Desde su creación en el seno de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) en 1995, la Sección de Cardiología Geriátrica ha tenido por objeto abordar las características diagnósticas y terapéuticas del paciente mayor con cardiopatía. Desde esta perspectiva, la actividad de la sección ha sido notoria teniendo en cuenta su pequeño tamaño, especialmente en términos científicos y de difusión de conocimiento. En este editorial queremos destacar las principales aportaciones que la trayectoria científica de esta sección ha hecho al escasamente abordado mundo del paciente mayor con cardiopatía al que nos enfrentamos en nuestra práctica clínica diaria (tabla 1).
Características y hallazgos más relevantes de algunos de los estudios iniciativa de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología
| Estudio | Afección | Características | Hallazgos |
|---|---|---|---|
| LONGEVO-SCA1–6 | ≥ 80 años con SCASEST | Observacional, prospectivo y multicéntrico | La escala FRAIL es útil para predecir mortalidad y reingresos1Las comorbilidades (anemia, diabetes e insuficiencia renal) se relacionan con el pronóstico segúnhaya fragilidad o no2-4Los síndromes geriátricos como la fragilidad, el estado nutricional y el delirio durante el ingreso se relacionan con un peor pronóstico5El beneficio de la estrategia invasiva es variable en función del estado de fragilidad (sin beneficio significativo en pacientes con fragilidad establecida)6 |
| MOSCA7 | > 70 años con IAMSEST y al menos 2 comorbilidades | Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, abierto | La estrategia invasiva sistemática no se asoció con menos mortalidad/eventos isquémicos a largo plazoSe observó beneficio pronóstico de la estrategia invasiva en los primeros 3 meses |
| MOSCA-FRAIL8 | > 70 años con IAMSEST y fragilidad avanzada | Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, abierto | En marcha. Se espera obtener resultados en 2020 |
| PEGASO9,10 | Estenosis aórtica grave sintomática | Observacional, prospectivo y multicéntrico | Estrategia terapéutica: 46% conservador, 28% TAVI y 26% RQVAo9El tratamiento conservador se asoció con peor pronóstico (mortalidad> 50%, seguimiento 15 meses)9La comorbilidad relevante (índice de Charlson ≥ 5) implicaba mayor mortalidad independientemente del tipo de actitud terapéutica10Los pacientes con menor comorbilidad se beneficiaban de intervención valvular10 |
| IDEAS11-13 | Estenosis aórtica grave | Registro observacional, prospectivo, multicéntrico | Estrategia terapéutica: 64,5% conservadora (asintomáticos/comorbilidades)11Tratamiento conservador: mortalidad mayor en el subgrupo desestimado por comorbilidades más que por edad11Marcadores de peor pronóstico: varón, insuficiencia mitral, movilidad reducida o sin intervención12Nonagenarios: asociación independiente del índice de Charlson con el tratamiento conservador y con la mortalidad13 |
| Estudio Caracterización científica del corazón del centenario (4C)14–16 | Pacientes centenarios | Registro observacional, prospectivo, multicéntrico | Menos del 30% de los pacientes mayores de 100 años tienen una onda P normal y casi la mitad tiene BIA14El BIA se asocia con aparición de arritmias auriculares y eventos isquémicos cerebrales (incluso sin FA)15Los pacientes con BIA avanzado y CHA2DS2-VASc elevado se podrían beneficiar de la anticoagulación16 |
| BAYES17 | ≥ 70 años con cardiopatía estructural, sin FA | Registro observacional, prospectivo, multicéntrico | El BIA avanzado en ritmo sinusal se asocia de manera independiente con FA e ictus en ancianos con cardiopatíaLa duración de la onda P se asocia con la mortalidad |
BIA: bloqueo interauricular; FA: fibrilación auricular; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; RQVAo: reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.
El envejecimiento poblacional es nuestro presente y será nuestro futuro. En 2050 los octogenarios llegarán a ser más del 30% de la población mundial y se estima que España sea el país más envejecido del mundo18. La edad va de la mano de la cardiopatía isquémica (CI), y el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) es uno de los más frecuentes motivos de ingreso de los ancianos. Sin embargo, hay poca información sobre su abordaje idóneo por su escasa representación en los ensayos clínicos. Por ello, ni siquiera las guías de práctica clínica nos ofrecen directrices claras y la toma de decisiones es un reto para el cardiólogo que se responsabiliza del paciente. Para añadir complejidad al asunto, la edad no se puede considerar un criterio único ni suficiente para negar tratamientos e intervenciones; pero entonces, ¿qué hay más allá de la edad? Aunque esta pregunta puede resultar sencilla para un geriatra, no lo es tanto para un cardiólogo.
El registro LONGEVO-SCA (Impacto de la fragilidad y otros síndromes geriátricos en el tratamiento y pronóstico vital del paciente muy anciano con SCASEST) trató de analizar el impacto de una valoración geriátrica integral (VGI) durante el ingreso de cara a aportar luz y herramientas que nos permitan optimizar las decisiones terapéuticas para estos pacientes. Este registro, en el que se incluyó a 532 pacientes de edad ≥ 80 años de 44 centros de nuestro país, ha permitido confirmar el impacto pronóstico de la fragilidad en el SCASEST más allá de los clásicos factores pronósticos que nos marcan los manuales y las guías1. Resulta especialmente aleccionador que para la evaluación de la fragilidad se empleara la escala FRAIL, una escala sencilla y rápida y, por tanto, fácilmente aplicable en esta situación en la que tanto la limitación de movilidad que sufren muchos de estos pacientes como la falta de tiempo pueden dificultar la implementación de la VGI en los servicios de cardiología. Además, análisis adicionales nos han revelado datos muy interesantes acerca de la interacción entre comorbilidades y fragilidad, ambas muy prevalentes en el paciente anciano cardiópata. Por ejemplo, la anemia, la diabetes y la función renal parecen tener un impacto pronóstico diferencial según haya fragilidad o no2-4. Otros subestudios de este registro han abordado otros aspectos relevantes como la desnutrición y la aparición de delirio durante el ingreso, que identifican a los pacientes con peor perfil geriátrico y pronóstico, y que, a pesar de ser situaciones potencialmente prevenibles y tratables, no estamos acostumbrados a incluir en nuestra evaluación habitual5.
¿Y qué estrategia elegimos para el paciente mayor con SCASEST? Hay datos contradictorios sobre el beneficio de generalizar una estrategia invasiva para estos pacientes, y menor aún es la evidencia sobre si la fragilidad, la comorbilidad y otros componentes de la VGI podrían ayudar a identificar a los subgrupos en que esta estrategia sea claramente favorable en cuanto a riesgo-beneficio. Aunque un subestudio del LONGEVO-SCA observó una menor incidencia de eventos cardiovasculares a corto plazo en el subgrupo de estrategia invasiva, no parece que este beneficio se observara en los más frágiles6.
El ensayo clínico MOSCA, con la intención de aclarar esta cuestión, incluyó a pacientes con comorbilidad significativa, y encontró que la estrategia invasiva por sistema no se asocia con menor mortalidad o aparición de eventos isquémicos a largo plazo7. Además, para abordar la misma incertidumbre, pero esta vez seleccionando a ancianos con IAMSEST y fragilidad grave, se diseñó el ensayo MOSCA-FRAIL, aún en fase de inclusión de pacientes8. Una dificultad importante a la hora de llevar a cabo este tipo de ensayos clínicos en los que se pretende incluir a pacientes muy ancianos con cardiopatía, comorbilidades y síndromes geriátricos, es que en ocasiones la propia inclusión es un dilema para el cardiólogo responsable, y en otras pueden ser el propio paciente o su familia quienes se muestren reticentes a su participación. Esto ejemplifica que las decisiones en este campo se basan con frecuencia en impresiones subjetivas, y precisamente por eso es fundamental impulsar e incentivar la investigación específica en este ámbito para obtener una evidencia más sólida.
Otra gran preocupación en el tratamiento del paciente mayor con síndromes geriátricos es el riesgo hemorrágico, miedo inevitable a la hora de prescribir antitrombóticos y anticoagulantes o indicar una estrategia invasiva. Añade complejidad el hecho de que las escalas de riesgo hemorrágico no están adecuadamente validadas en población anciana. Ejemplo de ello es que en el LONGEVO-SCA la escala CRUSADE tuvo un discreto valor predictivo en los de más edad y que, de las múltiples variables relacionadas con el envejecimiento, solo la comorbilidad se asoció con la aparición de eventos hemorrágicos19. Además, la escala PRECISE-DAPT clasifica a la inmensa mayoría de los pacientes añosos como con alto riesgo, lo que indica la necesidad de revisar los puntos de corte de esta escala o validar nuevas escalas adaptadas a los pacientes ancianos20.
Para la CI del anciano, entre la evidencia más sólida está el beneficio de la reperfusión urgente, especialmente de la angioplastia primaria, y así lo reflejan las guías de práctica clínica vigentes. Sin embargo, esta estrategia se ofrece con menor frecuencia conforme aumenta la edad y para los pacientes en quienes se intuye una mayor vulnerabilidad. Nuevamente, esta realidad se basa con frecuencia en una percepción subjetiva, y no en una evaluación rigurosa y objetiva. El registro IFFANIAM, en el que se incluyó a más de 400 pacientes mayores de 75 años ingresados por un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST tratados con angioplastia primaria, aborda el impacto de la fragilidad en este contexto; los datos recogidos muestran una mortalidad al año hasta 5 veces mayor entre los pacientes frágiles y con menor índice de masa corporal21. Por lo tanto, ¿se debe evaluar la fragilidad y el estado nutricional, entre otras condiciones geriátricas, para la toma de decisiones en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST?
ESTENOSIS AÓRTICAInvitamos a una reflexión: ¿cuántos pacientes mayores o no tan mayores, pero aparentemente vulnerables con estenosis aórtica (EAo) grave, tratamos en nuestro día a día? Para el paciente joven nadie duda de las indicaciones de recambio valvular. Sin embargo, aunque en los últimos años estamos viviendo la generalización del remplazo valvular con el implante percutáneo de válvula aórtica, aún queda mucho camino por recorrer. De hecho, en octogenarios con EAo grave sintomática (registro PEGASO; media de edad, 84 años), se trató a casi la mitad de ellos de manera conservadora, y en porcentajes similares se realizaron implantes percutáneos de válvula aórtica y reemplazo quirúrgico de válvula aórtica. El abordaje conservador se asoció con una mortalidad> 50% al año y la comorbilidad grave tuvo un impacto en la mortalidad independiente del tipo de estrategia utilizada9.
El abordaje conservador de estos pacientes se ha confirmado en otros estudios (registro IDEAS), ya que un gran porcentaje de pacientes (64,5%), sobre todo los de más comorbilidad, seguían siendo tratados de manera conservadora, y de nuevo la supervivencia al año fue mayor en los sometidos a reemplazo valvular11. Además, en un subgrupo de pacientes en aumento, que son los nonagenarios con EAo, la comorbidad se consolida como determinante tanto del abordaje conservador como de la mortalidad independientemente de la estrategia elegida13. La evidencia creciente en este aspecto nos ha hecho reflexionar durante estos años e implementar la VGI como herramienta clínica en la selección nuestros pacientes con EAo grave.
BLOQUEO INTERAURICULAREl estudio 4C (Caracterización Científica del Corazón del Centenario) mostró que menos de 1/3 centenarios tienen una onda P normal y casi la mitad, bloqueo interauricular (BIA), que es más prevalente en ancianos con enfermedad cardiovascular y se relaciona con la aparición de fibrilación auricular (FA) e incluso con la aparición de eventos isquémicos cerebrales sin necesidad de FA14. Es por lo que en los últimos años han surgido distintos estudios que indican que, ante un BIA avanzado y una puntuación elevada en la escala CHADS2-VASc2, la anticoagulación podría ser beneficiosa15,16.
Los datos del registro BAYES, con pacientes de edad ≥ 70 años con cardiopatía estructural y sin FA conocida, muestran la asociación independiente del BIA avanzado con el desarrollo de FA e ictus en el seguimiento17. En este sentido, futuros estudios específicamente diseñados podrían guiarnos en la elección del tratamiento para estos pacientes.
INSUFICIENCIA CARDIACADiversos estudios recientes en el mundo resaltan la necesidad de implementar la VGI para el paciente ambulatorio con insuficiencia cardiaca. Para ello, el estudio FRAGIC22, con 500 pacientes de edad ≥ 75 años, ayudará a entender la importancia de la VGI y la fragilidad en el pronóstico de los ancianos con insuficiencia cardiaca crónica, y probablemente reforzará su implementación como herramienta de apoyo y marcador de calidad asistencial en nuestras unidades de insuficiencia cardiaca y consultas de cardiología.
DOCUMENTOS DE CONSENSOComplementando la investigación apoyada por la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología, se ha trabajado en documentos y manuales con el objetivo de recopilar y resumir la evidencia disponible y, sobre todo, hacerla accesible facilitando su aplicabilidad en la práctica clínica. De esta manera, se han elaborado diferentes documentos que resaltan la importancia de la valoración de la fragilidad y ofrecen herramientas para su medición en cada situación de la enfermedad cardiovascular23, además de establecer directrices sobre los cuidados paliativos para el anciano con insuficiencia cardiaca24 (con frecuencia desconocidas por los cardiólogos). Para terminar, la situación de pandemia por enfermedad causada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) ha constituido una emergencia geriátrica de primer nivel que ha creado nuevas necesidades en el abordaje de los ancianos en general y con enfermedad cardiovascular en particular, así como especial atención a las residencias y centros sociosanitarios tanto durante el punto álgido de la pandemia como en la «nueva normalidad» durante la desescalada. En este contexto, se ha elaborado, junto con la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, un documento para recoger la evidencia disponible sobre la COVID-19 en el paciente mayor25.
CONCLUSIONES: PASADO, PRESENTE Y FUTUROA lo largo de estos años, son muchos los hitos que han tenido lugar en el campo de la cardiología geriátrica, y no es posible enumerarlos todos y cada uno en el presente documento. Sin duda, esta modesta sección en expansión, durante los últimos años ha contribuido a mejorar el conocimiento y la visión integral centrada en el paciente anciano con enfermedad cardiovascular en distintas situaciones clínicas, así como a generar evidencia científica y documentos prácticos que nos sirvan de apoyo para ello.
Pero la sección afronta los próximos años con fuerza, y nuevos proyectos abordarán cuestiones como la FA en nonagenarios o la concomitancia de FA y CI en pacientes muy ancianos. Otro de los retos que nos proponemos es analizar si el beneficio de fármacos de reciente implantación con evidencia en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares en la población general es homogéneo en este grupo poblacional infrarrepresentado (o excluido si se combinan fragilidad, síndromes geriátricos y/o comorbilidad) en los ensayos clínicos fundamentales. Por todo ello, esta historia no ha acabado y tenemos la certeza de que seguirá escribiéndose con tesón, esfuerzo e ilusión en los próximos años.
CONFLICTO DE INTERESESLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Queremos mostrar nuestro más sincero agradecimiento a personas que han sido imprescindibles para que todos estos hitos se hayan llevado a cabo: al Dr. José Manuel Ribera Casado por fundar la Sección y a los Dres. Manuel Martínez-Sellés, Albert Ariza Solé y Pablo Díez-Villanueva por su implicación en ella.