La trombolisis es menos eficaz que la intervención coronaria percutánea primaria, pero debe utilizarse cuando esta no es factible. La administración prehospitalaria reduce los retrasos y aumenta el beneficio de la trombolisis; el tratamiento fibrinolítico practicado menos de 2 h tras el comienzo del infarto tiene resultados similares a la revascularización mecánica. La «angioplastia facilitada» (administración de fibrinolíticos previa a la angioplastia primaria) no se considera indicada; sí lo están la angioplastia de rescate ante el fracaso del fibrinolítico y la revascularización diferida en cualquier caso. Las guías de práctica clínica detallan las indicaciones, los intervalos temporales, las contraindicaciones y las dosis recomendadas de los trombolíticos para utilizarlos correctamente y obtener su máximo beneficio.
Palabras clave
El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es indudablemente una afección frecuente que se acompaña de alta mortalidad y graves consecuencias funcionales. A la vez, disponemos de tratamientos eficaces para reducir notablemente dichas complicaciones si se aplican en tiempo y modo oportunos. Como quiera que el mecanismo principal en los IAMCEST es la oclusión trombótica de una arteria coronaria, su tratamiento se basa en reabrir esa arteria lo antes posible mediante dos técnicas de reperfusión coronaria, la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o la trombolisis farmacológica. La ICP se considera hoy en día el tratamiento de elección porque consigue una revascularización más rápida y completa en un mayor porcentaje de arterias coronarias que los fármacos fibrinolíticos. De estos, por su parte, ya se había demostrado con anterioridad que reducen la lesión miocárdica, la morbilidad y la mortalidad cuando se aplican en las primeras horas tras un IAMCEST. De hecho, muchos de los conocimientos actuales sobre el mecanismo de los IAMCEST y los beneficios de la reperfusión inmediata proceden de los resultados obtenidos en los grandes ensayos clínicos con fármacos fibrinolíticos.
La eficacia de ambas modalidades de reperfusión es tanto mayor cuanto más pronto se administren, por lo que en muchos casos es más importante la aplicación a tiempo de una u otra que cuál sea la elegida para lograr la reperfusión. Además, para muchos pacientes con IAMCEST aún sigue siendo escaso el acceso a los servicios capaces de practicar ICP primaria permanentemente, por lo que los fármacos fibrinolíticos se siguen utilizando y son necesarios en muchos centros. En este artículo se resumen algunos aspectos relevantes de orden práctico en relación con el tratamiento fibrinolítico en el IAMCEST.
SITUACIÓN ACTUAL DE LA REPERFUSIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa incidencia anual de IAMCEST en los países europeos varía entre 44 y 142 casos cada 100.000 habitantes. Si bien es cierto que la ICP primaria realizada rápidamente por operadores y centros con experiencia ha mostrado mejores resultados que la fibrinolisis (véase más adelante), ello no significa que esta deba abandonarse ni que haya dejado de tener indicaciones. Cerca del 70% de los pacientes con IAMCEST ingresan en hospitales que no disponen de ICP, con lo que el inevitable retraso que conlleva su traslado hasta el hospital de referencia limita a veces el beneficio de la ICP y hace que la fibrinolisis pueda ser la terapia inicial de reperfusión más adecuada para un número no escaso de pacientes1.
En España hemos asistido en el último decenio a un incremento paulatino de las ICP primarias en detrimento de la fibrinolisis, pero no ha disminuido apenas el número de pacientes que sufren un IAMCEST e ingresan en las primeras 12h de inicio de los síntomas a quienes no se aplica ninguna de las dos2: los pacientes no revascularizados en la citada ventana crítica del IAMCEST siguen constituyendo una tercera parte aproximadamente. Esta tendencia se aprecia también en otros registros de ámbito europeo3,4 (aunque con diferencias muy acusadas entre los diferentes países4). En la tabla 1 se resumen algunos datos estadísticos sobre la aplicación de las ICP en el curso de los IAMCEST en España2.
Resumen estadístico de la situación de las intervenciones percutáneas en el curso del infarto agudo de miocardio en España (Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología de la actividad del año 2008)2
| ICP en el IAMCEST | |
| Primaria | 64% |
| Rescate | 16% |
| Facilitada | 15% |
| Estimación de los IAMCEST tratados con ICP | 17% |
| Retraso puerta-balón | 80±46 (mediana, 74) min |
| Total ICP en IAMCEST (cada millón de habitantes), media | 261(141–455) |
| ICP primarias en España (cada millón de habitantes), media | 169 (58–435) |
| ICP primarias en Europa (cada millón de habitantes), media | 378 |
IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea.
Los numerosos estudios de comparación entre la ICP y la fibrinolisis en el IAMCEST y sus correspondientes metaanálisis han demostrado inequívocamente la superioridad de la ICP en lo relativo a (cifras aproximadas): mortalidad a las 6 semanas y a 1 año (reducciones relativas del 34 y el 24%, respectivamente) y reinfarto e ictus a las 6 semanas (reducciones relativas respectivas del 51 y el 63%)5,6. Por lo tanto, en principio, la ICP es preferible en todo paciente que ingresa con un IAMCEST de menos de 12h de evolución, siempre que pueda practicarse en las condiciones adecuadas y en el tiempo previsto7-9; su superioridad sobre la fibrinolisis es especialmente marcada en los mayores de 65 años y en los que ingresan con cualquier grado de deterioro hemodinámico (grado Killip≥2)7. Las condiciones organizativas necesarias para que el beneficio pronóstico de la ICP sea preferible al obtenido con la fibrinolisis practicada en las primeras 6h son principalmente dos: a) intervalo entre el contacto médico inicial y la apertura mecánica de la arteria<2h (< 90min en caso de infartos de gran tamaño, bajo riesgo hemorrágico y retraso de menos de 2h desde el inicio de los síntomas hasta el contacto médico inicial), y b) que el operador que la practique y el hospital donde lo haga reúnan una serie de requisitos cuantitativos y de calidad establecidos en las diversas guías de práctica clínica8,9. En función de todo lo expuesto, las directrices básicas relacionadas con el tratamiento de reperfusión en el IAMCEST se resumen en la figura 18.
Indicaciones de los procedimientos de reperfusión en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST según las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología8. Tras la sospecha de infarto agudo de miocardio se recomienda la llamada inmediata al teléfono de urgencias, en lugar de acudir al hospital por medios propios, llamar al médico de atención primaria o solicitar consulta con el cardiólogo. Se considera preferible que los pacientes sean trasladados a hospitales en los que sea posible practicar de inmediato la intervención coronaria percutánea, siempre que el tiempo de traslado no sea superior a 2h. En caso contrario, se plantea la fibrinolisis, preferiblemente prehospitalaria. Las flechas gruesas señalan las vías recomendadas. CG: coronariografía; FL: fibrinolisis; ICP: intervención coronaria percutánea.
Por lo tanto, la fibrinolisis está indicada en los casos en que, además de que no haya contraindicación (véase más adelante), la ICP no es aplicable o no está disponible en el tiempo y el modo antes citados. Esta indicación general precisa algunas matizaciones. La primera se circunscribe a los pacientes que ingresan en las primeras 2h desde el comienzo de los síntomas, en los que la fibrinolisis podría ofrecer resultados equivalentes o incluso mejores que la ICP («infarto abortado»). La segunda está en relación con diversas modalidades de aplicación de la fibrinolisis, que se basan en garantizar su administración lo antes posible reduciendo al mínimo los retrasos en el periodo que transcurre desde que se iniciaron los síntomas hasta que el paciente es tratado efectivamente (fibrinolisis prehospitalaria). La tercera hace referencia a las diferentes posibilidades de combinación de la fibrinolisis con la ICP, en caso de que esta vaya a sufrir presumibles retrasos (ICP facilitada, «estrategia farmacoinvasiva») o aquella sea fallida (ICP de rescate).
FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA E«INFARTO ABORTADO»Los estudios de comparación entre la fibrinolisis realizada durante el traslado al hospital y la practicada una vez ingresado el paciente han mostrado mejores desenlaces con la primera, en buena parte gracias a que se recortan en promedio entre 50 y 60min del retraso entre el inicio del IAMCEST y la aplicación del tratamiento. En el metaanálisis más completo publicado al respecto, el cociente de riesgos de mortalidad precoz de la fibrinolisis prehospitalaria frente a la intrahospitalaria era de 0,83 (intervalo de confianza del 95%, 0,7-0,98)10. Las mortalidades a 30 días y a 1 año con ambas modalidades en el registro RIKS-HIA fueron del 8,6 y el 11,9% frente al 5,6 y el 8%, respectivamente, en los pacientes ingresados en las primeras 2h y del 11,4 y el 16,3% frente al 8,9 y el 11,8%, respectivamente, en los ingresados después de las 2h11. Quedan aún algunos aspectos por dilucidar, entre ellos cuál sería la mejor estrategia para aumentar la seguridad de la fibrinolisis extrahospitalaria administrada por personal no médico10-13.
Se considera«infarto abortado»el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en el que la citada alteración electrocardiográfica se resuelve rápidamente y se acompaña de elevación de concentración plasmática de creatincinasa al menos el doble del límite superior de la normalidad o de escasa liberación de troponina, hallazgos ambos compatibles con necrosis miocítica mínima. Se cree que la fibrinolisis practicada en las primeras 2h consigue mayores índices de infarto abortado14, aunque no en todos los estudios realizados al efecto se documenta este fenómeno15.
COMBINACIÓN DE LA FIBRINOLISIS CON LA INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEALa aplicación de un fármaco fibrinolítico (a dosis completa o a la mitad de la dosis usual junto con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa) durante el traslado para la práctica de una ICP —la cual se supone será más fácil y segura al haberse«reblandecido»previamente el trombo que ocluye la arteria y haberse reducido la isquemia miocárdica— se ha dado en llamar«ICP facilitada». La gran variedad de fármacos, dosis, combinaciones y procedimientos utilizados en los diversos estudios en que se han analizado los desenlaces con este procedimiento hace difícil dictar recomendaciones. No obstante, del metaanálisis más reciente y completo disponible se deduce que esta modalidad de reperfusión del IAMCEST se acompaña de mayores índices de hemorragia, sobre todo intracraneal, por lo que no debe recomendarse salvo en protocolos experimentales. Podría ser de utilidad, sin embargo, en algunos casos muy señalados y con extrema vigilancia, siempre y cuando: a) la fibrinolisis se haya realizado en las primeras 2h tras el inicio de los síntomas (prehospitalaria usualmente); b) se utilicen durante la angioplastia técnicas de mejora del flujo microvascular, como la aspiración de trombos, por ejemplo; c) se evite administrar junto con el fibrinolítico inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (que aumentan claramente las complicaciones hemorrágicas), y d) la ICP se demore al menos 3h16.
Se denomina«ICP de rescate»la que se practica cuando la fibrinolisis se ha demostrado ineficaz para reperfundir la arteria ocluida (los dos criterios que señalan el éxito de la fibrinolisis son la resolución de la elevación del segmento ST y la desaparición del dolor; no son útiles al respecto las arritmias denominadas de reperfusión ni el pico precoz de elevación de las enzimas de necrosis miocárdica). Esta modalidad de ICP se considera indicada en las primeras 8h en casos de infartos de tamaño o repercusión hemodinámica significativos8.
La«estrategia farmacoinvasiva»consiste en la práctica sistemática de ICP después de una fibrinolisis exitosa, que normalmente debe llevarse a cabo en las primeras 24h. La mayoría de los estudios que han comparado esta estrategia con el tratamiento conservador muestran mejores desenlaces y tasas de hemorragia equivalentes (tabla 2).
Resumen de los estudios sobre la«estrategia farmacoinvasiva»comparada con el tratamiento conservador tras el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
| Estudio (año) | Retardo FL-ICP (h) | Tratamiento conservador frente a«farmacoinvasivo» | |
| Variable 1 (%) | Hemorragia grave (%) | ||
| SIAM-III (2003) | 3,5 | 50,6 frente a 25,6* | 7,4 frente a 9,8 |
| GRACIA-1 (2004) | 17 | 21 frente a 9* | 4 frente a 4 |
| CAPITAL-AMI (2005) | 1,5 | 24,4 frente a 11,6* | 7,1 frente a 8,1 |
| WEST (2006) | 5 | 25 frente a 24 | 1 frente a 1,9 |
| CARESS-AMI (2008) | 2,5 | 10,7 frente a 4,4* | 2,3 frente a 3,4 |
| TRANSFER-AMI (2009) | 2,8 | 17,2 frente a 11* | 7,4 frente a 9 |
| NORDISTEMI (2009) | 2 | 27,3 frente a 20,9* | 1,5 frente a 2,3 |
FL: fibrinolisis; ICP: intervención coronaria percutánea.
Las características más reseñables de los fibrinolíticos disponibles para su aplicación al IAMCEST se resumen en la tabla 317. La propiedad más relevante es la especificidad para la fibrina que forma parte del trombo (cuanto más específico para la fibrina es un fármaco, menor grado de fibrinogenolisis provoca). Los fármacos de segunda y tercera generación consiguen porcentajes de reperfusión similares, pero que no superan en el mejor de los casos el 65%. Las tasas de hemorragia cerebral rondan el 0,5-1% y están en relación con la potencia del efecto fibrinolítico.
Características más sobresalientes de los fármacos fibrinolíticos de aplicación en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST17
Las dosis recomendadas de los citados fármacos para el tratamiento del IAMCEST se detallan en la tabla 48. Apréciese que las modalidades de administración pueden ser en perfusión, en bolo inicial seguido de perfusión, en doble bolo o en bolo único en función del peso. La administración directa es, obviamente, más fácil y por eso se prefieren los fármacos que la permiten para los protocolos de fibrinolisis prehospitalaria.
Dosificación de los fármacos fibrinolíticos en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST8
| Fármaco | Dosis | Precio (euros) |
| SK | 1.500.000 U en 30–60min | 200 |
| tPA | 15mg+0,75mg/kg en 30min+0,5mg/kg en 60min (máximo, 100mg) | 1.100 |
| rPA* | 10 U (2min)+10 U (2min) a los 30min | 1.000 |
| TNK* | 30mg (< 60kg), 35mg (60–69kg), 40mg (70–79kg), 45mg (80–89kg), 50mg (> 90kg) | 1.100 |
rPA: reteplasa; rtPA: alteplasa; SK: estreptoquinasa; TNK: tenecteplasa.
Como ya se dijo, a la hora de la aplicación de los trombolíticos es condición inexcusable la ausencia de cualquier contraindicación absoluta. En caso de que haya alguna relativa, debe sopesarse muy cuidadosamente la indicación del tratamiento frente a otras opciones; además, conviene minimizarlas en lo posible previamente a la administración. Las contraindicaciones absolutas y relativas de los fibrinolíticos en el IAMCEST quedan reseñadas en la tabla 58.
Contraindicaciones de los fármacos fibrinolíticos en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST8
| Absolutas | Relativas |
| Ictus hemorrágico o desconocido (siempre) | AIT (< 6 meses) |
| Ictus isquémico (< 6 meses) | Terapia con dicumarínico |
| Traumatismo o tumor SNC | Embarazo/puerperio (< 1 semana) |
| Traumatismo/cirugía importante (< 3 semanas) | HTA rebelde (> 180/110mmHg) |
| Hemorragia gastrointestinal (< 1 mes) | Hepatopatía grave |
| Alteración de la coagulación conocida | Endocarditis infecciosa |
| Disección aórtica | Úlcera péptica activa |
| Punción no compresible (lumbar, hepática) | RCP prolongada |
AIT: accidente isquémico transitorio; HTA: hipertensión arterial; RCP: reanimación cardiopulmonar; SNC: sistema nervioso.
En cuanto a las complicaciones, el ictus hemorrágico es la más grave y temida; su frecuencia ronda el 0,5-1%. Sus factores predictores fundamentales son la edad, el peso bajo, el sexo femenino, los antecedentes de ictus y la hipertensión arterial. Las hemorragias graves extracraneales aparecen con una frecuencia de entre el 4 y el 13%; también son factores predictores de su aparición la edad, el peso bajo y el sexo femenino. Finalmente, la estreptoquinasa tiene efectos adversos específicos, singularmente la hipotensión y las reacciones alérgicas, que pueden aparecer hasta en un 20% de los pacientes17.
sLa eficacia de los fármacos trombolíticos, en especial si se administran prehospitalariamente, para repermeabilizar la arteria relacionada con el infarto y, en consecuencia, reducir la mortalidad tras un IAMCEST, está bien establecida. Aunque menos eficaz que la ICP primaria, la trombolisis debe aplicarse en muchos casos ante la imposibilidad de practicar aquélla en tiempo y modo adecuados. La combinación de ambos procedimientos («angioplastia facilitada») no se considera indicada en el momento actual. Es esencial respetar los intervalos temporales, las contraindicaciones y las dosis recomendadas de los trombolíticos para obtener su máximo beneficio.
CONFLICTO DE INTERESESLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.