Métodos: Se estudian 150 pacientes provenientes de 5 hospitales. Cada uno aportó las imágenes tomográficas y los mapas polares de la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con 99mTc-tetrofosmina correspondientes a 30 pacientes y sus informes clínicos. Así, cada centro interpretó un total de 300 imágenes (150 correspondientes a las imágenes tomográficas y 150 a los mapas polares) sin conocimiento de ningún dato del paciente. Resultados. Noventa de los 150 pacientes (60%) tenían al menos una estenosis coronaria >= 50%. La sensibilidad y la especificidad del informe clínico fueron del 91 y del 86%, respectivamente. La sensibilidad determinada por decisión mayoritaria (tres o más centros) fue del 82% para las imágenes tomográficas y del 83% para los mapas polares (p = 0,002 y p = 0,03, respectivamente, con respecto al informe clínico). La especificidad fue del 88% para las imágenes tomográficas y del 79% para los mapas polares (p = 0,05 con respecto a las imágenes tomográficas). La concordancia interhospitalaria fue buena tanto para las imágenes tomográficas (kappa: 0,625) como para los mapas polares (kappa: 0,7). Conclusiones. La sensibilidad del informe clínico de la tomogammagrafía de perfusión es significativamente superior a la del informe «a ciegas». La especificidad del informe «a ciegas» de los mapas polares tiende a ser inferior a la de las imágenes tomográficas. La concordancia interhospitalaria en la interpretación de ambos tipos de imágenes es buena
Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Las publicaciones en las que se valoran los coeficientes de concordancia de la electrocardiografía 1-3 , la electrocardiografía de esfuerzo 4 , la ecocardiografía-Doppler 5 , la ecocardiografía de estrés 5-11 , la gammagrafía del infarto agudo de miocardio con pirofosfato de tecnecio 12 , la ventriculografía isotópica 13 , la gammagrafía miocárdica de perfusión 14-26 y la coronariografía 27-31 ponen de manifiesto que los resultados no son óptimos.
En la interpretación de las pruebas isotópicas interviene también un componente subjetivo que, si se conocen algunos datos de la clínica del paciente y de la prueba de provocación, puede condicionar los resultados de la sensibilidad y especificidad de la exploración. El progresivo desarrollo de las técnicas tomográficas, ahora rutinariamente empleadas en cardiología nuclear, ha producido una reducción de la variabilidad en la interpretación de las imágenes gammagráficas, habiéndose observado una aceptable concordancia interhospitalaria cuando se utilizan similares escalas de color 32 .
En este estudio se valoran la sensibilidad y la especificidad del informe clínico de la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con 99m Tc-tetrofosmina comparándolas con el informe «a ciegas» de las imágenes tomográficas y de los mapas polares obtenidos con esta exploración. Además, se pretende valorar la concordancia interhospitalaria en la interpretación de estos dos tipos de imágenes obtenidas en un estudio multicéntrico que agrupa a 150 pacientes provenientes de 5 hospitales con amplia experiencia en la realización de estudios tomogammagráficos de perfusión.
MÉTODOS
Pacientes
Se han estudiado un total de 150 pacientes (56 ± 12 años, 49 mujeres). Cada uno de los 5 hospitales participantes contribuyó con las imágenes de 30 pacientes, con sospecha diagnóstica de cardiopatía isquémica o con fines pronósticos, estudiados consecutivamente mediante tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con 99m Tc-tetrofosmina y en los que se hubiera practicado coronariografía en un plazo no superior a los 3 meses. No se excluyó a ningún paciente debido a mala calidad de las imágenes. No se incluyeron pacientes con infarto previo, revascularizados, con bloqueo de rama izquierda o con cualquier otro tipo de cardiopatía. En el momento del estudio ergométrico 83 pacientes recibían tratamiento a base de nitratos, 59, calcioantagonistas y 65, betabloqueantes.
Tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con 99m Tc-tetrofosmina
Todos los pacientes realizaron una prueba de esfuerzo máxima subjetiva limitada por síntomas en tapiz rodante (n = 91) o en bicicleta ergométrica (n = 59). Se administró una dosis intravenosa de 99m Tc-tetrofosmina (8-10 mCi) entre 30 y 60 s antes de finalizar el esfuerzo. Las imágenes correspondientes al esfuerzo se adquirieron a los 15-30 min después de la administración de la dosis. Inmediatamente después de la adquisición de las imágenes de esfuerzo se administró una dosis de 20-25 mCi de 99m Tc-tetrofosmina. Las imágenes de reposo se adquirieron a los 15-30 min después de la administración de esta segunda dosis. Se utilizó una gammacámara Elscint SP4 en cada uno de los hospitales.
Cada hospital participó con 60 imágenes: 30 correspondientes a los cortes tomográficos con escala de color uniforme, y 30 mapas polares con la misma escala de color (figs. 1 y 2). Por otra parte, cada centro envió una copia del informe clínico correspondiente a cada caso. Todos los estudios incluyeron los cortes tomográficos de eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical 33 , así como los mapas polares. En las imágenes tomográficas se evaluaron 12 segmentos: 1, antero-basal; 2, medio-anterior; 3, antero-apical; 4, septal-basal; 5, medio-septal; 6, septal-apical; 7, infero-basal; 8, medio-inferior; 9, infero-apical; 10, lateral-basal; 11, medio-lateral, y 12, lateral-apical. Los segmentos 1, 2, 3, 4, 5 y 6 se atribuyeron a la arteria descendente anterior, los segmentos 7, 8 y 9 a la coronaria derecha y los segmentos 10, 11 y 12 a la circunfleja. En los mapas polares se definieron los territorios correspondientes a la arteria coronaria descendente anterior, la coronaria derecha y la circunfleja según los criterios previamente aceptados 34 .
Con la finalidad de valorar la interpretación sólo a partir de las imágenes, cada uno de los 5 hospitales evaluó las 300 tomogammagrafías sin conocimiento de ningún dato clínico ni ergométrico (informe «a ciegas»). Separadamente cada centro incluyó un fotocopia del informe clínico que, en su momento, había realizado de la tomogammagrafía.
Coronariografía
Se consideró que existía enfermedad coronaria cuando en la coronariografía se evidenció una reducción del diámetro del vaso igual o superior al 50% en al menos una arteria coronaria.
Análisis estadístico
Para el cálculo de la sensibilidad y especificidad de los informes asistenciales, de las imágenes tomográficas y de los mapas polares, no se establecieron normas unificadas de interpretación y cada centro juzgó las imágenes de acuerdo con sus propios criterios. Cada paciente fue clasificado como positivo (anormal) o negativo (normal) de acuerdo con la opinión mayoritaria (tres o más) de los 5 hospitales utilizando como «patrón oro» el resultado de la coronariografía.
Para valorar la concordancia interhospitalaria se calculó el porcentaje de estudios en los que cuatro o los cinco observadores estuvieron de acuerdo en valorar como positivo o negativo su resultado. Se utilizó el índice kappa (proporción de acuerdo por encima de la esperada por el azar) para calcular el grado de concordancia en la interpretación interhospitalaria de los estudios 35 considerando que un rango entre 0 y 0,2 es muy bajo, entre 0,21 y 0,4 es bajo, entre 0,41 y 0,6 es moderado, entre 0,61 y 0,8 es bueno y entre 0,81 y 1,0 es muy bueno.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS para Windows (SPSS for Windows. Release 6.0. Chicago. IL: SPSS Inc., 1993).
RESULTADOS
Coronariografía
La coronariografía identificó enfermedad coronaria en 90 pacientes: 30 con enfermedad de un vaso, 33 de 2 vasos y 27 de tres vasos. La arteria descendente anterior estaba afectada en 73 enfermos, la circunfleja en 44 y la derecha en 60.
Tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con 99m Tc-tetrofosmina
La frecuencia cardíaca máxima alcanzada durante el esfuerzo fue de 129 ± 30 por minuto, la presión arterial sistólica máxima fue de 177 ± 39 mmHg y el consumo máximo de oxígeno fue de 7,8 ± 5,8 MET; 66 (44%) pacientes presentaron angina durante la prueba de esfuerzo y en 73 (49%) se observó descenso del segmento ST igual o superior a 1 mm.
La sensibilidad y la especificidad del informe clínico fueron del 91 y del 86%, respectivamente. De acuerdo con la opinión mayoritaria (3 o más) de los 5 centros en cuanto a la presencia de resultados positivos o negativos, la sensibilidad y la especificidad fueron del 82 y del 88% para las imágenes tomográficas y del 83 y del 79%, respectivamente, para los mapas polares. Como puede observarse en la tabla 1, la sensibilidad del informe clínico fue significativamente superior a la de las imágenes tomográficas (p = 0,002) y a la de los mapas polares (p = 0,03). Por otra parte, la especificidad de las imágenes tomográficas fue superior a la de los mapas polares, aunque con una diferencia que no llegó a ser estadísticamente significativa (p = 0,058).
Concordancia interhospitalaria
Cuatro de los cinco centros o los cinco centros coincidieron en el mismo resultado (positivo o negativo) en un 87% de los pacientes, obteniéndose unos índices kappa de 0,626 para las imágenes tomográficas y de 0,7 para los mapas polares. La concordancia fue similar para la arteria descendente anterior, derecha y circunfleja, tanto para las imágenes tomográficas (81, 70 y 91%, respectivamente) como para los mapas polares (88, 82 y 93%, respectivamente) (fig. 3). La concordancia osciló entre el 80 y el 96% para los diferentes segmentos.
DISCUSIÓN
Ninguna de las exploraciones utilizadas en cardiología para el diagnóstico de la enfermedad coronaria está exenta de variabilidad intra e interobservador e interensayo. Se han comunicado unos bajos índices kappa de concordancia en la interpretación del supradesnivel (kappa = 0,05) y del infradesnivel (kappa = 0,38) del segmento ST entre el centro coordinador y el hospital de referencia en pacientes con angina inestable o infarto sin onda Q 3 . Aunque con ecocardiografía de estrés se han publicado concordancias de alrededor del 92% entre observadores de la misma institución 8,9 , los resultados de concordancia interhospitalaria también son bajos, con una kappa de 0,39 si la interpretación es subjetiva y de 0,50 si se unifican la presentación de las imágenes y los criterios de interpretación 10,11 . Tampoco la interpretación coronariográfica no cuantitativa está exenta de variabilidad intra e interobservador 27,29 .
Los estudios gammagráficos de perfusión miocárdica también presentan dificultades en su interpretación puesto que ésta es subjetiva y en la misma intervienen diferentes factores como el grado de experiencia del observador, la calidad de las imágenes y la uniformidad en la escala de color, entre otras 32 . Okada et al 16 y Atwood et al 17 , por ejemplo, publicaron una aceptable concordancia interobservador cuando los estudios se interpretaban de manera dicotómica (normal o anormal) con unos índices kappa que oscilaban entre 0,56 y 0,74. En el estudio MSSMI (Multicenter Study on Silent Myocardial Ischemia) 556 imágenes planares de 201 Tl fueron valoradas por los 24 hospitales de los cuales procedían y por el centro coordinador. Aunque la reproducibilidad de éste fue buena (kappa = 0,77), la de los diferentes hospitales fue baja (kappa = 0,27), poniendo de manifiesto que la variabilidad interhospitalaria es subóptima cuando los criterios de interpretación no son uniformes.
Los estudios previos de reproducibilidad de las tomogammagrafías de perfusión se han limitado a la valoración intra e interobservador de las mismas imágenes 18,21 y, tan sólo en un caso 32 , a la comparación interhospitalaria entre imágenes tomográficas con escala de color unificada o diferente. En este estudio se observó un índice kappa moderado (0,528) cuando cada centro utilizaba su propia escala de color y bueno cuando se utilizaba una escala de color uniforme (0,626), comprobándose que la calidad de las imágenes no influía prácticamente en los resultados de la concordancia interhospitalaria a diferencia de lo que ocurre en los estudios con eco-estrés 10 .
En el presente estudio se han comparado la sensibilidad y la especificidad de los informes clínicos de la tomogammagrafía miocárdica de perfusión, con las obtenidas en la valoración «a ciegas» de las imágenes tomográficas y de los mapas polares. La sensibilidad del informe clínico (91%) fue significativamente superior a la del informe a ciegas de la imágenes tomográficas (82%; p = 0,002) y a la de los mapas polares (83%; p = 0,008). Esto es lógico si se tiene en cuenta que en la interpretación clínica se conocen la sintomatología, el ECG basal, los resultados de la prueba ergométrica del paciente y, más excepcionalmente, los de la coronariografía. Con ello el observador tiende a interpretar como positivos defectos ligeros o mínimos que en el caso de una interpretación a ciegas podría etiquetar como negativos o dudosos. La especificidad, en cambio, se ve menos afectada por el conocimiento de los datos clínicos y ergométricos. Esto también resulta lógico si se tiene en cuenta que en las poblaciones con probabilidad intermedia de cardiopatía isquémica los datos clínicos suelen ser menos determinantes y los parámetros de la prueba de esfuerzo suelen resultar más equívocos adquiriendo, por tanto, menor peso específico en el informe clínico definitivo. Nuestros resultados son superponibles a los obtenidos por Simons et al 23 en una serie de 237 pacientes en los que observaron que el conocimiento de los datos clínicos en la interpretación de las gammagrafías miocárdicas de perfusión con 201 Tl podía afectar al informe final hasta en un 27% de los casos, resultando trascendente en un 8% de casos.
Debe resaltarse que aunque suele haber consenso en dar como positivas únicamente aquellas tomogammagrafía de perfusión con defectos reversibles 34-38 , en nuestro estudio multicéntrico no se unificaron los criterios de positividad, por lo que algunos hospitales podrían haber catalogado como positivas tomogammagrafías con defectos moderados o severos aun en ausencia de reversibilidad. Sin duda, la estandarización de los criterios de interpretación contribuiría a mejorar la concordancia interhospitalaria 11 .
La concordancia interhospitalaria de los mapas polares (kappa = 0,7) fue ligeramente superior a la de las imágenes tomográficas (0,62), mientras que su especificidad fue inferior, aunque no estadísticamente significativa. La menor especificidad de los mapas polares es un hecho conocido y en la práctica clínica nunca se interpretan los mapas polares de forma independiente puesto que aumenta claramente la probabilidad de realizar falsos positivos.
CONCLUSIONES
El conocimiento de los datos clínicos y ergométricos del paciente incide en un significativo aumento de la sensibilidad en la interpretación de las tomogammagrafías miocárdicas de esfuerzo con 99m Tc-tetrofosmina. La especificidad de los mapas polares tiende a ser inferior a la de las imágenes tomográficas. La concordancia interhospitalaria en la interpretación de las imágenes tomográficas y de los mapas polares es buena.