Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La angioplastia primaria es el tratamiento de elección del infarto agudo de miocardio (IAM) en hospitales con un programa bien establecido y personal experimentado en intervencionismo percutáneo1. En diferentes estudios aleatorizados en los que se comparaba la angioplastia sólo con balón frente al implante sistemático de stent en el vaso causante se ha mostrado una reducción de la isquemia recurrente y, por tanto, de la necesidad de nueva revascularización en la arteria causante2.
El implante directo del stent es una técnica segura que reduce los costes y los tiempos del procedimiento y de exposición a la radiación, en pacientes con cardiopatía isquémica estable y síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en los que se realiza angioplastia3-5. En estudios previos sobre el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST se ha descrito que su uso puede reducir la incidencia de no reflujo y embolización distal6,7. Sin embargo, no se ha descrito qué proporción de casos puede ser tratada con esta técnica y cuáles son los factores que condicionan el implante directo del stent en pacientes que reciben angioplastia primaria en la práctica habitual de un laboratorio de hemodinámica. Este fue el objetivo primario del presente estudio, y como objetivos secundarios se analizó su relación con la reperfusión miocárdica y la aparición de acontecimientos clínicos adversos.
PACIENTES Y MÉTODO
Selección de pacientes
El DISCO 3 es un estudio descriptivo, prospectivo, no aleatorizado, realizado en 13 centros nacionales con programa de angioplastia primaria, desde noviembre de 2002 a junio de 2003.
Se incluyó a pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST de más de 30 min y menos de 12 h de evolución, con elevación del segmento ST de más de 1 mV en dos derivaciones contiguas y presencia de estenosis en la arteria causante del infarto > 50% en la coronariografía, según estimación visual. Se excluyó a los pacientes en shock cardiogénico, los que tuvieran como vaso causante el tronco común de la coronaria izquierda o injertos de vena safena, y el uso de dispositivos de trombectomía o protección distal.
Procedimiento
Se descartó la implantación de stent directo (SD) en los casos con imposibilidad de definir la lesión (flujo TIMI 0) tras el paso de la guía de angioplastia y en las condiciones anatómicas que, en la práctica actual, pudieran predecir una alta posibilidad de fracaso (calcificación severa en la fluoroscopia, tortuosidad severa, bifurcación mayor [si el vaso secundario era >= 2 mm] y estenosis aortoostiales). Se utilizaron stents Zeta o Píxel® (Guidant Inc.). Se intentó cubrir la estenosis con un solo stent, desplegado a presión nominal, para intentar conseguir una relación stent/arteria de 1,1/1. Se aconsejó evitar la sobredilatación, excepto en los casos con un resultado subóptimo.
Se administraron, salvo contraindicación, 250 mg de ácido acetilsalicílico i.v. y 300 mg de clopidogrel por vía oral (si no lo tomaba previamente). Todos los pacientes fueron tratados con abciximab (Reopro®, Lilly Inc.) durante la fase de preparación del cateterismo, administrado en urgencias (preferiblemente), en la unidad coronaria o en el laboratorio de hemodinámica (bolo de 0,25 mg/kg, seguido de una perfusión continua durante 12 h de 0,125 µg/kg/min, con un máximo de 10 µg/min). Se utilizaron verapamilo o adenosina a criterio del operador en casos de flujo lento o no reflujo. Todos los pacientes fueron tratados con stent. Se consideró como éxito, tras la angioplastia, conseguir una estenosis residual < 20% y un flujo epicárdico TIMI 2-3 en el vaso causante. Se instauró el tratamiento habitual postinfarto, a criterio médico: bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y estatinas.
El análisis angiográfico y de resolución de la elevación del segmento ST se realizó en un laboratorio central.
Método
En el electrocardiograma (ECG) se determinó la elevación a 20 ms del punto J en el sumatorio de las derivaciones afectadas por el infarto: infartos anteriores (V1-V6, I y aVL) y no anteriores (II,III, aVF, V5-V6). La resolución del segmento ST (entre el ECG basal (ΣST basal) y 1 h postintervención (ΣST post) se calculó de la siguiente manera:
(ΣST basal - ΣST post/ΣST basal) x 100
Se consideró como completa una resolución > 70%8.
Los resultados angiográficos fueron analizados off-line por un observador experimentado. Se determinó el flujo en el vaso epicárdico (grado de flujo TIMI [trombólisis en el infarto de miocardio]) inicial, tras cruzar con la guía la lesión y posprocedimiento, y la cuenta de imágenes TIMI corregida (corrected TIMI frame count [cTFC]), según la definición propuesta por Gibson et al9,10. El grado de perfusión miocárdica (grado de perfusión miocárdica TIMI [TMPG]) fue analizado siguiendo los criterios publicados por Gibson et al11. Para el análisis se clasificaron los resultados en dos grupos: microvasculatura cerrada (TMPG 0-1) y microvasculatura abierta (TMPG 2-3). Se definió no reflujo como la reducción aguda de flujo epicárdico (de TIMI 2 o 3 a TIMI 0 o 1) en ausencia de trombo, disección, espasmo o estenosis residual de alto grado en el vaso causante. Se consideró embolización distal a la interrupción brusca del llenado de una de las ramas periféricas del vaso causante, distal a la lesión, tras el procedimiento.
Se determinaron la elevación enzimática en el momento del ingreso y el pico máximo de la isoenzima MB de la creatincinasa (CK-MB), la función ventricular sistólica en el momento del alta (mediante ecocardiograma) y los acontecimientos clínicos adversos (muerte, reinfarto no mortal y necesidad de nueva revascularización de la arteria causante del infarto inducida por isquemia) en el momento del alta, al mes y a los 6 meses.
Análisis estadístico
Se emplearon el test de la χ² y el test exacto de Fisher (según estuviera indicado) en la comparación de proporciones, el test de la t de Student y el test de la U de Mann-Whitney (para variables que no siguieran una distribución normal) para la comparación entre variables cuantitativas y categóricas. Se realizó un análisis multivariable de regresión logística (según el método por pasos hacia delante, en el que se incluyeron las variables con una p < 0,05 y se excluyeron las que tenían un valor de p > 0,10 en cada paso) para conocer las variables relacionadas de forma independiente con la implantación de SD y los resultados del análisis de la reperfusión miocárdica (TMPG y resolución de la elevación del segmento ST). Se realizó un análisis de supervivencia libre de eventos clínicos adversos mediante el método de Kaplan-Meier, y para la comparación de las curvas de supervivencia se empleó el test de rangos logarítmicos. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Se analizó a 189 pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST tratados con angioplastia primaria. En total, 106 pacientes (56%) fueron tratados con SD y 83 (44%) con stent tras predilatación con balón (SP). No hubo diferencias en cuanto a las características basales entre ambos grupos, salvo un mayor porcentaje de pacientes con angina preinfarto (definida como angina en las 24 h previas al comienzo del infarto) en el grupo SD. Tampoco se hallaron diferencias en la localización del infarto o en la clase Killip. En cuanto a los tiempos de actuación, el tiempo desde el inicio de los síntomas-puerta del hospital fue significativamente mayor en el grupo SP (150 frente a 110 min; p = 0,003). No se encontraron diferencias en los tiempos puerta-abciximab o puerta-balón (tabla 1).
Procedimiento
Se implantó el SD con éxito en el 98,1% de los casos en que los se intentó. En dos pacientes en los que se intentó aplicar un SD fue necesario realizar una predilatación con balón (por no cruzar la lesión), aunque fueron analizados dentro del grupo de SD. Las causas que motivaron la predilatación con balón fueron: presencia de flujo TIMI 0 tras cruzar la lesión con la guía de angioplastia (92%), calcificación severa (5,3%), bifurcación mayor (1,4%) y tortuosidad severa (1,3%). No hubo diferencias en cuanto a la localización de la arteria causante del infarto o el número de vasos enfermos o tratados entre ambos grupos. El diámetro de los stents fue mayor y la longitud, menor, en los pacientes del grupo de SD. No hubo diferencias en la presión de inflado, la sobredilatación o en la necesidad de stents adicionales durante el procedimiento (tabla 2). No se encontraron diferencias en la aparición de disección coronaria oclusiva. No hubo casos de pérdida de stent o de oclusión aguda intra-stent (tabla 3).
En un modelo multivariable en el que se incluyeron las variables demográficas, la angina preinfarto, la localización del infarto, la clase Killip, el tiempo de evolución del infarto, el flujo TIMI inicial distinto de 0 y el tamaño del vaso, los factores predictores de implantación de SD fueron: presencia de angina preinfarto, tiempo de evolución del infarto y flujo TIMI inicial (tabla 4).
Reperfusión epicárdica y miocárdica
En el grupo de SP hubo un mayor porcentaje de pacientes con flujo TIMI 0 inicial (el 85,2 frente al 73,5%; p = 0,001). En cuanto a la reperfusión epicárdica, en el grupo de SD se obtuvo un mayor número de pacientes con flujo TIMI 3 al final del procedimiento (el 87,2 frente al 75,3%; p = 0,03), aunque cuando se realizó el análisis cuantitativo mediante el cTFC, los resultados no alcanzaron significación estadística (19,8 frente a 26,9; p = 0,1) (fig. 1).
Fig. 1. Resultados angiográficos y de resolución de la elevación del segmento ST. cTFC: cuenta de imágenes TIMI corregida; Resol ST: resolución de la elevación del segmento ST > del 70%; TIMI: trombólisis en el infarto de miocardio; TMPG: grado de perfusión miocárdica TIMI.
Se produjeron 3 casos de no reflujo y 6 de embolización distal, todos en el grupo SP. Los índices angiográficos de reperfusión miocárdica (TMPG) fueron mejores en el grupo SD, tanto si se tenía en cuenta la perfusión óptima (TMPG 3; el 58,8 frente al 44,9%; p = 0,04) como cuando se agrupaban en TMPG 2-3, equivalente a microvasculatura abierta (el 83,5 frente al 68,9%; p = 0,005) (fig. 1). Esta diferencia también persistía cuando se analizaba sólo a los pacientes con TIMI 0 inicial (el 78,8 frente al 67,2%; p = 0,05). En un modelo de análisis multivariable de regresión logística en el que se incluyeron las posibles variables predictoras de reperfusión miocárdica (edad, sexo, diabetes mellitus, angina preinfarto, infarto previo, localización del infarto, clase Killip, tamaño del vaso, tiempo de evolución del infarto y el flujo TIMI inicial) el uso de SD fue el único predictor independiente de reperfusión miocárdica (odds ratio [OR] = 2,63; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,24-5,58; p = 0,01) (tabla 5).
En el análisis de la resolución del segmento ST, el porcentaje de pacientes con resolución completa (> 70%) fue mayor en el grupo SD (el 65,5 frente al 42%; p = 0,003) (fig. 1). También en este caso, cuando se analizaba sólo a los pacientes con flujo TIMI 0 inicial, la diferencia se mantenía (el 62,2 frente al 41,4%; p = 0,04). En el análisis multivariable (en el que se incluyeron las mismas variables que en el caso anterior), el uso de SD (OR = 2,19; IC del 95%, 1,11-4,34; p = 0,02) y la diabetes mellitus (OR = 1,39; IC del 95%, 1,15-1,99; p = 0,04) eran los predictores independientes de la resolución completa del segmento ST (tabla 5).
Evolución clínica
No hubo diferencias en la CK-MB en el momento del ingreso. El pico de CK-MB fue mayor en el grupo SP (367 frente a 237 U/l; p = 0,04). La función ventricular sistólica en el momento del alta, determinada mediante ecocardiograma, fue mayor en el grupo SD (el 55 frente al 50%; p = 0,003). El tiempo de ingreso fue menor en el grupo de SD. No hubo diferencias en el tratamiento farmacológico en el momento del alta (tabla 6). No se encontraron diferencias en la presencia de eventos clínicos adversos durante la hospitalización y el seguimiento (tabla 7) (fig. 2).
Fig. 2. Supervivencia libre de eventos clínicos adversos (muerte, reinfarto no mortal y nueva revascularización de la arteria causante inducida por isquemia).
DISCUSIÓN
La mejoría técnica en el diseño y la calidad de los stents en los últimos años (mejor perfil de cruce, navegabilidad y sistema de liberación) ha permitido su uso sin predilatación en lesiones cada vez más complejas en la cardiopatía isquémica estable y en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
El objetivo de nuestro estudio era conocer qué porcentaje de pacientes podía ser tratado con esta técnica y cuáles eran los factores que condicionaban el uso del SD durante una angioplastia primaria en la práctica habitual de un laboratorio de hemodinámica.
Los resultados mostraron que el 56% de los pacientes que recibieron una angioplastia primaria pudieron ser tratados con SD en la lesión causante (con una tasa de éxito del 98%), sin que se acompañara de un mayor número de complicaciones agudas o de un aumento en la necesidad de sobredilatación o uso de stents adicionales, respecto a los casos en los que se predilató.
La causa más frecuente que motivó la necesidad de predilatación fue la imposibilidad de definir la lesión (TIMI 0) tras el cruce de la guía (92%) y, en el resto, la presencia de condiciones anatómicas desfavorables (calcificación o tortuosidad severas o bifurcaciones mayores). Así, se puede deducir que la principal limitación para el uso del SD en la angioplastia primaria, más que la anatomía coronaria, es la presencia de trombo que impide seleccionar de forma adecuada el stent que se va a implantar.
En nuestra serie, los mejores predictores del uso del SD fueron: menor tiempo de evolución del infarto, el flujo TIMI inicial distinto de 0 y la presencia de angina preinfarto. En los primeros 2 casos, un menor tiempo de evolución puede facilitar una menor organización del trombo y, por tanto, puede conllevar una mayor susceptibilidad a la fragmentación con el paso de la guía de angioplastia, lo que permitiría un flujo TIMI suficiente para delimitar la longitud y el diámetro del stent implantado. En el último caso, se ha descrito la asociación entre la presencia de angina preinfarto y un menor tiempo de reperfusión tras la fibrinólisis12. Se ha señalado que esta relación podría ser debida a que, en pacientes con episodios previos de angina, el proceso de formación del trombo oclusivo es dinámico, con episodios repetidos de oclusión y reperfusión. La estructura del trombo sería, por tanto, más heterogénea, en múltiples capas, por lo que presentaría menor resistencia al fibrinolítico, y ésta también podría ser la causa de que opusiera menor resistencia al paso de la guía y, por tanto, facilitara la implantación directa del stent, aunque en nuestro estudio no disponemos de datos suficientes para poder apoyar esta hipótesis.
Reperfusión epicárdica y miocárdica y evolución clínica
La repermeabilización del vaso epicárdico, evaluada mediante el grado de flujo TIMI y el cTFC, se ha correlacionado con una mejoría en la función ventricular y la supervivencia13,14. En nuestro estudio, en los pacientes tratados con SD hubo un mayor porcentaje de casos con flujo TIMI 3 final, aunque no se alcanzaron diferencias significativas en el análisis cuantitativo (cTFC) del flujo epicárdico, lo que coincide con los resultados publicados en estudios previos6,7,15.
En los pacientes que presentan un IAM y son tratados con revascularización, a pesar de conseguir la repermeabilización de la arteria causante, la perfusión miocárdica puede ser inadecuada. La ausencia de perfusión microvascular puede ser secundaria a diferentes causas: espasmo, edema local, daño por activación leucocitaria y liberación de radicales libres del oxígeno, así como macro-microembolización de placa rota y, fundamentalmente, trombo16-18. Se ha sugerido que es en este último caso donde la implantación directa del stent podría suponer la máxima ventaja, ya que la reducción en el número de inflados podría disminuir la probabilidad de rotura y fragmentación del trombo y, por tanto, de embolización distal6.
Según nuestro conocimiento, hay 3 estudios previos sobre el uso del SD en la angioplastia primaria; en dos de ellos (uno aleatorizado, en el que también se incluía a pacientes que habían recibido fibrinólisis prehospitalaria)6,7 se ha descrito una reducción en los casos de no reflujo y embolización distal en los pacientes tratados con SD. Sin embargo, en otro estudio aleatorizado no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el flujo TIMI 3 final, en la incidencia de no reflujo ni de TMPG 0-115. En nuestro estudio, todos los casos de no reflujo y embolización distal se produjeron en el grupo de predilatación con balón. En el DISCO 3 se analizaron los índices angiográficos y electrocardiográficos de reperfusión miocárdica. El TMPG es un índice angiográfico del grado de permeabilidad de la microvasculatura alcanzado y el análisis de la resolución del segmento ST es una técnica validada de reperfusión miocárdica, en este caso, de recuperación funcional del miocito. Ambos se han correlacionado con el tamaño del infarto y la mortalidad8,11,19,20. En este estudio, la reperfusión tisular alcanzada fue mejor en los pacientes tratados con SD, determinada tanto por TMPG 2-3 (el 83,5 frente al 68,9%) como por la resolución del segmento ST > 70% (el 65,5 frente al 42%). Por otro lado, en el grupo de SD, la elevación enzimática fue menor y la función ventricular sistólica en el momento del alta fue mayor. Los pacientes del grupo de SP presentaban un mayor tiempo de evolución del infarto y también era mayor el porcentaje con flujo TIMI 0 inicial (ambos son factores que pueden condicionar una peor perfusión miocárdica y episodios de no reflujo y/o embolización distal y, por tanto, un mayor tamaño del infarto). Sin embargo, tras realizar un análisis multivariable para controlar el efecto de estas y otras variables que pudieran influir en la perfusión miocárdica, el uso del SD seguía presentándose como un factor predictor independiente de reperfusión miocárdica.
En cuanto a la evolución clínica, no hubo diferencias significativas en la presencia de acontecimientos clínicos adversos (muerte, reinfarto y revascularización inducida por isquemia del vaso causante) entre ambos grupos durante el ingreso hospitalario y el seguimiento de 6 meses. En un estudio previo se ha sugerido que el uso del SD se asocia con mayores tasas de reestenosis intra-stent y, en consecuencia, de nueva revascularización15; sin embargo, en nuestro estudio no encontramos diferencias en la necesidad de nueva revascularización entre ambos grupos durante el seguimiento.
Limitaciones
La principal limitación del estudio a la hora de interpretar los resultados respecto a la reperfusión es la no aleatorización de los pacientes entre ambos grupos. Los pacientes que fueron tratados con stent tras la predilatación presentaban más tiempo de evolución del infarto y peor flujo coronario al inicio del procedimiento y tras atravesar la lesión con la guía de angioplastia, lo que se puede correlacionar con el grado de reperfusión obtenida y el tamaño final del infarto. A pesar de que se realizaron análisis multivariables para controlar los efectos de las posibles variables de confusión, los resultados, en este sentido, deben ser analizados con cautela.
CONCLUSIONES
El uso del SD en el tratamiento del IAM de menos de 12 h de evolución es factible en más de la mitad de los casos cuando las lesiones no presentan calcificación y/o tortuosidad severas y se consigue, tras el paso de la guía, un flujo mínimo que permita definir las características de la lesión.
Los factores que predicen la mejor la posibilidad de utilización del SD son: el menor tiempo de evolución del infarto, la presencia de un flujo TIMI inicial diferente de 0 y la presencia de angina preinfarto en las 24 h previas al inicio del infarto.
INVESTIGADORES DEL ESTUDIO DISCO 3
Carlos Cuellas, Felipe Fernández-Vázquez, Armando Pérez de Prado, Hospital de León, León; Luis Martínez-Elbal, Ginés Martínez, Claudio Romero, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid; Ramiro Trillo, Antonio Amaro, Carlos Iglesias, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela; Nicolás Vázquez, José M. Vázquez, Ramón Calviño, Complejo Hospitalario Juan Canalejo, A Coruña; Javier Zueco, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander; Juan L. Delcán, Hospital Montepríncipe, Madrid, José R. López-Minguez, Hospital Infanta Cristina, Badajoz; José Moreu, Hospital Virgen de la Salud, Toledo; Josefina Mauri, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona; Juan M. Ruiz-Nodar, Hospital Universitario de San Juan, Alicante; Isabel Calvo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; Alfredo Gómez-Jaume, Armando Bethencourt, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca; César Moris, Ignacio Lozano, Hospital Universitario Central de Asturias.
Los Dres. Carlos Cuellas, Armando Pérez y Felipe Fernández declaran haber recibido ayudas a la investigación de Guidant y Lilly.
Al final del artículo se expone una relación de los centros y miembros participantes en el estudio DISCO 3.
Correspondencia: Dr. C. Cuellas Ramón.
Servicio de Cardiología. Hospital de León.
Altos de Nava, s/n. 24008 León. España.
Correo electrónico: ccuellas@secardiologia.es
Recibido el 2 de junio de 2005.
Aceptado para su publicación el 15 de diciembre de 2005.