Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Cada vez es mayor el número de pacientes con asociación de enfermedad aórtica y aorta ascendente que requieren la reparación quirúrgica de ambas estructuras. Clásicamente, desde hace más de 30 años, se ha utilizado la técnica de Bentall-Bonno1 como tratamiento quirúrgico convencional con excelentes resultados, tanto a corto como a largo plazo, incluso en los pacientes con síndrome de Marfan2. Más recientemente han ido tomando relevancia las intervenciones encaminadas a la reparación de la válvula aórtica. Parecen ser más fisiológicas que el recambio valvular, mantienen íntegra la anatomía de la raíz aórtica y, además, no es necesaria la anticoagulación de los enfermos de por vida3-5.
Sin embargo, el uso de homoinjertos y autoinjertos para resolver este tipo de enfermedades no se ha descrito de manera amplia. La bibliografía al respecto es escasa. Entre las ventajas en el uso de este tipo de sustitutos se incluyen una mejor fisiología de la raíz aórtica, una menor incidencia de endocarditis, baja incidencia de enfermedad tromboembólica y ausencia de tratamiento anticoagulante6-11.
En el presente estudio describimos nuestra experiencia preliminar en el uso de homoinjertos criopreservados como sustitutos de la raíz aórtica completa y aorta ascendente.
PACIENTES Y MÉTODO
Desde octubre de 1999 a agosto de 2003 se ha intervenido a 22 pacientes consecutivos con afección de la aorta ascendente y la válvula aórtica. Las características de los pacientes se exponen en la tabla 1.
A todos los pacientes se les efectuó, como estudio valorativo preoperatorio, una ecografía transtorácica y transesofágica, una tomografía computarizada (TC) espiroidal para la valoración de la aorta torácica y una coronariografía para valorar el estado de las arterias coronarias.
Se indicó el recambio de la aorta ascendente cuando ésta tenía un diámetro superior a 50 mm, se encontraba disecada o presentaba el doble de diámetro que la aorta descendente. La indicación de cirugía de los pacientes fue la aorta ascendente dilatada en todos los casos.
Los homoinjertos se obtuvieron de bancos de tejidos externos a nuestro hospital y nuestra comunidad. Todos ellos estaban criopreservados y fueron descongelados según el protocolo adjunto que nos enviaban los bancos de tejidos remitentes.
Técnica quirúrgica
Todos los enfermos fueron intervenidos con circulación extracorporal (CEC) a través de esternotomía media y con hipotermia moderada, incluso en los 4 enfermos que precisaron reparación de la disección o extensión de la técnica correctora hacia cayado aórtico. En estos últimos casos se hicieron mediante canulación de la arteria femoral para el establecimiento de la CEC.
El tamaño del homoinjerto se estableció según la medición del anillo aórtico mediante ecocardiografía transtorácica preoperatoria, tomando como referencia en el eje corto el tracto de salida del ventrículo izquierdo desde la continuidad mitroaórtica al septo interventricular. La media fue de 24,26 mm de diámetro (rango, 23-27 mm). La implantación del homoinjerto se efectuó mediante la técnica de raíz completa y en todos los casos se reimplantaron las arterias coronarias. Se reseca la aorta ascendente, la válvula aórtica y las arterias coronarias dejando un botón de aorta de unos 2 mm. Se prepara el homoinjerto limpiando los restos musculares, de la válvula mitral y del trígono fibroso, dejando la forma cilíndrica del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Se sutura con puntos sueltos de 4/0 respetando la forma anatómica, haciendo coincidir las estructuras. Se reimplantan las arterias coronarias usando sutura de polipropileno de 6/0 mediante sutura continua y se procede a la anastomosis distal de forma directa con la aorta nativa o cayado aórtico, según el caso. En 6 pacientes en los que la longitud del homoinjerto no era suficiente para anastomosarla directamente a la parte distal de la aorta, fue necesario el empleo de una prótesis vascular para efectuarlo. Siempre en estos casos se respetó la unión sinotubular del homoinjerto para mantener la total funcionalidad de la raíz aórtica. En quirófano siempre se analiza el control hemodinámico mediante la medición de gradiente transaórtico y ecocardiográfico para evaluar la funcionalidad de la raíz aórtica (insuficiencia valvular, dilataciones, etc.).
El seguimiento se efectúo al mes, a los 6 meses y anualmente, mediante entrevista personal clínica para analizar el grado funcional, estudio ecocardiográfico con medidas de función ventricular (mediante el análisis de los diámetros sistólico y diastólico, grosor de pared de ventrículo izquierdo, tamaño de la aorta ascendente) y función del homoinjerto mediante Doppler pulsado, continuo y color de la válvula aórtica. El control de la morfología de la raíz aórtica se realizó mediante TC helicoidal. Durante el período de seguimiento ningún paciente recibió terapia anticoagulante.
RESULTADOS
Hospitalarios
No hubo mortalidad hospitalaria. Un enfermo requirió una reexploración por hemorragia excesiva en el postoperatorio inmediato, 3 pacientes tuvieron algún episodio de fibrilación auricular revertida a ritmo sinusal con amiodarona, y un enfermo tuvo una evolución tórpida al presentar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La estancia media fue de 7,85 días. El tiempo medio de isquemia fue de 89,17 ± 13,97 min (rango, 66-117 min) y el tiempo de bypass de 117,83 ± 18,61 min (rango, 90-156 min). Sólo un enfermo precisó soporte inotrópico por encima de las 6 h y no se observaron deficiencias neurológicas.
Seguimiento
El seguimiento medio fue de 12,1 meses (rango, 2-36 meses). En los estudios ecocardiográficos efectuados se detectó insuficiencia aórtica leve en 2 pacientes y nula en el resto. El gradiente medio postoperatorio de la válvula aórtica fue de 5,17 ± 4,09 mmHg. Los diámetros ventriculares sufrieron una reducción estadísticamente significativa en los primeros controles de los pacientes al mes de la intervención, y esta reducción se mantuvo durante el seguimiento realizado (tabla 1 y fig. 1). El tamaño de la aorta ascendente medido mediante TC fue normal (≤ 30 mm) (fig. 2) en todos los enfermos excepto en uno de ellos, que presenta un calibre de 40 mm (este paciente presentaba una enfermedad arteriosclerótica previa en la aorta ascendente). No se han observado alteraciones morfológicas en cuanto a la presencia de calcio o seudoaneurismas, tanto en la raíz como en la aorta ascendente. Ningún enfermo ha presentado signos de isquemia miocárdica. Un paciente presentó accidente tromboembólico transitorio a los 2 meses de la cirugía, del que se recuperó sin secuelas.
Fig. 1. Reducción de los diámetros ventriculares (*p < 0,002; IC del 95%, 5,82-15,18. **p < 0,005; IC del 95%, 1,69-9,11).
Fig. 2. Imagen de tomografía computarizada de un homoinjerto que reemplaza la aorta ascendente nativa.
DISCUSIÓN
La raíz de la aorta es una estructura compleja para cuyo correcto funcionamiento intervienen todos los elementos que la componen, desde la unión sinotubular al tracto de salida del ventrículo izquierdo. Preservar la anatomía y la fisiología en las intervenciones encaminadas a corregir las afecciones de ésta debería ser conveniente y necesario11,12. A ello se debe el auge que están tomando las intervenciones reparadoras en el caso de la enfermedad aneurismática3-5 y el uso de homoinjertos en la corrección de las afecciones valvulares6,7.
Cuando intentamos investigar en la bibliografía cuál es el número de pacientes a los que se ha aplicado los homoinjertos como técnica electiva para el tratamiento quirúrgico de la asociación de enfermedad aórtica y aorta ascendente, observamos que son escasas las referencias al respecto8. Sin embargo, entre los artículos de amplias series de homoinjertos aparecen referencias a ello6,7.
Creemos que las dificultades técnicas que puede llevar la diferencia de diámetros entre los homoinjertos y las raíces aórticas nativas son la causa por la que no se hayan popularizado estas técnicas. Sin embargo, la sustitución de la raíz aórtica y aorta ascendente con aloinjerto permite el mantenimiento anatómico de la unión sinotubular como límite de la funcionalidad de la raíz aórtica. Es importante tenerlo en cuenta para los pacientes que necesitan la ampliación protésica de la aorta ascendente. Siempre se debe mantener estructuralmente la unión sinotubular colocando una prótesis vascular por encima de ella.
Las ventajas del uso de homoinjertos como sustituto de la raíz aórtica incluyen la restauración del flujo normal o casi normal en la raíz aórtica, los senos de Valsalva y el flujo coronario3,7, la resistencia a la infección, la tromboembolia reducida, el que los pacientes no precisen anticoagulación definitiva y mantener la fisiología de la raíz aórtica íntegra logrando una mejor hemodinámica. Esto conlleva una mejor recuperación de la función ventricular izquierda, con una reducción de la hipertrofia ventricular izquierda por presentar gradientes significativamente menores que los de las prótesis convencionales13,14. Nuestros enfermos tuvieron una reducción de los diámetros ventriculares estadísticamente significativa. Esto tiene importancia, ya que en los estudios de supervivencia a largo plazo con homoinjertos se apunta como uno de los motivos que provocan una mayor durabilidad de éstos3.
Los mayores inconvenientes del uso de homoinjertos son precisamente la durabilidad, una técnica quirúrgica más demandante y una menor disponibilidad que las prótesis valvulares convencionales. Sin embargo, sabemos que los homoinjertos criopreservados y colocados con la técnica de sustitución completa de la raíz aórtica tienen mejores resultados a largo plazo que los esterilizados con solución antibiótica y los colocados en posición subcoronaria6,7,15,16. Estos hallazgos podrían ser explicados por el hecho de que la sustitución completa de la raíz deja íntegras la anatomía y la funcionalidad de la válvula desde el tracto de salida del ventrículo izquierdo a la unión sinotubular7,15. Éste es un hecho importante al considerar la técnica empleada en nuestros enfermos, ya que en todos ellos hemos utilizado homoinjertos criopreservados y en todos se sustituyó totalmente la raíz aórtica. Además, hay otros factores que afectan a la durabilidad y que dependen fundamentalmente de la edad del donante6,7.
La forma de aparición del fracaso es la calcificación y la insuficiencia valvular. El fracaso tisular primario no es una complicación trivial en estos pacientes y cualquier medida encaminada a su reducción es plausible. Esta forma de fracaso parece estar relacionada con procesos degenerativos17. Debido a la brevedad del seguimiento no hemos detectado este problema en nuestros pacientes.
Las alternativas para el uso de material biológico en este tipo de enfermos son algunas bioprótesis sin stent que pueden ser empleadas como sustitutos de la raíz aórtica de forma completa18 y las técnicas reconstructivas valvulares aórticas.
El hecho de no utilizar técnicas reconstructivas en nuestros enfermos ha sido bien por presencia de calcio en las valvas y en el anillo, bien porque no consideramos que la anatomía de la válvula fuera la más adecuada para asegurar una correcta reparación. La implantación subcoronaria del homoinjerto en estos enfermos no puede efectuarse por razones geométricas, al quedar implantado sobre una dilatación aórtica.
El seguimiento a largo plazo de los enfermos se ha mostrado totalmente favorable en ausencia de tromboembolia, aunque en nuestra serie aparece un evento, probablemente relacionado con la cirugía por ser precoz (dentro de los primeros 3 meses) en ausencia de fibrilación auricular y enfermedad carotídea. El seguimiento realizado todavía es breve para estos enfermos y sólo debemos destacar la dilatación de uno de los aloinjertos hasta 40 mm de diámetro en un paciente que era arteriosclerótico; las mediciones de aorta ascendente del resto de los pacientes están dentro de la normalidad. Tampoco hemos tenido disfunciones por calcio o degeneración; ésta es más probable en pacientes más jóvenes19 y la edad media de nuestros enfermos fue elevada. Nos parece una alternativa válida para este grupo de enfermos, con lo que coincidimos con algunos autores que señalan que se debe usar los homoinjertos en enfermedades complejas de la raíz aórtica20.
Correspondencia: Dr. A. González Pinto.
Juan A. Mendizábal, 50. 28008 Madrid. España.
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