la vena contracta4. Los datos clínicos se obtuvieron de la historia clínica de los pacientes.
RESULTADOS
En el período del estudio se practicó un ecocardiograma a 216 pacientes (tabla 1), entre los que detectamos 5 (2,3%) casos de IAoS. La IAoS estaba presente en el 5,9% de los 84 pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca como diagnóstico principal o secundario. En la figura 1 se muestran imágenes representativas del fenómeno de IAoS. En todos los casos el grado de insuficiencia aórtica era grados I o II sobre IV. En la tabla 2 se describen las características clínicas de los casos. Dos llamativas imágenes ecocardiográficas procedentes de la primera paciente de la serie se han mostrado en otro lugar5. El caso número 5 de la tabla corresponde a un varón de 55 años con fibrilación auricular (FA) crónica, hipertensión arterial controlada y etilismo previo, ingresado por descompensación leve de insuficiencia cardiaca crónica y tratado con acenocumarol, furosemida, espironolactona, losartán, bisoprolol y digoxina. El paciente había sido sometido previamente a intentos de cardioversión eléctrica externa con recurrencia precoz de la arritmia pese a tratamiento con amiodarona. En el momento del ingreso, el paciente llevaba un año sin antiarrítmicos orientado a una estrategia de control farmacológico de la respuesta ventricular. El ecocardiograma del ingreso mostró ventrículos normales, fracción de eyección del ventrículo izquierdo 50%, dilatación auricular izquierda e insuficiencia aórtica con fenómeno de IAoS (fig. 2A) en latidos ventriculares con RR corto. El hallazgo ecocardiográfico de IAoS que revelaba ineficacia mecánica por la arritmia motivó un estudio Holter dirigido a la identificación de doble fisiología nodal en el seno de FA mediante el histograma de frecuencias6, que fue demostrada en este caso. Se practicó con éxito modulación del nodo auriculoventricular (AV) mediante ablación de la vía lenta7 con catéter de crioablación de forma ambulatoria tras la estabilización clínica. Seis semanas tras el procedimiento, un ecocardiograma mostró la desaparición del fenómeno de IAoS (fig. 2B). En un Holter del mismo día, el histograma de frecuencias demostró el cese de conducción por la vía lenta. En ese tiempo, y sin cambios en el tratamiento médico o régimen de vida, el paciente mejoró el estado clínico global subjetivo. La frecuencia cardiaca media bajó de 88 a 78 lat/min, la porción N-terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP) bajó de 1.011 a 432 pg/ml, y pasó de realizar 8 a 13 min de ejercicio en sendas ergometrías limitadas por síntomas con el protocolo modificado de Bruce, realizadas 1 semana antes y 6 semanas después del procedimiento electrofisiológico.
Fig. 1. A y B: imágenes de ecocardiografía Doppler color en planos apical de cinco cámaras y paraesternal eje largo respectivamente, en los que se observa flujo de regurgitación aórtica durante la sístole. C y D: espectro Doppler continuo del tracto de salida del ventrículo izquierdo obtenido desde una posición apical del transductor, en los que el segundo complejo QRS se sigue de una disminución de la velocidad del flujo de la insuficiencia aórtica por la actividad mecánica ventricular (flechas rojas), pero sin flujo anterógrado aórtico. El flujo de insuficiencia aórtica persiste durante toda la sístole.
DISCUSIÓN
La IAoS se explica por incompetencia valvular aórtica e incapacidad del latido ventricular izquierdo de generar la presión suficiente para superar la presión aórtica1,2. Tras un intervalo R-R corto, la presión sistólica generada por el ventrículo izquierdo es demasiado baja para alcanzar la presión aórtica y abrir la válvula aórtica. Por lo tanto, la presión aórtica es superior a la presión ventricular izquierda a lo largo de todo el ciclo, y el flujo de insuficiencia aórtica persiste durante la sístole. Como muestran las flechas de la figura 1, durante la sístole ventricular la velocidad de la insuficiencia aórtica disminuye porque la presión ventricular izquierda logra disminuir el gradiente de presión entre la aorta y el ventrículo izquierdo, pero sin lograr superar la presión aórtica, de modo que no se produce flujo anterógrado. Kronzon et al2 ofrecen un esquema de presiones que facilita la comprensión hemodinámica del fenómeno.
En nuestro estudio demostramos que el hallazgo no es excepcional en la ecocardiografía transtorácica convencional realizada a pacientes hospitalizados. La IAoS revela la inefectividad mecánica de algunos latidos y puede ser una forma sencilla de demostrar la alternancia mecánica ventricular. La IAoS estaría influida teóricamente por la contractilidad ventricular reducida, el llenado ventricular, la presión ventricular izquierda y la presión arterial diastólica (PAD). En nuestra serie de pacientes la función ventricular estaba como mucho ligeramente deprimida y no encontramos elevaciones importantes de la PAD. En un caso la estenosis mitral pudo contribuir a un pobre llenado ventricular y en otro la insuficiencia mitral pudo favorecer la pérdida de presión ventricular izquierda. Pero en todos los casos el factor común es la arritmia con diástole corta previa a la IAoS. Un grado leve de insuficiencia aórtica favorecería teóricamente la IAoS al contribuir poco al llenado ventricular en estos casos. En nuestra serie la insuficiencia aórtica fue de grado leve en todos los casos.
Un importante dato es que encontramos IAoS en pacientes con diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca. El caso aislado publicado que aporta información sobre el estado sintomático comunica disnea como motivo de consulta2, lo que concuerda con nuestros hallazgos. El fenómeno parece mostrar, por lo tanto, cierta especificidad para la insuficiencia cardiaca, aunque sería preciso estudiar poblaciones mayores para confirmarlo y valorar su utilidad diagnóstica.
El hallazgo ecocardiográfico de IAoS con inefectividad mecánica ocasional en un paciente con fibrilación auricular crónica nos llevó a hacer un estudio Holter para valoración de la respuesta ventricular y la presencia de doble fisiología nodal6. La modulación del nodo AV (mediante la ablación de la vía lenta) con un catéter de crioablación logró eliminar los latidos conducidos con RR más cortos y se demostró un aumento de la eficiencia mecánica con la desaparición de la IAoS (fig. 2), acompañados de una clara mejoría sintomática y reducción de NT-proBNP. La modulación del nodo AV podría ser una opción terapéutica en estos pacientes7. Recientemente ha aumentado la disponiblidad y el empleo de catéteres de crioablación en los laboratorios de electrofisiología8, en parte por su mayor seguridad. Demostramos que el empleo de crioablación para la modulación del nodo AV es, por lo tanto, una alternativa factible. Su efectividad, el aumento de seguridad respecto a la modulación del nodo AV con radiofrecuencia y la utilidad del hallazgo ecocardiográfico de IAoS para la detección de pacientes en fibrilación auricular con doble fisiología nodal que se podrían beneficiar esta terapia precisarían estudios específicos.
Fig. 2. Espectro Doppler continuo obtenido desde la ventana apical de cinco cámaras del tracto de salida del ventrículo izquierdo en el paciente 5 de la tabla 2. A: se observa que los latidos segundo y cuarto no consiguen generar la suficiente presión para generar flujo anterógrado, con la consiguiente persistencia del flujo de insuficiencia aórtica en la sístole. B: espectro obtenido 6 semanas después de la criomodulación del nodo auriculoventricular, con supresión de los intervalos RR cortos y del fenómeno de insuficiencia aórtica sistólica.
En conclusión, la insuficiencia aórtica sistólica no es un hallazgo excepcional en la práctica clínica hospitalaria habitual. Se presenta con cierta especificidad en pacientes con insuficiencia cardiaca clínica. La utilidad de su detección en el diagnóstico, el pronóstico y la guía de los tratamientos en la insuficiencia cardiaca está por determinar.
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Correspondencia: Dr. D.R. Saura Espín.
Puerta de Orihuela, 3 bis; 7.o D. 30003 Murcia. España.
Correo electrónico: danielsaura@secardiologia.es
Recibido el 1 de septiembre de 2007.
Aceptado para su publicación el 15 de noviembre de 2007.